肩峰前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折課件

1、手術(shù)技術(shù)：經(jīng)皮鋼板固定治療肱骨近端骨折南通市第一人民醫(yī)院骨科 崔道然背景肱骨近端骨折在臨床上非常常見，傳統(tǒng)的胸三角肌入路。該手術(shù)入路的特點(diǎn)是可以很好的暴露盂肱關(guān)節(jié)，但對(duì)于肱骨近端骨折的手術(shù)區(qū)域暴露欠佳。存在手術(shù)切口大、廣泛剝離軟組織、肱骨頭壞死等缺陷，尤其在使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折時(shí)該缺點(diǎn)更為明顯。背景加拿大魁北克省GeorgeY醫(yī)生使用經(jīng)皮鋼板固定治療肱骨近端骨折的目的是減少軟組織切開，避免切開復(fù)位內(nèi)固定廣泛暴露可能導(dǎo)致的肱骨頭壞死，并為肢體早期活動(dòng)提供足夠的穩(wěn)定固定。美國加利福尼亞州Huntington紀(jì)念醫(yī)院的Mark Jo教授對(duì)肩峰前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折的手術(shù)方式和技巧進(jìn)行了詳

2、細(xì)介紹。TechniquesinOrthopaedics2013年第28卷第4期手術(shù)適應(yīng)癥對(duì)導(dǎo)致肢體功能障礙的不穩(wěn)定或移位的骨折需要手術(shù)治療，但即使是在骨科專家之間，關(guān)于肱骨近端骨折的內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)癥都還存在爭議，目前的臨床循證治療指南也未能明確這個(gè)問題。經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療的適應(yīng)癥：移位的2部分肱骨外科頸骨折單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折外翻嵌插型（3部分或4部分）骨折肱骨干近端1/3骨折隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，內(nèi)翻型3部分骨折和一些內(nèi)翻型4部分骨折也可以通過經(jīng)皮鋼板固定方式進(jìn)行治療手術(shù)禁忌癥肱骨距粉碎的肱骨近端骨折伴有脫位的肱骨近端骨折骨折不愈合以及骨折畸形愈合的肱骨近端骨折等需慎重使用該方法。手術(shù)技巧體位作

3、者傾向于患者仰臥于可透視的手術(shù)床，將圖像增強(qiáng)器放在患者對(duì)側(cè)。在患者胸部后方墊上軟枕，要求在鋪巾后整個(gè)上肢能夠自由活動(dòng)以滿足術(shù)中復(fù)位操作和進(jìn)行透視的要求?；颊哐雠P位，C臂機(jī)和顯示屏位于對(duì)側(cè)手術(shù)技巧手術(shù)入路經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)的鎖定鋼板，有限切開軟組織，術(shù)中不需要使用特殊的定位裝置。近端做可顯露肱骨頭的劈開三角肌前外側(cè)切口（近端手術(shù)窗），在骨折遠(yuǎn)端做另外一個(gè)切口以顯露肱骨干以及鋼板遠(yuǎn)端（遠(yuǎn)端手術(shù)窗）。通過這兩個(gè)手術(shù)窗并外展內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肢體可清楚顯露骨折端。近端切口遠(yuǎn)端切口手術(shù)技巧手術(shù)入路近端切口從肩峰前外側(cè)做一位于肱骨頭正中的縱行肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，最長5cm。切開皮下組織，暴露三角肌筋膜后平行切開

4、以顯露三角肌，用手指從肱骨近端鈍性剝離三角肌顯露肱骨近端和腋神經(jīng)。從肩峰外側(cè)到腋神經(jīng)的平均長度為7cm（范圍6.5cm至8.5cm）。條索狀的腋神經(jīng)從四邊孔發(fā)出支配三角肌，其位于近端切口的后側(cè)。如果疤痕和水腫阻礙手指觸摸腋神經(jīng)，那么術(shù)者需要考慮使用擴(kuò)大的劈開三角肌入路延長手術(shù)切口以直接暴露腋神經(jīng)。手術(shù)技巧手術(shù)入路標(biāo)記肩峰和鎖骨的外緣、喙突、肩鎖關(guān)節(jié)的體表解剖標(biāo)志。解剖學(xué)研究已經(jīng)證明腋神經(jīng)的解剖位置位于上肢中立位時(shí)肩峰下緣大約6.5cm處（5.8cm）。肩峰前外側(cè)入路的體表標(biāo)識(shí)及切口位置通過近端手術(shù)窗從三角肌前側(cè)和中間肌間隙直接切開手術(shù)技巧手術(shù)入路遠(yuǎn)端切口在三角肌粗隆處做遠(yuǎn)端切口，和近端切口在同

