淺談DRGs單病種付費(fèi)

1、淺談DRGs第1頁你參加了多少次DRGs項(xiàng)目？你和客戶是否經(jīng)常談?wù)摰紻RGs？你是否自己在區(qū)域內(nèi)承接了DRGs系列研討會(huì)？國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局國家DRGs質(zhì)控中心國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所國家人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司重慶市衛(wèi)計(jì)委湖南省衛(wèi)計(jì)委上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)湖北省醫(yī)院協(xié)會(huì)四川省醫(yī)保協(xié)會(huì)/華西醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)/廣東省人民醫(yī)院中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)山東省藥學(xué)會(huì)衛(wèi)計(jì)委北京醫(yī)院衛(wèi)計(jì)委中日友好醫(yī)院四川省人民醫(yī)院 什么是DRGs？? What is DRGs?第2頁DRGs (Diagnosis Related Groups, 疾病診療相關(guān)組）D Diagnosis 診療R Rela

2、ted 相關(guān)G Group 組即依據(jù)疾病診療、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及患者基本性別、年紀(jì)等原因，將患者分入若干診療組進(jìn)行管理工具。DRGs是基于診療和操作數(shù)據(jù)病例分組，每一個(gè)DRG為一個(gè)組，同一個(gè)DRG組內(nèi)疾病治療含有臨床過程同質(zhì)、資源消耗相同。美國：900余組德國：1200余組中國：700余組DRGs是支付制度中一個(gè)工具，并不是支付制度本身DRGs定義了所謂醫(yī)療“產(chǎn)品”，即統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上風(fēng)險(xiǎn)相同、資源消耗相近治療。第3頁醫(yī)保支付體系比較按服務(wù)付費(fèi)按病種付費(fèi)DRG考慮風(fēng)險(xiǎn)原因按人頭付費(fèi)按人頭付費(fèi)按成本償付醫(yī)院無風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)保中心負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)按人頭償付醫(yī)保中心無風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)激勵(lì)性

3、和質(zhì)量過分治療治療不足不一樣償付系統(tǒng)會(huì)造成不一樣激勵(lì)性沒有一個(gè)單獨(dú)償付系統(tǒng)是完美理想改革目標(biāo)是找到最正確平衡第4頁嘗試改革：按病種付費(fèi)病種太多，極難操作K35.000急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎K35.001急性闌尾炎穿孔伴不足腹膜炎K35.002急性闌尾炎伴穿孔K35.003急性化膿性闌尾炎伴穿孔K35.004急性壞疽性闌尾炎伴穿孔K35.100急性闌尾炎伴腹膜膿腫K35.101闌尾膿腫K35.102回盲部膿腫K35.103闌尾周圍膿腫K35.104急性化膿性闌尾炎伴周圍膿腫K35.900急性闌尾炎K35.901急性闌尾炎伴腹膜炎K35.902急性化膿性闌尾炎K35.903急性壞疽性闌尾炎K35

4、.904急性闌尾炎伴不足腹膜炎K35.905急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎K35.906急性壞疽性闌尾炎伴闌尾周圍炎K35.907慢性闌尾炎急性發(fā)作K36.x00特指闌尾炎K36.x01復(fù)發(fā)性闌尾炎K36.x02慢性闌尾炎疾病分類與代碼（GB/T 14396-）僅僅是與闌尾炎相關(guān)，便有20余病種，何況還有沒有數(shù)合并癥與并發(fā)癥。全部病種萬余，極難逐一確定其打包費(fèi)用價(jià)格！第5頁DRGs怎么分組（了解為改良按病種）參考診療標(biāo)準(zhǔn)ICD10，按疾病大類，搜集當(dāng)?shù)剡^去多年數(shù)據(jù)，每個(gè)病例治療費(fèi)用，做成圖（如：全部闌尾炎治療費(fèi)用）換言之，治療各種各樣闌尾炎，即使病情復(fù)雜，不過治療費(fèi)用基本能夠分成ABCDEF六大

5、段，這么就分出來了6個(gè)DRGs組A BCDEF治療費(fèi)用病例數(shù)￥4000￥6000￥8000￥10000￥1第6頁DRGs分組ABCDEF治療費(fèi)用病例數(shù)￥4000￥6000￥8000￥10000￥1如上，按往年費(fèi)用情況把闌尾炎分成6大組，然后觀察組內(nèi)情況（以下均為舉例假設(shè)說明），發(fā)覺1、絕大部分急性闌尾炎只要沒有任何并發(fā)癥，不論男女年紀(jì)，住院時(shí)間長(zhǎng)短，用什么藥，基本都在A里2、急性闌尾炎有并發(fā)癥，不論是穿孔化膿壞疽還是不足腹膜炎，不論怎么治（手術(shù)或保守），都在B里- 假如有條件，就再研究一下B劃分，分成細(xì)組；假如醫(yī)保以為沒必要，就分B一組也夠了3、發(fā)覺F里面，絕大多數(shù)，都是闌尾炎伴發(fā)彌漫性腹膜炎

