ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

1、ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜主要內(nèi)容一、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的必要性二、基本概念和指南三、疼痛的評估、鎮(zhèn)痛實施四、鎮(zhèn)靜程度的評估、鎮(zhèn)靜實施和效果評價五、譫妄的診斷、治療和預(yù)防溝通不良，信息缺失一、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的必要性ICU患者心理、生理不良經(jīng)歷中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008,20(9):553-7.ICU不良經(jīng)歷的后果：引發(fā)高度應(yīng)激血壓升高、心肌缺血心律失常焦慮和躁動可引發(fā)意外拔管神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗增加傷口裂開二、基本概念疼痛：因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一些不適的感覺。焦慮：一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。躁動：一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種

2、伴隨掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。譫妄：因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是ICU治療的基礎(chǔ)先 鎮(zhèn)痛后 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分 (B級) -2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指導(dǎo)意見鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的指南2002年ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（臨床實踐指南:危重病成人鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的持續(xù)使用）2006年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見2012年美國危重病醫(yī)學(xué)會鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和譫妄治療指南【臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理（2012）】，簡稱PAD ( Pain, Ag

3、itation, and Delirium)三. 疼痛的評估、鎮(zhèn)痛實施鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴，并成為ICU患者的主要應(yīng)激因素對疼痛控制重視不足，ICU普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過50%，即使再認知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國一項針對機械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當鎮(zhèn)痛比例低于25%評估（監(jiān)測）:常規(guī)！有規(guī)律重復(fù)進行 1.病人主訴 2.評分系統(tǒng)疼痛評估 疼痛的相關(guān)行為（運動、面部表情和姿勢）與生理指標（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。心臟外科患

4、者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。不再推薦采用NRS評估不再根據(jù)生理指標評估疼痛2012美國IPAD指南2012美國IPAD指南對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測(+1B)。對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CCPOT)是用于監(jiān)測疼痛的最為準確、可靠的行為量表。在其他I

5、CU人群中使用這兩個量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(B)。不再推薦采用NRS評估不再根據(jù)生理指標評估疼痛疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）15分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanently retracted呼吸機的1耐受良好順應(yīng)性2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機1617 1.阿片類 持續(xù)輸注為佳!（非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)2.非

6、阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 對乙酰氨基酚 小于4g/天；有飲酒史或營養(yǎng)不良：小于2g/天4.局麻藥物：主要是硬膜外鎮(zhèn)痛，如布比卡因、羅哌卡因鎮(zhèn)痛（Analgesia）一，非藥物心理治療物理治療誘因去除二，藥物預(yù)鎮(zhèn)痛（音樂療法、放松）鎮(zhèn)痛（Analgesia） 嗎啡 25mg iv, 510mg im芬太尼 25100g， iv/im 或持續(xù)輸注：0.10.4g/(kgh) 哌替啶（度冷?。?50mg iv/im ，06年指南：不推薦重復(fù)使用 推薦使用芬太尼治療急性疼痛，因為它起效快（C）（不再優(yōu)先推薦芬太尼，認

7、為所有阿片類藥物療效相似） 血流動力學(xué)不穩(wěn)定或腎功能不全的病人，用芬太尼或鹽酸氫嗎啡酮更合適（C）。因為持續(xù)時間較長，嗎啡和鹽酸氫嗎啡酮間斷使用更合適。（C）（刪除某些鎮(zhèn)痛藥物的特殊適應(yīng)癥）Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 鎮(zhèn)痛（Analgesia） 舒芬太尼：鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的510倍，持續(xù)時間為芬太尼的2倍；時相半衰期比芬太尼短7倍，蓄積危險性減少 機械通氣時：0.75 1g/kg/h 脫 機：0.25 0.35g/kg/h 氣 管 插管：單次0.15g/kg（90%有效）鎮(zhèn)痛（Analgesia）瑞芬太尼：長時間給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化