5、一條線，并位于鋼板遠(yuǎn)端3枚螺釘孔的中心。使用鋼板進(jìn)行體外皮膚定位可以幫助確定第二手術(shù)窗的準(zhǔn)確位置。切口長度應(yīng)滿足術(shù)中插入手指可以進(jìn)行探查，鈍性分離皮下組織和三角肌。由于這一切口遠(yuǎn)遠(yuǎn)位于腋神經(jīng)的下方，因此是非常安全的。通過鎖定鋼板在體表進(jìn)行定位確定遠(yuǎn)端切口的準(zhǔn)確位置手術(shù)技巧復(fù)位技巧微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵之處在于通過間接復(fù)位技術(shù)取得滿意的骨折復(fù)位效果。雖然有許多醫(yī)生認(rèn)為是否恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響并不重要，但是取得內(nèi)側(cè)支撐對(duì)于防止復(fù)位丟失卻非常關(guān)鍵，同時(shí)需要糾正和防止骨折內(nèi)翻。只有了解骨折塊移位的原因才有可能進(jìn)行正確的骨折復(fù)位。相對(duì)于骨折數(shù)量而言，糾正肱骨近端冠狀位上的骨折移位更為重要。手術(shù)技

6、巧復(fù)位技巧內(nèi)翻型骨折無論大結(jié)節(jié)是否骨折，首先需要將肱骨頭和肱骨干進(jìn)行復(fù)位。肱骨干骨折端受胸大肌的牽拉而向前內(nèi)側(cè)移位，而肱骨頭位于后傾的位置?？v向牽拉肢體并從后側(cè)直接推擠以糾正骨折前屈畸形，從前外側(cè)將Cobb或者Hohmann拉鉤插入骨折重疊處進(jìn)行翹撥，可以幫助復(fù)位。一旦完成內(nèi)側(cè)肱骨矩復(fù)位，則從肱骨干向肱骨頭（或從肱骨頭向肱骨干）插入克氏針以維持肱骨頭-干的臨時(shí)穩(wěn)定。當(dāng)肱骨頭和肱骨干復(fù)位完成后，如果存在大結(jié)節(jié)骨折，則進(jìn)行大結(jié)節(jié)骨折的復(fù)位。由于岡上肌、岡下肌和小圓肌的外旋和外展作用，大結(jié)節(jié)骨折塊通常位于肱骨頭的后上方，需要將肢體外旋外展進(jìn)行復(fù)位。通過近端手術(shù)窗插入Kocher鉗夾持大結(jié)節(jié)并向前牽拉

7、。在肩袖上臨時(shí)縫扎可以便于牽拉和復(fù)位大結(jié)節(jié)骨折。使用克氏針臨時(shí)固定，但需注意避開后期鋼板的放置位置通過近端手術(shù)窗插入Cobb剝離器進(jìn)行間接復(fù)位將肱骨頭從肱骨干上牽開以獲得內(nèi)側(cè)肱骨距的穩(wěn)定肱骨近端2部分骨折的復(fù)位及固定操作步驟手術(shù)技巧復(fù)位技巧外翻型骨折由于內(nèi)側(cè)軟組織可作為鉸鏈，從內(nèi)側(cè)向前外側(cè)用力推擠就可復(fù)位外翻嵌插型骨折。需要注意保持肱骨頭和肱骨干內(nèi)側(cè)軟組織的完整。使用例如剝離子之類的工具糾正骨折嵌插，作者通常喜歡插入拇指將骨折關(guān)節(jié)面骨折塊向上輕度牽拉。 將肱骨頭恢復(fù)到130的頭頸角后，從肩關(guān)節(jié)后側(cè)牽出大結(jié)節(jié)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，這有助于維持肱骨頭骨折的復(fù)位。殘余的外翻畸形可以通過支撐肱骨頭的解剖型鋼

8、板來完成糾正。將鋼板作為復(fù)位工具放置大結(jié)節(jié)上，同時(shí)可以增加骨折穩(wěn)定性。在遠(yuǎn)端手術(shù)窗使用傳統(tǒng)3.5mm螺釘或者提拉裝置使鋼板和骨干逐漸緊密接觸。螺釘?shù)拈L度一定要超過對(duì)側(cè)第二層皮質(zhì)，在后期可以更換為短一些的螺釘。通過間接復(fù)位技術(shù)鋼板可逐漸接近骨干。在遠(yuǎn)端螺釘孔中插入克氏針（或第二枚皮質(zhì)螺釘）防止鋼板旋轉(zhuǎn)使用鋼板作為復(fù)位工具治療外翻型骨折手術(shù)技巧插入鋼板插入鋼板時(shí)，要保證鋼板和骨質(zhì)直接接觸，避免將腋神經(jīng)壓在鋼板下方。插入鋼板時(shí)，術(shù)者用手指觸摸腋神經(jīng)進(jìn)行定位和保護(hù)，以避免神經(jīng)受壓。如果不能觸摸到腋神經(jīng)，則需使用單獨(dú)的胸三角肌入路或者擴(kuò)大的肩峰前外側(cè)入路進(jìn)行顯露。經(jīng)皮插入鋼板時(shí)，可拆卸的近端螺釘導(dǎo)向塊的

