家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約方案說明

1、WORD 整理版家庭醫(yī)生簽約試服務(wù)實施方案為了扎實推進醫(yī)改工作，改進和創(chuàng)新健康服務(wù)模式，根據(jù)閬中市衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于印發(fā) 的通知 ( 閬衛(wèi)計 2017 263 號) 文件精神，結(jié)合我鎮(zhèn)實際， 特制定某鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案：一、指導(dǎo)思想通過推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務(wù)，堅持充分告知、突出重點、自愿簽約、強化考核的原則，強化基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的落實，促進分級診療和有序就醫(yī)格局的形成，不斷提升居民的健康保障水平。二、基本原則自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合；門診簽約與上門簽約相結(jié)合；基本醫(yī)療公衛(wèi)服務(wù)與特需健康服務(wù)相結(jié)合；家庭醫(yī)生服務(wù)與團隊

2、服務(wù)相結(jié)合。三、工作目標通過家庭醫(yī)生與轄區(qū)居民建立穩(wěn)固的契約服務(wù)關(guān)系，使家庭醫(yī)生成為居民的首診醫(yī)生，激勵家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)對象提供針對性的基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、預(yù)約轉(zhuǎn)診、病傷康復(fù)、健康管理、長期照護等連續(xù)協(xié)同的健康服務(wù)，逐步實現(xiàn)“首診在基層、救治在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療目標。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版2017 年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋達到50% 以上，貧困人口（建檔立卡貧困人口、低保戶、五保戶）簽約覆蓋率達到100% ，其他重點人群（老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴重精神障礙患者、殘疾人、計生特殊家庭人員、慢性病患者、晚期腫瘤維持治療的患者等）簽約覆蓋率達到 80% 以

3、上。 2020 年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，力爭實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。四、簽約服務(wù)對象本轄區(qū)常住居民。優(yōu)先覆蓋重點人群：基本公衛(wèi)服務(wù)的重點人群（老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴重精神障礙患者）、建檔立卡貧困人口、低保戶、五保戶、殘疾人、計生特殊家庭人員、慢性病患者、晚期腫瘤維持治療的患者、長期臥床者以及其他簽約服務(wù)需求的居民。五、團隊組建和服務(wù)方式嚴格家庭醫(yī)生及護士準入制度，凡取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師，執(zhí)業(yè)護士資格，有較豐富的服務(wù)經(jīng)驗，掌握醫(yī)患溝通技巧的醫(yī)務(wù)人員，均可從事家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作。家庭醫(yī)師服務(wù)團隊由各村的鄉(xiāng)村醫(yī)生和我院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護

4、士、公衛(wèi)人員組成，每個團隊負責(zé)1-2 個村。每個家庭憑身份證或戶口簿、暫住證與服務(wù)團隊簽約。我鎮(zhèn)的包干幫扶責(zé)任制二級以上醫(yī)療機構(gòu)是閬中市人優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版民醫(yī)院、閬中市中醫(yī)院、閬中市精衛(wèi)中心、閬中市婦幼保健院，主要為我鎮(zhèn)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作提供醫(yī)療衛(wèi)生計生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，負責(zé)重病診斷、制定治療方案、治療方案實施指導(dǎo)、開展巡回醫(yī)療。根據(jù)我鎮(zhèn)實際情況，成立家庭醫(yī)生簽約團隊領(lǐng)導(dǎo)小組，督導(dǎo)組、負責(zé)團隊小組。1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組組長：董均先副組長：宋燕坪伏清亮顏祥平王益瀟2、督導(dǎo)組組長：董均先副組長：顏祥平伏清亮宋燕坪3、家庭醫(yī)生服務(wù)團隊：第一團隊：負責(zé)人董均先團隊成員：伏清亮王益瀟

5、茍安迅茍興明負責(zé)長崗嶺村方斗山村；第二團隊：負責(zé)人顏祥平團隊成員：顏祥平楊紅梅茍仲利負責(zé)藥柏村圓寶山村；第三團隊：負責(zé)人宋燕坪團隊成員：董澤勇宋燕坪李錦濤負責(zé)居委會馬灣村塔溪寺村八角井村；六、服務(wù)內(nèi)容簽約服務(wù)由無償服務(wù)項目（基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目）和有償服務(wù)項目組成。主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版服務(wù)、健康綜合服務(wù)等三個方面內(nèi)容。村醫(yī)能完成的項目原則上由村醫(yī)執(zhí)行。1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構(gòu)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目職責(zé)分工，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范免費為居民提供的12 類 45 項基本公共衛(wèi)生服務(wù)。2.基本醫(yī)療和預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。嚴格執(zhí)行分級診療制度

