白血病治療以及護理評估

1、關(guān)于白血病治療及護理評估第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月教學目的了解白血病的病因及發(fā)病機制；熟悉急、慢性白血病分類、臨床表現(xiàn)、治療要點、護理評估；掌握主要護理診斷及護理措施。第二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概述1、白血病(leukemia)：一類起源于造血干細胞（包括骨髓系和淋巴系）的惡性疾病。2、特點：造血組織的正常造血功能被抑制，末成熟的白血病細胞廣泛增生，浸潤、破壞全身各組織器官。第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、概述3、臨床特點：貧血、出血、發(fā)熱和白血病細胞浸潤（肝、脾、淋 巴結(jié)腫大等）的表現(xiàn)4、發(fā)病率：我國白血病發(fā)病率為 2.76/1

2、0 萬 , 急性白血病明顯多于慢 性 。第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、分類1據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程分： 急性和慢性。2根據(jù)主要受累的細胞系列，急性白血?。杭毙粤馨图毎籽?急性非淋巴細胞白血病慢性白血?。郝粤＜毎籽?慢性淋巴細胞白血病第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、分類急性非淋巴細胞白血病的FAB分類法：M0M7，M0 急性髓細胞性白血病微分化型M1 急性粒細胞白血病未分化型M2 急性粒細胞白血病部分分化型M3 急性早幼粒細胞白血病M4 急性粒-單核細胞白血病M5 急性單核細胞白血病M6 急性紅白血病M7 急性巨核細胞白血病。第六張，P

3、PT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、病因及發(fā)病機制病毒：已證實C型RNA腫瘤病毒與人類白血病有關(guān) 人類T淋巴細胞病毒-可引起成人T細胞白血病射線：射線引起染色體斷裂、重組，致基因突變；化學因素：多種化學物質(zhì)及藥物可誘發(fā)白血病遺傳因素：某些遺傳性疾病患者白血病發(fā)病率較正常人群高第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 免疫功能的缺陷已形成的瘤細胞株不斷增殖上述因素 遺傳基因突變 白血病細胞株形成第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月五、急性白血病(acute leukemia) .臨床表現(xiàn):貧血、出血、發(fā)熱和感染、各器官浸潤。 第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一

4、）急性白血病-臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱：常見癥狀，程度不等，熱型不定。2、出血：任何部位，顱內(nèi)出血常為致死原因。3. 貧血：多首發(fā) , 進行性加重。4、器官和組織浸潤(1) 肝、脾、淋巴結(jié)腫大：輕、中度大，肝脾表面光滑，偶輕度觸痛；淋巴結(jié)無壓痛，急淋多見。第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）急性白血病-臨床表現(xiàn)(2) 骨、關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛，骨痛和四肢關(guān)節(jié)疼痛，兒童多見。 (3) 皮膚及粘膜：牙齦增生、腫脹, 皮膚出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑等。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）：頭痛、頭暈、甚至昏迷，但不發(fā)熱。 (5)其他部位：眼、睪丸第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6

5、月（二）實驗室及其他檢查1、血象：白細胞：多增高（原始和早幼細胞）在（2050)X109L 、正?；驕p少（無原始細胞）RBC、Hb：減少，正細胞正色素性貧血，成熟紅細胞正常。血小板：早期輕度少，晚期明顯少。第十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）實驗室及其他檢查2. 骨髓象:確診白血病及其類型的重要依據(jù)。 增生活躍或明顯活躍，有核細胞顯著增生 ,主要是白血病原始細胞，多30，正常的幼紅細胞和巨核細胞減少。第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）實驗室及其他檢查3. 細胞化學染色: 組織化學染色區(qū)分白血病 ( 急淋、急粒及急單白血病 ) 的原始細胞4. 免疫學檢查:區(qū)

6、別急淋與急非淋白血病及 T 細胞與 B 細胞白血病5. 其他: CNS-L 時 , 腦脊液壓力增高, 白細胞計數(shù)增多 , 蛋 白質(zhì)增多, 葡萄糖定量減少; 涂片可找到白血病細胞。第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性粒細胞性白血病第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性早幼粒細胞性白血病第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性單核細胞性白血病第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）診斷要點1、臨床表現(xiàn)：出血、發(fā)熱、貧血、骨痛等2、實驗室及其他檢查： 血象：白細胞計數(shù)增多 骨髓象：骨髓增生活躍主要為原始和幼 稚細胞等化驗檢查第十八張，PPT共四