9、遠(yuǎn)端邊緣可能會(huì)直接撞擊腋神經(jīng)。作者喜歡使用5孔Synthes的3.5mm肱骨近端鎖定鋼板。在鋼板近端插入鎖釘螺釘?shù)逆i定導(dǎo)向套筒作為手柄可以幫助插入鋼板。帶有導(dǎo)向裝置的鋼板可以便于置入遠(yuǎn)端螺釘，但其體積較大占用空間阻礙手指進(jìn)行探查。將鋼板放于肱骨近端外側(cè)大結(jié)節(jié)下方5mm處，為避免出現(xiàn)術(shù)后肩峰下撞擊。用2枚操縱桿或者克氏針從大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向上穿入關(guān)節(jié)面以維持關(guān)節(jié)面骨折塊。當(dāng)鋼板的位置理想后，通過鋼板近端螺釘孔向肱骨頭內(nèi)置入臨時(shí)克氏針或者全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定肱骨近端。插入鋼板時(shí)，術(shù)者用手指保護(hù)腋神經(jīng)不要受壓使用鎖定螺釘套筒作為插入的把手。需要注意導(dǎo)向塊對(duì)腋神經(jīng)的牽拉手術(shù)技巧鋼板固定在肱骨頭關(guān)節(jié)面插入克氏

10、針后還可對(duì)肱骨頭骨折塊位置進(jìn)行微小調(diào)動(dòng)，花些時(shí)間糾正任何殘留的內(nèi)翻畸形是非常重要。在進(jìn)行最終固定前，必須通過觸摸和透視來確認(rèn)鋼板位于肱骨干和肱骨頭的側(cè)方。鋼板過于偏前和骨折向前成角移位是術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)的問題。使用劈開三角肌入路時(shí)，應(yīng)將鋼板放于肱骨外側(cè)，而使用胸三角肌入路時(shí)則通常將鋼板放在靠近肱二頭肌肌腱溝的肱骨前外側(cè)。放置好鋼板后，按照Smith及其同事研究的腋神經(jīng)安全區(qū)進(jìn)行螺釘?shù)墓潭?。最近端?個(gè)螺釘（A、B、C）和最遠(yuǎn)端的4枚螺釘很少會(huì)造成腋神經(jīng)損傷。在近端手術(shù)窗，依次鉆孔置入最少4枚鎖定螺釘。對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者可額外增加短螺釘數(shù)量。通過近端手術(shù)窗，外展肩關(guān)節(jié)，可以獲得很好的術(shù)野。通過遠(yuǎn)端手

11、術(shù)窗，置入3枚長度為26mm-28mm的3.5mm系統(tǒng)普通螺釘。如果骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)較薄，加用1枚3.5mm系統(tǒng)皮質(zhì)鎖定螺釘以減少螺釘?shù)募袅?。PHILOS鋼板置入螺釘時(shí)避免損傷腋神經(jīng)的安全區(qū)近端鎖定螺釘?shù)淖罱K固定及遠(yuǎn)端皮質(zhì)螺釘固定手術(shù)技巧注意點(diǎn)使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的一個(gè)最常見失誤就是術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)螺釘穿出肱骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。作者建議應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：在置入軟骨下螺釘時(shí)要特別注意進(jìn)行全方位的透視，逐個(gè)確認(rèn)螺釘位置，尤其是第三排的斜行螺釘。緩慢鉆孔，增強(qiáng)手感，避免損傷軟骨下骨。如果骨質(zhì)比較疏松，那就只鉆透近側(cè)皮質(zhì)，然后向軟骨方向擰入測深器開路以避免穿破關(guān)節(jié)面。在置入一些螺釘時(shí)，使用的螺釘長度要在測深長度的基礎(chǔ)上減少3-5mm，可以增加螺釘數(shù)量來抵消縮短螺釘對(duì)骨折穩(wěn)定造成的不良影響。術(shù)后骨折塌陷也會(huì)造成螺釘?shù)拇┏?，因此建立骨折端?nèi)側(cè)支撐、避免骨折內(nèi)翻對(duì)于維持骨折的穩(wěn)定至關(guān)重要。1例外翻型骨折，使用短的多方向鎖定螺釘以避免螺釘穿出關(guān)節(jié)面以及骨折愈合期間的螺釘穿出手術(shù)技巧縫合技術(shù)當(dāng)固定牢固后，旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)并進(jìn)行透視，以確定每枚螺釘都長度合適并處在正確位置。仔細(xì)去除或替換臨時(shí)固定骨折的植入物。將縫扎在大小結(jié)節(jié)骨折