8、，體內(nèi)無蓄積；1分鐘可達有效濃度，作用持續(xù)時間僅5 10分鐘；代謝不依賴肝腎功能 有研究報道：采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的患者有78%可以配合神經(jīng)系統(tǒng)檢查 初始劑量：0.1 0.15g/kg/min，據(jù)情況以0.025 g/kg/min的速度進行調(diào)節(jié)，每兩次調(diào)節(jié)之間至少間隔5分鐘 拔胸引管：0.5g/kg 重癥醫(yī)學(xué)2013藥物副作用阿片類： 1.呼吸抑制、血壓下降、成癮 2.胃腸蠕動減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣 3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣 2012美國IPAD指南提倡考慮應(yīng)用非阿片類藥物（如NSAIDs、氯胺酮），以減少或不用阿片類藥物（+2C）鎮(zhèn)痛（Analge

9、sia）NSAIDs：通過非選擇性競爭性抑制環(huán)氧化酶作用，減少前列腺素合成而鎮(zhèn)痛，適用：輕中度急慢性疼痛 Marret E等對23個大規(guī)模隨機對照研究結(jié)果（2307例患者）行薈萃分析發(fā)現(xiàn)：NSAIDs聯(lián)合阿片類可提高鎮(zhèn)靜效果29%，嗎啡用量減少30% 50%，且惡心及嘔吐等副作用減少約30% 重癥醫(yī)學(xué)2013藥物副作用NSAIDs:1.胃腸黏膜損傷最常見，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴重者可致穿孔或出血2.可逆性肝損害3. 與直腸術(shù)后吻合口瘺存在密切關(guān)系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointes

10、tinal tract. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6:709-716. )鎮(zhèn)痛（Analgesia） 曲馬多：鎮(zhèn)痛機制抑制神經(jīng)元去甲腎上腺素的再攝取和增強5-羥色胺的釋放 副作用：1.誘導(dǎo)抽搐2.增強選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥和其它降低癲癇發(fā)作閾值藥物（如米氮平）誘導(dǎo)抽搐的能力3. 和5-羥色胺能藥物同時使用，可導(dǎo)致5-羥色胺毒性而發(fā)生5-羥色胺綜合征Agitation評估鎮(zhèn)靜實施效果評價鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價鎮(zhèn)靜評價量表鎮(zhèn)靜-躁動評分(Sedation-Agitation Scale，SAS)

11、 Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS）肌肉運動評估評分(Motor Activity Assessment Scale，MAAS) Ramsay評分 評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）RASS鎮(zhèn)靜程度評估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮 身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊

12、張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS分值 描述 定義 7危險躁動 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6非常躁動 需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即

13、入睡 2非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動 1不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Ramsay評分1級 清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級 清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級 清醒：患者僅對命令有反應(yīng)4級 睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷5級 睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應(yīng)遲鈍6級 睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應(yīng) 評分的主要局限：各個級別之間并不相互排斥客觀評價腦電雙頻指數(shù)(BIS)心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜程度評估不推薦非昏迷和非癱瘓的重癥成人患者，以包括BIS和聽覺誘發(fā)電位

14、等在內(nèi)的腦功能客觀監(jiān)測作為主要方法監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，因這些手段不足以替代主觀性鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（-1B，IPAD指南）鎮(zhèn)靜實施目標 計劃 充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級 SAS評分3-4分 診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級 注意鎮(zhèn)痛！過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥鎮(zhèn)靜的風(fēng)險2012美國IPAD指南僅在必要時才給予鎮(zhèn)靜處理，并以淺的靶水平為鎮(zhèn)靜目標（即保持患者應(yīng)答反應(yīng)和清醒） 成人ICU在維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結(jié)局改善相關(guān)（如縮短機械通氣時間和住ICU時間）（B） 維持淺水平鎮(zhèn)靜

15、增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但與心肌缺血發(fā)生率增加并不相關(guān)（B）滴定式治療，監(jiān)測，再評估 使用咪達唑侖36h評估一次，丙泊酚0.53h評估一次2012美國IPAD指南藥物靜脈使用后起效時間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負荷劑量維持劑量副作用咪達唑侖2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血壓勞拉西泮15-208-15無0.02-0.04 mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr10mg/hr呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.