6、，認真落實基層首診和雙向轉(zhuǎn)診規(guī)定。為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)等服務(wù)；如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療的病例，家庭醫(yī)生要及時提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。簽約居民在簽約家庭醫(yī)生處就診免收掛號費（一般診療費），簽約居民因病情需要，由低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，住院起付線只補計兩級之間的起付標準差額；由高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)至低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計統(tǒng)籌基金起付標準；慢性病開藥享受連續(xù)處方等優(yōu)惠。3.健康綜合服務(wù)。以居民健康檔案等信息為基礎(chǔ)，在鎮(zhèn)衛(wèi)生院 專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)下，家庭醫(yī)生每年對簽約居民進行1 次健康狀況評估

7、，及時發(fā)現(xiàn)存在的健康危險因素、危害健康行為等健康問題，并根據(jù)評估結(jié)果，量體制訂個性化健康方案，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版藥“治未病”在基本醫(yī)療和預(yù)防保健方面的重要作用，滿足居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康狀況，也掌握常見的預(yù)防保健措施；為行動不便的簽約服務(wù)對象提供電話咨詢、上門訪視、家庭護理和家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團隊可以開展家庭病床服務(wù)。對于未簽約居民，基層醫(yī)療機構(gòu)必須按規(guī)范提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，逐步引導(dǎo)居民加入簽約服務(wù)。七、簽約服務(wù)收費1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)及重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。家庭醫(yī)生為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目及重大公共衛(wèi)生項目的簽約服務(wù)，不得收取

8、任何費用。2.有償服務(wù)項目。 家庭醫(yī)生為對轄區(qū)簽約居民按需求提供的基本醫(yī)療等服務(wù)，除免收一般診療費外，其他診療項目按物價部門核定的一級醫(yī)院收費標準執(zhí)行，由衛(wèi)生院 出具收費票據(jù)。八、保障措施1.加強領(lǐng)導(dǎo)，認真組織，統(tǒng)籌安排，突出重點，確保此項工作順利完成。2.深入發(fā)動、廣泛宣傳，各村衛(wèi)生室要大力宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)工作，宣傳工作要做到每個家庭力爭家喻戶曉，人人皆知。3.加大投入，提供保障，加強醫(yī)療隊伍的建設(shè)，提供專業(yè)技術(shù)水平， 掌握區(qū)域居民基本信息，按要求落實每項任務(wù)。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版4.強化培訓(xùn)提高能力，提高業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，逐步轉(zhuǎn)變家庭醫(yī)生服務(wù)的方式，通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷提

9、高居民的信任度。九、工作制度1.建立家庭醫(yī)生服務(wù)式團隊，健全相關(guān)機制，嚴格按照衛(wèi)生局的相關(guān)要求執(zhí)行。2.家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，全面負責(zé)責(zé)任區(qū)內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)及基本醫(yī)療服務(wù)。3.家庭醫(yī)生對責(zé)任區(qū)內(nèi)的重點人群每年進行一次梳理，及時補充信息，按要求對重點人群進行規(guī)范管理。4.要嚴格執(zhí)行有關(guān)核心制度，參加各類培訓(xùn)，認真學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)知識， 提高專業(yè)技能， 全心全意地為居民健康服務(wù)。5.要根據(jù)居民實際需求，及時提供上門訪視，電話咨詢，預(yù)約服務(wù)，康復(fù)指導(dǎo)等多種服務(wù)。6.家庭醫(yī)生原則上每月不少于兩次下村組巡診、開展上門服務(wù)。7.在進入村組開展衛(wèi)生服務(wù)工作時，家庭醫(yī)生必須穿統(tǒng)一工作服并佩戴胸牌，攜帶統(tǒng)一的家庭醫(yī)

10、生工作包，通信工具和工作記錄本。8.家庭醫(yī)生在開展服務(wù)過程中，要注意溝通技巧，必須使用文明禮貌用語。9.要自覺遵守有關(guān)廉潔自律的各項規(guī)定，不得索取收受服務(wù)對象給予的禮金、禮品等。十、監(jiān)督考核優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版各家庭醫(yī)生簽約團隊嚴禁“重簽約、輕履約”、“重形式、輕服務(wù)”、“重進度、輕質(zhì)量”等，確保簽約服務(wù)順利實施。我院將對家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)團隊的滿意度、簽約戶數(shù)、簽約人數(shù)、數(shù)量、服務(wù)落實情況、服務(wù)團隊和家庭醫(yī)生人員的工作情況納入績效考核。附件： 1、簽約服務(wù)工作流程2、簽約服務(wù)雙方職責(zé)和義務(wù)3、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書石灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院 衛(wèi)生院2017 年6月28 日附件 1：簽約服務(wù)工作流程

