子宮內(nèi)膜增生

1、子宮內(nèi)膜增生第1頁子宮內(nèi)膜增生（endometrial hyperplasia）是一個(gè)非生理性、非侵襲性內(nèi)膜增生，因?yàn)橄袤w結(jié)構(gòu)改變，腺體和間質(zhì)百分比改變?cè)斐勺訉m內(nèi)膜量增多。最常見臨床表現(xiàn)是異常子宮出血，包含不規(guī)則陰道流血，周期延長(zhǎng)或縮短，出血時(shí)間長(zhǎng)，出血量時(shí)多時(shí)少，經(jīng)量過多等，絕經(jīng)后陰道流血。 其它癥狀：包含陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等.第2頁子宮內(nèi)膜增生分類WHO分類增生內(nèi)膜簡(jiǎn)單增生復(fù)雜增生不經(jīng)典增生第3頁病理特點(diǎn)1、增生子宮內(nèi)膜：組織學(xué)類似于正常月經(jīng)周期增生期內(nèi)膜，但整個(gè)月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜增生連續(xù)存在，子宮內(nèi)膜肥厚，厚度5-7mm。鏡下：子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生，腺體增大，形態(tài)不規(guī)則。2

2、、簡(jiǎn)單增生：子宮內(nèi)膜肥厚，7-10mm，呈息肉狀增生。鏡下：子宮內(nèi)膜腺體增多、大小不一，腺腔擴(kuò)大。腺上皮細(xì)胞呈高柱狀，呈假復(fù)層排列，間質(zhì)水腫顯著。第4頁3、復(fù)雜增生：內(nèi)膜厚度顯著增加，大于10mm。鏡下：以腺體增生而密集排列和間質(zhì)稀少為特征。細(xì)胞出現(xiàn)核有絲分裂和化生現(xiàn)象。4、不經(jīng)典性增生：在增生基礎(chǔ)上出現(xiàn)了腺上皮細(xì)胞異型化。細(xì)胞核大，染色深，核仁顯著，上皮復(fù)層，失去極性，常見核分裂像。按病變程度分為輕中重三度。病理特點(diǎn)第5頁不論為單純性或復(fù)雜性增生，只要腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)不經(jīng)典增生改變，都應(yīng)歸于不經(jīng)典增生病變。修訂版WHO分類，它依據(jù)是否存在細(xì)胞不經(jīng)典性將子宮內(nèi)膜增生分為2類:（i）無不經(jīng)典性子宮

3、內(nèi)膜增生EH（ii）子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生AH（Atypical hyperplasia）子宮內(nèi)膜增生分類第6頁子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣變EIN分類良性子宮內(nèi)膜增生BH/EH惡性前期：子宮內(nèi)膜內(nèi)皮瘤樣變 EIN/AH惡性：內(nèi)膜腺癌ECa第7頁EH是指子宮內(nèi)膜腺體過分增生伴腺體大小和形態(tài)不規(guī)則，腺體和間質(zhì)百分比增加，不伴有細(xì)胞不經(jīng)典改變。進(jìn)展為內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)1-3%。AH/EIN指過分增生子宮內(nèi)膜腺體存在細(xì)胞異型性，但缺乏浸潤(rùn)證據(jù)。約25-40%AH患者同時(shí)存在內(nèi)膜癌。約1/4-1/3AH患者在診療后馬上行全子宮手術(shù)時(shí)或診療后1年內(nèi)發(fā)覺有子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜增生分類第8頁子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)原因 長(zhǎng)久無拮抗雌激素

4、刺激 1、長(zhǎng)久無排卵或稀發(fā)排卵：青春期、圍絕經(jīng)期、多囊卵巢綜合癥、下丘腦垂體卵巢軸步驟失調(diào)者都可出現(xiàn)不排卵現(xiàn)象，使子宮內(nèi)膜長(zhǎng)久連續(xù)受雌激素作用，無孕激素反抗，缺乏周期性分泌期轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)久處于增生狀態(tài)。第9頁2、分泌雌激素卵巢腫瘤。3、外源性雌激素；雌激素治療缺乏孕激素拮抗。4、乳腺癌術(shù)后長(zhǎng)久接收他莫昔芬治療。5、肥胖、初潮過早、絕經(jīng)晚、不孕、家族癌瘤史（子宮內(nèi)膜癌，結(jié)腸癌，卵巢癌，乳腺癌）等也是內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌高危原因。子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)原因 第10頁診療彩超，MRI對(duì)內(nèi)膜增生有一定篩查作用。 確診需要組織學(xué)檢驗(yàn)：分段診刮術(shù)、診療性宮腔鏡下獲取內(nèi)膜標(biāo)本更優(yōu)。 第11頁無不經(jīng)典性子宮內(nèi)膜

5、增生治療 無不經(jīng)典性子宮內(nèi)膜增生在內(nèi)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)低于5%，大多數(shù)病例均能在隨訪中自發(fā)緩解。對(duì)于長(zhǎng)久異常出血，肥胖，應(yīng)用孕激素受體拮抗劑等高風(fēng)險(xiǎn)患者提議長(zhǎng)久定時(shí)使用孕激素治療。目標(biāo)：控制異常出血，逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜，預(yù)防發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。第12頁1孕激素后半周期序貫治療：醋酸甲羥孕酮1020 mg/d黃體酮膠囊300 mg/d醋酸甲地孕酮80 mg/d炔諾酮5 mg/d地屈孕酮1020 mg/d月經(jīng)周期第1116天起始，每個(gè)周期用藥需最少1214d，連續(xù)用藥36個(gè)周期無不經(jīng)典性子宮內(nèi)膜增生治療 第13頁孕激素連續(xù)治療：近年來更推薦孕激素連續(xù)治療，如甲羥孕酮1020 mg/d、炔諾酮1015mg