16、5-6hr呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復(fù)用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-12長期50 18.6無5g/kg/min大于5min5-50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過敏，丙泊酚輸注綜合征，長期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.1無1g/kg大于10min0.2-0.71g/kg/hr心動過緩，負荷量低血壓，氣道反射消失常見鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物比較咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+鎮(zhèn)靜過度+定向力障礙+迷走張力增加+便秘+常見鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物比較咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定催眠遺忘抗焦慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間可喚醒2012美國IPAD指南對于接受機械通氣的成

17、年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）的鎮(zhèn)靜策略，其對臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖或勞拉西泮），以改善臨床預(yù)后(+2B)對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛(+2B)。每日喚醒（一般每日7：007：30停藥）記錄開始清醒時間評估后以原劑量半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)靜狀態(tài)躁動或不配合，靜注35mg咪達唑侖以下情形避免行每日喚醒 1.因活動性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注 2.正在因焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時 3.接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者 4.過去24小時發(fā)生心肌缺血 5.顱高壓患者疼痛、躁動的治療原則重視患者的舒適和安全，預(yù)防為主（

18、環(huán)境，信息交流，心理）規(guī)律性準確評估疼痛、躁動的狀況，首先尋找并去除可能的誘因非藥物治療優(yōu)先并全程實施有目標有計劃的實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜規(guī)律性監(jiān)測目標實現(xiàn)情況，評價鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，按目標調(diào)整藥物用量經(jīng)驗總結(jié)，數(shù)據(jù)積累5、譫妄Delirium重視譫妄的預(yù)防! 譫妄與ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延長（A）和ICU轉(zhuǎn)出后的認知功能損害相關(guān)聯(lián)（B） -2012美國IPAD指南譫妄Delirium評估推薦對成人ICU患者常規(guī)進行譫妄監(jiān)測（+1B，IPAD指南） 譫妄：譫妄又稱急性腦病綜合征是一種急性的、可逆性的、廣泛的認知障礙的精神紊亂綜合征，以波動性意識障礙，注意力不集中，思維紊亂或者意

19、識水平變化為特征。 CAM-ICU運動增強性譫妄（最常見）運動降低性譫妄（診斷困難，可能導(dǎo)致治療不足）震顫性譫妄與乙醇戒斷相關(guān)譫妄Delirium1.危險因素： 病情危重、先前存在癡呆、高血壓和（或）酗酒史（基礎(chǔ)危險因素）、昏迷（獨立危險因素）、應(yīng)用苯二氮卓類（可能的）(B，IPAD指南)、老年、同時罹患多種疾病、應(yīng)用多種藥物及精神性藥物、營養(yǎng)不良、捆綁約束等2.誘因： 環(huán)境因素：夜間的護理操作、病房噪聲、燈光 術(shù)后疼痛 術(shù)后睡眠紊亂 長時間使用鎮(zhèn)靜藥物突然撤離診斷 最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是 ICU 意識紊亂評估方法(CAM-ICU)和 重癥監(jiān)護譫妄篩查檢查表（ICDSC） -（A，IPA

20、D指南） 1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 2注意力散漫3思維無序4意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄 ICU意識紊亂評估法（CAM-ICU）ICDSC ：敏感性99%，特異性64%總分4分提示存在譫妄非藥物性預(yù)防和治療： 行為學(xué)干預(yù)：如安慰、解釋，常需反復(fù)進行； 家屬參與 制訂非藥物性睡眠計劃， 早期康復(fù)訓(xùn)練，以減少譫妄發(fā)生率和時間（+1B） 及時去除導(dǎo)管， 應(yīng)用防護眼鏡、放大鏡以及助聽器， 充分補充水分， 有計劃地使用止痛劑， 減少不必要的噪音和刺激藥物：目前尚無證實有效特殊藥物，甚至與不用藥間的差別也未被證實，用于控制譫妄的主要是抗精神病藥物