11、1、宣傳：要通過多種渠道宣傳簽約服務(wù)內(nèi)容和形式，與轄區(qū)居民建立聯(lián)系，在村衛(wèi)生室公示簽約醫(yī)生基本信息，優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。2、簽約：按照自愿原則，家庭醫(yī)生采取就診或上門服務(wù)等方式，根據(jù)居民健康需求，與居民簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，協(xié)議書歸檔存放。按有關(guān)規(guī)定保護居民的各種隱私，共同履行協(xié)議條款。3、服務(wù)：按照協(xié)議約定，家庭醫(yī)生落實各項服務(wù)承諾，并將服務(wù)內(nèi)容詳細記入居民電子健康檔案、工作臺賬，以備考評。4、評價：家庭醫(yī)生為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時對居民健康進行評價。根據(jù)居民要求，不斷完善服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量。5、總結(jié)：定期收集、上報工作動態(tài)，及時總結(jié)并整改，不斷優(yōu)化

12、工作流程。附件 2：簽約服務(wù)雙方職責(zé)和義務(wù)一、甲方職責(zé)1、按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1 次家庭健優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1 份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1 次。3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65 歲以上成員體檢一次，對0-6 歲兒童進行預(yù)防接種和健康系統(tǒng)管理，對孕產(chǎn)婦

13、進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對轄區(qū)婦女提供婦幼健康服務(wù)，對結(jié)核病患者及重大疾病患者提供健康服務(wù)，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4 次的面對面隨訪等服務(wù)，幫助殘疾人制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)和督促康復(fù)訓(xùn)練。及時將服務(wù)信息錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求進行。4、提供免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面的指導(dǎo)。5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診?；竟残l(wèi)生項目為免費項目。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對

14、乙方中行動不便的家庭成員，提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方要接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時，可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。二、乙方職責(zé)1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。2、需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。3、保證溝通暢通，尊重和配合簽約醫(yī)

15、生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理， 做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。附件 3家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲方：（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱）乙方：家庭成員：。（家庭成員代表）電話：住址：。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版甲、乙雙方共同確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）第團隊為乙方提供醫(yī)療衛(wèi)生計生服務(wù)。隊長：聯(lián)系電話：家庭醫(yī)生團隊成

16、員組成如下：技術(shù)指導(dǎo)團隊（二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)師） ：；家庭醫(yī)生服務(wù)團隊： 全科醫(yī)師：，健康管理人：，鄉(xiāng)村醫(yī)生：。甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者， 向乙方及其家庭成員提供以下兩大類 18 項服務(wù)：（一）簽約免費服務(wù)項目1、為簽約居民建立家庭和個人健康檔案；2、發(fā)放健康教育宣傳資料，開展健康教育咨詢和健康講座；3、對 06 歲兒童進行計劃免疫接種和保健服務(wù)；4、對孕產(chǎn)婦進行健康管理服務(wù)；5、對 65 周歲及以上老年人每年提供一次健康體檢和健康管理服務(wù)；6、對高血壓和2 型糖尿病患者，每年體檢一次，每年不少于4次面對面的健康管理服務(wù)；7

17、、對重性精神病患者，每年進行一次體檢，每年不少于4 次面對面的管理服務(wù)；8、對肺結(jié)核可疑者及診斷明確的患者，開展推介轉(zhuǎn)診，對結(jié)核病患者進行隨訪管理服務(wù)；病患者及重特大疾病患者提供健康服務(wù)；9、幫助殘疾人制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)和督促康復(fù)訓(xùn)練；、對計生特殊家庭、貧困人群及重特大疾病患者提供健康服務(wù)；、對準備結(jié)婚夫婦提供婚前醫(yī)學(xué)檢查， 對計劃懷孕的城鄉(xiāng)夫婦提供“孕前優(yōu)生健康檢查”、農(nóng)村婦女增補葉酸，為孕產(chǎn)婦提供預(yù)防艾滋病梅毒乙肝母嬰傳播項目， 為實行計劃生育的育齡夫妻發(fā)放避孕藥具和提供計劃生育基本技術(shù)服務(wù)；優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版、對空巢老人和行動不便有需求的老年人提供上門健康咨詢和健康指導(dǎo)服務(wù)；、對簽約居民個人健康狀況進行評估并制定個性化的健康指導(dǎo)；、接受簽約家庭成員的電話健康咨詢；、開展門診預(yù)約服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；、對家庭成員進行個體化中醫(yī)體質(zhì)辨識， 開展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)；、按需求提供家庭健康心理咨詢和健康支持；(二)個性化需要服務(wù)項目（有償服務(wù)）18 、對轄區(qū)簽約居民按需求提供的基本醫(yī)療等服務(wù)，除免收一般診療費外，其