6、/d，連續(xù)用藥36個(gè)周期無不經(jīng)典性子宮內(nèi)膜增生治療 第14頁含左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNGIUS）：天天直接釋放20ug左炔諾酮至子宮腔，產(chǎn)生較高子宮內(nèi)膜濃度及較低血漿濃度，對(duì)機(jī)體代謝只產(chǎn)生微小副反應(yīng)。對(duì)復(fù)雜增生和不經(jīng)典增生都有效，大部分患者都可在12個(gè)月內(nèi)取得好轉(zhuǎn)。植入后連續(xù)用6個(gè)月至5年。國(guó)外推薦為治療無不經(jīng)典增生子宮內(nèi)膜增生首選方案。無不經(jīng)典性子宮內(nèi)膜增生治療 第15頁無不經(jīng)典性子宮內(nèi)膜增生治療周期及隨訪為了取得子宮內(nèi)膜增生組織學(xué)緩解，口服孕激素或LNG-IUS治療時(shí)間最少應(yīng)到達(dá)6個(gè)月。假如對(duì)副反應(yīng)能夠耐受且無生育要求，推薦應(yīng)用LNG-IUS 5年大部分文件采取3-6個(gè)月后行內(nèi)膜活檢一

7、次。國(guó)內(nèi)推薦治療過程中最少6個(gè)月復(fù)檢一次。在最少有連續(xù)2次間隔6個(gè)月組織學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果為陰性后，方可考慮終止隨訪。對(duì)于存在復(fù)發(fā)高危原因患者，在連續(xù)2次取得陰性結(jié)果后，改為1年活檢隨訪一次 。EH會(huì)顯著影響患者生育力，對(duì)于有生育要求患者，需要在逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜后主動(dòng)促排卵受孕第16頁無不經(jīng)典性子宮內(nèi)膜增生手術(shù)適應(yīng)證 子宮切除手術(shù)不應(yīng)作為無不經(jīng)典性子宮內(nèi)膜增生首選治療。對(duì)于無生育要求女性，只有存在以下原因時(shí)才考慮切除子宮，包含：1) 隨訪中進(jìn)展為內(nèi)膜不經(jīng)典增生，不愿意繼續(xù)藥品治療2）接收藥品治療12個(gè)月以上內(nèi)膜無逆轉(zhuǎn)，3）孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)內(nèi)膜增生，4）連續(xù)異常子宮出血，5）不能定時(shí)內(nèi)膜隨訪或藥品治療或

8、依從性差者。第17頁不經(jīng)典增生AH/EIN治療手術(shù)和藥品，依據(jù)患者有沒有生育要求和年紀(jì)決定。無生育要求者，全子宮切除術(shù)是首選，不提議單純內(nèi)膜切除術(shù)。絕經(jīng)后女性如要求手術(shù)治療，應(yīng)在切除子宮同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，是否同時(shí)切除卵巢應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化選擇。在子宮內(nèi)膜增生治療中，不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù)，因?yàn)檫@一治療方式不能確保完全和持久內(nèi)膜毀損，而且術(shù)后繼發(fā)宮腔粘連會(huì)對(duì)未來內(nèi)膜組織學(xué)監(jiān)測(cè)造成障礙。 第18頁子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生藥品治療 適應(yīng)癥：強(qiáng)烈要求保留生育，小于45歲，無藥品禁忌或妊娠禁忌；有良好依從性，能及時(shí)隨訪內(nèi)膜病理。第19頁子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生藥品治療 充分通知利弊簽署知情同意書全方面評(píng)定，除外浸潤(rùn)癌

9、和其它腫瘤制訂管理及隨訪方案一旦放棄生育，進(jìn)行子宮切除手術(shù)。藥品治療后內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)中位時(shí)間6-9月若治療9-12個(gè)月病灶連續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療第20頁AH藥品治療1.曼月樂；逆轉(zhuǎn)率90%；首選2.大劑量孕激素：醋酸甲羥孕酮250mg，qd-bid PO 、1000mg/周IM醋酸甲地孕酮160 mg，qd-bid PO。3.GnRH-a，3-4個(gè)月。復(fù)發(fā)率高，需深入研究。第21頁非手術(shù)治療子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生隨訪常規(guī)監(jiān)測(cè)隨訪內(nèi)容主要是進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，每隔3個(gè)月隨訪一次，直至取得連續(xù)2次陰性組織學(xué)結(jié)果。對(duì)于無癥狀、連續(xù)2次活檢陰性結(jié)果，提議每6-12個(gè)月進(jìn)行內(nèi)膜活檢直到能夠手術(shù)切除子宮為止。 去除風(fēng)險(xiǎn)原因：肥胖，胰島素抵抗等監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)：體重增加，水腫，頭痛，異常出血，肝腎功，血栓，需要監(jiān)測(cè)對(duì)應(yīng)