21、 藥物預(yù)防譫妄方案無建議（0，C） 不建議應(yīng)用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防ICU成人患者譫妄（-2C) 不推薦右旋美托咪定預(yù)防譫妄氟哌啶醇治療活躍型譫妄的首選藥物 苯丁酮類抗精神病藥，通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用間斷用藥 210mg iv ，24h可重復(fù)； 510mg im ，tid/bid 持續(xù)用藥 常用1030mg氟哌啶醇加入250500ml GS注射液 ivgtt 如無效劑量可加倍，如好轉(zhuǎn)可改口服副作用:1.錐體外系癥狀 2.可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應(yīng)用時須監(jiān)測ECG喹硫平和奧氮平：美國應(yīng)用最多的兩種非典型抗精神病藥，毒性相似；與氟哌

22、啶醇比，錐體外系反應(yīng)少，但鎮(zhèn)靜作用明顯；對于嚴重副作用，如室性心律失常和死亡，并不優(yōu)于氟哌啶醇；近期的研究顯示：猝死發(fā)生率可能較傳統(tǒng)抗精神病藥物更高 喹硫平：只有口服劑型，由于存在明顯鎮(zhèn)靜作用和降壓趨勢，常以小劑量開始，25mg，每日2次或3次，漸增加到每日300600mg，但ICU很少用如此大劑量 奧氮平：口服、肌內(nèi)注射劑型；每12小時2.55mg，漸增加，每日最大2030mg；研究表明：2.510mg/d（70%76%有效性）利培酮：0.54mg/d（80%85%有效性） -重癥醫(yī)學(xué)-2011P296麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)手冊，第5版，P130無發(fā)表的證據(jù)表明，應(yīng)用氟哌啶醇治療可縮短ICU患

23、者譫妄的發(fā)作時間；非典型抗精神病藥可能縮短這類患者譫妄的發(fā)作時間（C）不建議對有明顯尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險（即基礎(chǔ)QT間期延長、正在應(yīng)用可延長QT間期藥物、或有此心律失常病史）的患者用抗精神病藥（-2C）建議治療ICU患者譫妄時應(yīng)用右美托米啶而非苯二氮卓類，除非譫妄與酒精或苯二氮卓類撤除有關(guān)（+2B）- IPAD指南推薦對成年ICU患者進行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。對于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)。非典型的抗精神病藥物可能縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間(C)。若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓

24、類藥物進行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。每日重新評估目標滴定式及逐漸減量來維持目標考慮每日喚醒高劑量治療超過1周逐漸減量并監(jiān)測是否發(fā)生撤藥綜合征病人是否舒適或達目標治療？處理和糾正可逆性因素使用非藥物治療，環(huán)境最舒適化使用疼痛評分來評估疼痛使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動/焦慮使用譫妄評分來評估譫妄1423沒有有制定鎮(zhèn)痛目標制定鎮(zhèn)靜目標制定譫妄控制目標血流動力學(xué)不穩(wěn)定芬太尼25-100g iv q5-15min或氫嗎啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min血流動力學(xué)穩(wěn)定嗎啡2-5mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按計劃給藥或必要時急性躁動：咪達唑侖2-5mg iv q5-

25、15min直至躁動被控制持續(xù)鎮(zhèn)靜：勞拉西泮1-4mg iv q10-20min然后q2-6h按計劃給藥或必要時或者丙泊酚 以5g/kg/min開始，q5min滴定一次直至達目標丙泊酚三天？（除外神經(jīng)外科病人）換成勞拉西泮是氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min，然后25%的負荷劑量q6h靜脈給藥的頻度是否超過每兩小時？是考慮持續(xù)輸注阿片類或鎮(zhèn)靜藥物用勞拉西泮？低速度并靜脈負荷量苯二氮卓類或阿片類：逐漸減輸注速度每日10%-25%案例1 頸椎病案例1 頸椎病患者，男，50歲，受風(fēng)著涼后覺左側(cè)頸根部、肩部、上臂疼痛，咳嗽、噴嚏時加重，檢查發(fā)現(xiàn)該患者頸部僵硬，向右側(cè)傾斜，頸部活動受限，頭頸后