7、十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）治療要點治療原則：加強支持治療，恰當選擇化療和骨髓移植，防治髓外白血病及其他并發(fā)癥，提高緩解率，延長生存期，爭取治愈。 1. 支持治療；2、化學藥物治療；3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治；4、骨髓或造血干細胞的移植。第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）治療要點1、支持治療防治感染:加強消毒隔離，選用有效抗生素；(2) 糾正貧血：最有效的方法，嚴重貧血可輸注濃縮紅細胞或全血。 (3) 控制出血：血小板過低者輸注濃縮血小板懸液是最有效的方法。(4) 預防尿酸性腎?。憾囡嬎A化尿液等；第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）治療要點 2

8、、化學藥物治療（化療）：目前治療的主要措施。 化療原則：早期、聯(lián)合、充分、間歇； 化療過程：誘導緩解和鞏固強化。 誘導緩解：從化療開始到完全緩解階段。化療目的是達到完全緩解并延長生存期。鞏固強化：目的是消滅體內(nèi)殘存的白血病細胞，防止復發(fā)。延長緩解期和無病生存期第二十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）治療要點（1）誘導緩解：方案據(jù)血象、骨髓象、身體狀況、年齡、對藥物的反應和毒性反應選擇。 兒童急淋：首選 VP（長春新堿加潑尼松 ）； 成人急淋：首選 VLDP （長春新堿加柔紅霉素、潑 尼松和門冬酰胺酶）。 急非淋：首選DA（柔紅霉素和阿糖胞苷） 第二十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作

9、于2022年6月（四）治療要點（2）鞏固強化：誘導緩解后體內(nèi)仍有白血病細胞108-109 ，應實施鞏固強化階段4-6個療程后進入維持階段。 急淋：誘導緩解 24 療程后強化治療1次/月,總療程34年,間歇期（巰嘌呤和甲氨蝶呤交替口服急非淋：誘導緩解后鞏固 46 療程,或用中劑量阿糖胞苷為主的強化治療，1次/月, 12 年第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）治療要點3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治:緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶嶺l0mg+地塞米松5mg, 2次/周,共 3 周，同時作頭顱和脊髓放射治療。4. 骨髓或外周血干細胞移植：第一次完全緩解時進行（除兒童急淋，小于50歲）。第二十

10、四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月六、慢性白血?。ㄒ唬└攀觯悍诸悾喊醇毎愋头秩吐粤＜毎籽÷粤馨图毎籽÷詥魏思毎籽∥覈月粤＜毎籽《嘁?。第二十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）慢性粒細胞白血病1、特點：1）起源于多能干細胞。2）粒細胞顯著增多且不成熟, 脾大明顯, 病程較緩慢, 大多因急變死亡，中年最多見。第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）慢性粒細胞白血病2、臨床表現(xiàn)：分慢性期、加速期和急變期。1）慢性期：起病緩慢癥狀：早期無自覺癥狀 ,進行性消瘦、乏力及蒼白，多 汗或盜汗等表現(xiàn)。體征：脾大：最突出, 質(zhì)地堅實、平滑,

11、無壓痛。 肝：中度大； 淺表淋巴結(jié)：多正常，慢淋淋巴結(jié)腫 大突出。 胸骨壓痛：中下段，重要體征。慢性期可持續(xù) 14 年。第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）慢性粒細胞白血病3、臨床表現(xiàn)2）加速和急變期：4年內(nèi) 70%進入加速期 。 原因不明的高熱、虛弱、體重下降, 脾迅速腫大 , 骨、關(guān)節(jié)痛以及逐漸出現(xiàn)貧血、出血。急變期同急性白血病類似。第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）慢性粒細胞白血病4、實驗室及其他檢查1）血象：白細胞：增高20X109L，中性粒細胞顯著增多 , 見各階段的粒細胞 , 以中幼、晚幼和桿狀核細胞為主。原始細胞不 10%， 嗜酸、嗜堿性

12、粒細胞增多。紅細胞、血小板：早期計數(shù)正常；晚期可減少。第二十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）慢性粒細胞白血病4、實驗室及其他檢查2） 骨髓象:增生明顯或極度活躍。以粒細胞為主，紅系細胞相對減少，粒紅比例可增至 1050:1, 其中中性中幼、晚幼和桿狀核細胞明顯增多。3）染色體： 90% 以上慢粒病人血細胞中出現(xiàn) Ph染色體。第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）慢性粒細胞白血病5、診斷要點：表現(xiàn)：貧血和脾明顯增大實驗室檢查：血象和骨髓象，,Ph 染色體陽性第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）慢性粒細胞白血病6、治療要點（1）化療：首選羥基脲