6、，同時(shí)病重使用了呼吸機(jī)4、E和F即使是兩組，不過醫(yī)保以為沒必要分太清楚，能夠簡(jiǎn)化為一組這么，只要是B里面病，一律按5000塊結(jié)賬，不論穿孔化膿壞疽還是不足腹膜炎，不論怎么治（手術(shù)或保守）第7頁DRGs分組與單病種分組比較共同點(diǎn)二者都是為了改變按成本償付，而采取一個(gè)打包償付（類似于承包責(zé)任制）改革二者都是想給治療某一類病人一樣償付，即“切一個(gè)闌尾，不論用幾刀切下來，都是3000塊包價(jià)”改革了現(xiàn)實(shí)“切一個(gè)闌尾炎，醫(yī)生一刀切3000塊，切了兩刀4000塊，不小心切壞了還得再縫5針收費(fèi)6000塊”“按成本償付”方法區(qū)分在于“單病種”從醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行分組，一個(gè)病就是一組，病種好幾萬，還有很多合并癥無法一一

7、分組。所以現(xiàn)在有些醫(yī)院試點(diǎn)，僅限于“病情比較單純”百來種。且計(jì)算價(jià)格依據(jù)依然是成本！DRGs從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度進(jìn)行分組（也參考醫(yī)學(xué)，如ICD10），按照往年支付歷史金額數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類分組，可操作性強(qiáng)，可全部覆蓋第8頁Getting a DRG怎樣確定DRG組Grouper分組器Principal diagnosis 首要診療Secondary diagnoses 第二診療(complications, comorbidities 并發(fā)癥合并癥 )Major procedures (operations, left heart catheter, endoscopy etc.)主要操作（手術(shù)，左心導(dǎo)管，

8、內(nèi)鏡等）Age, Sex 年紀(jì)性別Discharge status 出院轉(zhuǎn)歸 Ventilation time, birthweight機(jī)械呼吸機(jī)時(shí)間，新生兒體重DRG(number)Software軟件第9頁DRGs在中國第10頁第11頁第12頁第13頁DRGs應(yīng)用應(yīng)用于付費(fèi) DRGs-PPS應(yīng)用于衛(wèi)生管理：醫(yī)院評(píng)價(jià)與績(jī)效評(píng)價(jià)第14頁DRGs與醫(yī)院管理第15頁醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)信息財(cái)務(wù)病案藥企藥學(xué)人社部省、直轄市衛(wèi)計(jì)委國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)保軟件企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)班子第16頁引入DRGs醫(yī)院需要做好準(zhǔn)備Changes in hospitals信息系統(tǒng)改變Changes in IT管理方法改變Changes in ma

9、nagement methods醫(yī)院策略改變Changes in strategy費(fèi)用降低Cost reductionTh. Mansky, Beijing 12.12.1617第17頁DRGs用于醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)某DRG權(quán)重=該組DRG平均費(fèi)用/全部病例例均費(fèi)用CMI=全部病例權(quán)重相加/病例數(shù)第18頁北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局DRGs質(zhì)控中心領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室病案質(zhì)控督導(dǎo)組診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)字典組ICD編碼組付費(fèi)與價(jià)格組DRGs分組器應(yīng)用研究組DRGs分組論證工作組DRGs信息技術(shù)組第19頁當(dāng)前在柏林理工大學(xué)擔(dān)任衛(wèi)生事業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)展和質(zhì)量管理專業(yè)責(zé)任人。在1996-，在德國探索診療相關(guān)分組系統(tǒng)（DRGs）早期，參加最初分析和編碼工作，之后作為DRGs在德國實(shí)施主要推進(jìn)者之一。在2000-年，在德國擁有70家醫(yī)院希柳斯醫(yī)院集團(tuán)主管醫(yī)療發(fā)展和質(zhì)量控制，作為第一作者主持建立了德國住院患者質(zhì)量指標(biāo)(G-IQI)，當(dāng)前該指標(biāo)在很多歐盟國家實(shí)施，用于醫(yī)院評(píng)