26、仰及向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時疼痛加劇，頸部有壓痛，左側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、肩胛區(qū)與肩部均有壓痛，并向左側(cè)上肢放射。X 線平片發(fā)現(xiàn)頸曲有輕度側(cè)彎，椎間孔變窄。問題：1.本病例疼痛的原因、同椎間孔變窄的關(guān)系？哪些因素會引起這樣的椎間孔變窄？2.描述頸椎的結(jié)構(gòu)、椎動脈的行程。3.腦的血液供應(yīng)來源如何？4.頸椎病人如何選好枕頭？5.如何預(yù)防頸椎病的發(fā)生？腦的血液供應(yīng)由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)兩大系統(tǒng)供血。 1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（又稱前循環(huán)）：右側(cè)的頸總動脈起自頭臂干動脈，左側(cè)的頸總動脈直接起自主動脈弓。頸動脈系統(tǒng)的主血管為頸總動脈，每側(cè)一根，分別提供一側(cè)顱腦的供血。分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈。頸外動脈分支供應(yīng)頭皮、顱骨、

27、硬膜及頜面部器官，頸內(nèi)動脈則向上走行穿顱骨進入顱內(nèi)，分支供應(yīng)垂體、眼球及大腦等，其主要延續(xù)性分支為大腦前動脈和大腦中動脈。頸總動脈的分叉部是最容易發(fā)生粥樣硬化狹窄的部位，狹窄嚴重時就會造成腦供血不足。人的大腦分為左右半球，兩半球之間的血液供應(yīng)既相對獨立，又有互相的醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理吻合系統(tǒng)。每一側(cè)的半球都有三根主要的供血動脈，分別為大腦前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈。 2.椎基底動脈系統(tǒng)（又稱后循環(huán)）：起自鎖骨下動脈。主要分支：小腦前下動脈、小腦上動脈、其末端發(fā)出雙側(cè)大腦后動脈。原發(fā)性病變：頸椎病的初期病理變化為頸椎間盤的退行性病變，首先是髓核的脫水使髓核最后成為一個纖維軟骨性實體而使椎間盤狹

28、窄。再者是纖維環(huán)停止發(fā)育而退變，并出現(xiàn)破裂，發(fā)生髓核脫出，同時纖維環(huán)的退變引起頸椎間盤的狹窄。最后是軟骨板的變性而加重了纖維環(huán)和髓核的變性和壞死。 繼發(fā)性病變因為頸椎間盤發(fā)生退行性病變之后，物理性能也發(fā)生相應(yīng)的變化，也就是耐壓性和耐牽拉性降低。 耐壓性減低：由于耐壓性能差，當頸椎間盤受到頭顱重力和胸部肌肉牽拉力作用時，變性的頸椎間盤也可以發(fā)生局部和大部分向外突出，而引起椎間隙狹窄，小關(guān)節(jié)錯位或重疊，椎間孔的上下徑變小。 耐牽拉力的減低：因為頸椎間盤耐牽拉能力的減低，當頸椎作屈、后伸、左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)動作時，相鄰椎體間的穩(wěn)定性減少，可以出現(xiàn)一系列椎體不穩(wěn)定現(xiàn)象，包括椎間盤的活動度增大，椎體半脫位亦稱為滑椎；繼而出現(xiàn)小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)和椎板的骨質(zhì)增生；黃韌帶、項韌帶變性，軟骨化和骨化的改變。因為椎間盤向外突起，將周圍的組織如前縱韌帶及椎體骨膜等掀起。在椎體、突出椎間盤及被掀起的韌帶之間形成三角形空隙。積聚于該空隙內(nèi)的血液和組織液可以機化而形成椎體骨刺。另外，相鄰兩椎體的失穩(wěn)，椎體緣受到附著韌帶的牽拉力加大，亦可以刺激該處引起骨質(zhì)增生而形成骨刺。 頸椎，指頸椎骨，英文名為：cervical vertebra。頸椎位于頭以下、胸椎以上的部位。頸椎共有七塊頸椎骨組成，除第一頸椎和第二頸椎外，其他頸椎之間都夾有一個椎間盤，加上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間