13、，慢淋首選苯丁酸氮芥。1）白消安 ( 馬利蘭 ) ：最常用 , 緩解率 95% 以上 2）羥基脲：起效快，毒副作用小，生存期比白消胺(馬利蘭)長且急變率低。3） 靛玉紅：有效率 87.5% 4）小劑量 Ara-C ：控制病情, 可使 Ph 染色體陽性細胞減少或轉(zhuǎn)陰第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）慢性粒細胞白血病6、治療要點（2）骨髓移植：異基因骨髓移植需在緩解后盡早進行 , 以 45 歲以下為宜。移植成功者一般可獲得長期生存或治愈。（3）慢粒白血病急變：同急性白血病的化療，但治療效果差。第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）護理評估1）病史評估：現(xiàn)病史

14、、既往史、個人史、家族史、2）身體評估：全身狀況、皮膚、粘膜皮膚、心、肺及肝、脾、淋巴結(jié)、骨壓痛等 3）實驗室及其他檢查評估：血象、骨髓象第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）常用護理診斷1）活動無耐力 與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。2）有損傷的危險：出血 與血小板減少、白血病細胞浸潤有關(guān)。3）有感染的危險 與正常粒細胞減少、化療有關(guān)。4）潛在并發(fā)癥 化療藥物的副作用。5）預感性悲哀 與患急性白血病有關(guān)。第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）護理措施（1）基礎護理1）休息：自測脈搏大于100次/分,停止活動2）飲食：高蛋白、高維生素、高熱量

15、、清淡易消化的食物、禁食過硬、粗糙食物，補充造血原料。3）環(huán)境：消毒、隔離、避免加重或誘發(fā)白血病的因素。4）病情觀察：第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）護理措施（2）癥狀體征的護理出血1）鼻出血：2）牙齦：3）消化道：4）顱內(nèi)出血：第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）護理措施（2）癥狀體征的護理貧血合理休息，補充足夠營養(yǎng)，有心悸氣促的患者可給予氧氣吸入， 做好輸血護理。（2）癥狀體征的護理發(fā)熱1）補充營養(yǎng)及液體2）降溫：物理降溫（禁用酒精擦浴） 、藥物降溫第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）護理措施（2）癥狀體征的護理感染1）保持環(huán)

16、境清潔，定期空氣消毒。避免交叉感染。2）保護性隔離：白細胞低下，有條件者入無菌潔凈層流室；3）口腔、皮膚粘膜清潔、肛周及會陰部高錳酸鉀清洗。第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）護理措施（3）用藥護理-化療藥物 局部反應：靜脈炎 骨髓抑制：化療中必須定期查血象 消化道：用藥后1-3h惡心、嘔吐，癥狀持續(xù)數(shù)h到24h不等。治療前1-2h給予止吐藥物。肝腎功能損害脫發(fā)第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）護理措施羥基脲：WBC降到 20109/L 時劑量 減半 , 降至 10109/L 時改用 0.51g/d 維持治療。白消安 ( 馬利蘭 ) ：白細胞降至 201

17、09/L 時改為 2mg/13d, 降至 (1015)109/L 時應停藥觀察。用藥23周后外周血白細胞才開始減少,停藥后白細胞減少可持續(xù) 24 周。第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）護理措施 輸血或成分輸血的護理：全血或濃縮紅細胞，但應控制輸血速度少于1ml/kg/h,防止心臟負荷過重；第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4、心理護理：1）評估病人不同時期的心理反應2）幫助病人認識不良的心理狀態(tài)對身體的康復不利3）指導病人和家庭成員正確對待疾?。ǘ┞粤＜毎籽?護理措施第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）護理措施5、保健指導:1）

18、心理指導：樹立信心。家屬應為白血病病人創(chuàng)造一個安全、安靜、 舒適和愉悅寬松的環(huán)境 , 說明堅持每月鞏固強化治療的重要性2）活動與飲食指導：緩解期應保持良好的生活方式 （活動與休息）。飲食應富含營養(yǎng) , 清淡、少剌激、避免辛辣的食物。第四十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）護理措施保健指導3. 預防感染和出血的指導：避 免受涼 , 學會自測體溫 , 避免創(chuàng)傷等。定期復查血象 ,4. 用藥指導：按醫(yī)囑用藥 , 不要使用對骨髓造血系統(tǒng)有損害的藥物和含苯的染發(fā)劑等。5. 長期接觸放射性核素或苯類化學物質(zhì)的工作人員 , 必須嚴格遵守勞動保護制度。第四十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月預后急性白血病未經(jīng)治療者平均生存期僅 3 個月左右。近年來 , 白血病治療進 展快 , 包括化療、積極的支持療法、骨髓移植 , 使療效大大提高 , 病人生存期明顯延 長。僅化療使成人急非淋白血病 5 年存活率達 30%40%, 急淋白血病達 50% 。急淋白血病 19 歲病人預后較好 ,1 歲以下及 9 歲以上兒童和成人預后較差