慢病患者的自我管理

1、慢病患者的自我管理慢病患者的自我管理第1頁目 錄患者自我管理概述1怎樣開展慢性病患者自我管理2創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)相關(guān)要求3慢性病患者自我管理課程指導(dǎo)4慢病患者的自我管理第2頁慢性病自我管理理論依據(jù)最初出現(xiàn)于七十年代，于九十年代由美國斯坦福大學(xué)病人教育研究中心學(xué)者Professor Kate Lorig 發(fā)揚(yáng)光大，研發(fā)出多項(xiàng)慢性病自我管理教育服務(wù)。適合全部慢性病人慢性病自我管理方法“慢性病自我管理項(xiàng)目”(chronic，disease self-management program，CDSMP)這套理念及課程在美國、澳洲、歐亞各國均普遍應(yīng)用，并翻譯成各種語言，為病人教育及怎樣管理自己健康帶來新一

2、頁。慢病患者的自我管理第3頁為何需要患者自我管理？慢性病患者人數(shù)不停增加；服務(wù)對象依從性差造成管理不連續(xù)；培養(yǎng)服務(wù)對象主動進(jìn)行健康自我管理意識；絕大多數(shù)患者只停留在知識層面，知而不行；絕大多數(shù)患者都能參加及學(xué)習(xí)，教育程度低也無影響；相互交流實(shí)現(xiàn)慢病治療經(jīng)驗(yàn)分享；發(fā)達(dá)國家和地域成功佐證；我國開展高血壓患者自我管理試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)表明：患者自我管理模式投入小、效果突出，社會反響熱烈，使慢性病防控工作實(shí)現(xiàn)了真正意義上落地，對轄區(qū)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化起到了一定推進(jìn)作用。慢病患者的自我管理第4頁慢性病自我管理病人自我管理能力提升衛(wèi)生保健人員對自我管理支持慢性病自我管理健康教育重整衛(wèi)生服務(wù)方向、體制改革、教育培

3、訓(xùn)慢性病自我管理干預(yù)辦法示意圖慢病患者的自我管理第5頁面臨挑戰(zhàn)傳染性疾病、孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期疾病和營養(yǎng)不良造成死亡將下降3慢性病造成死亡卻會上升176400萬死亡人口中，將有4100萬人死于慢性病年年未來 10年共計(jì)預(yù)防3600萬例早死發(fā)生使全球慢性病整體死亡率 在現(xiàn)有基礎(chǔ)上每年再降低2慢病患者的自我管理第6頁慢性病現(xiàn)實(shí)狀況患病率高死亡率高殘疾率高 三高慢病患者的自我管理第7頁慢性病現(xiàn)實(shí)狀況知曉率低治療率低控制率低 三低慢病患者的自我管理第8頁慢性病保健服務(wù)現(xiàn)實(shí)狀況以處理急性病問題為主病人作用未重視沒有連續(xù)性隨訪雷達(dá)式保健服務(wù)慢病患者的自我管理第9頁x20-50%保健服務(wù)過程服務(wù)提供病人服藥和行為依

4、從，以及心理問題傾訴慢性病保健服務(wù)現(xiàn)實(shí)狀況慢病患者的自我管理第10頁病人繼續(xù)遭受痛苦，病情不停加重 造成費(fèi)用昂貴、本能夠防止更?？菩苑?wù)結(jié)果 .慢病患者的自我管理第11頁+=+浪費(fèi)有限資源病人不滿意不良健康結(jié)局衛(wèi)生系統(tǒng)績效低下!慢病患者的自我管理第12頁自我管理理論基礎(chǔ)管理環(huán)（計(jì)劃、執(zhí)行、檢驗(yàn)、行動或處理）支持小組模式自我效能理論 P D C A社會學(xué)習(xí)理論創(chuàng)始人班杜拉從社會學(xué)習(xí)觀點(diǎn)出發(fā)，在1982年提出。用以解釋在特殊情景下動機(jī)產(chǎn)生原因。1、影響人對行為選擇 2、影響面對困難時(shí)堅(jiān)持性和努力程度 3、影響人情緒狀態(tài)個(gè)體對自己執(zhí)行某一特定行為能力大小主觀判斷，即對自己執(zhí)行某一特定行為并到達(dá)預(yù)期結(jié)

5、果能力自信心。慢病患者的自我管理第13頁發(fā)現(xiàn)問題制定計(jì)劃組織實(shí)施監(jiān)測反饋管理環(huán)參加慢病患者的自我管理第14頁慢性病管理糖尿病慢性呼吸系統(tǒng)疾病惡性腫瘤其它慢性病腦卒中冠心病因?yàn)槁圆≡诤芏喾矫嬗泻芏喙残?，所以管理方面也有很多共同之處慢病患者的自我管理?5頁P(yáng)LAN1. 分析現(xiàn)實(shí)狀況，找出存在質(zhì)量問題1.1 確認(rèn)問題1.2 搜集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測量方法2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題各種原因或影響原因3. 找出影響質(zhì)量主要原因4. 制訂辦法，提出行動計(jì)劃4.1 尋找可能處理方法4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計(jì)劃和對應(yīng)資源DO5. 實(shí)施行動計(jì)劃CHECK6. 評定結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACT7.

6、 標(biāo)準(zhǔn)化和深入推廣8. 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會中重新使用PDCA循環(huán)PDCA8個(gè)步驟P D C A慢病患者的自我管理第16頁支持小組模式定義經(jīng)過把一些有共同需求人組織在一起，針對共同問題、任務(wù)，相互學(xué)習(xí)、相互幫助和相互支持，從而到達(dá)處理這些問題，完成這些任務(wù)目標(biāo)。不一樣于常說俱樂部，更不一樣于一些烏合之眾組織，它是各種理論綜合指導(dǎo)下實(shí)踐模式慢病患者的自我管理第17頁支持小組模式基礎(chǔ)漸進(jìn)性：組員所取得進(jìn)步將有利于提升改變行為信心普適性：與他人感受雷同共享性：相互間互傳信息互惠性：經(jīng)過幫助他人得到愉快慢病患者的自我管理第18頁支持小組模式特點(diǎn)有利于發(fā)展社交技能有利于行為效仿有利于人際間學(xué)習(xí)有利于提升依從

7、性有利于情感宣泄有利于關(guān)愛他人和自己培養(yǎng)慢病患者的自我管理第19頁支持小組模式操作步驟確定目標(biāo)人群選擇組織者選擇場所確定目標(biāo)、目標(biāo)、行動準(zhǔn)備相關(guān)材料（理論指導(dǎo)下）動員與組織發(fā)展與鞏固慢病患者的自我管理第20頁自我效能理論 自我效能（self-efficacy）指是個(gè)體對自己執(zhí)行某一特定行為能力大小主觀判斷，即個(gè)體對自己執(zhí)行某一特定行為并到達(dá)預(yù)期結(jié)果能力自信心。 慢病患者的自我管理第21頁何謂主動自我管理者？知識knowledge技能skills信心self-efficacy慢病患者的自我管理第22頁信心是前提勇于實(shí)踐成功完成某一行為向周圍有經(jīng)驗(yàn)人學(xué)習(xí)聽從勉勵努力尋求支持消除不良情緒保持愉悅心情

8、充滿信心慢病患者的自我管理第23頁技能是工具照料疾病服藥，看醫(yī)生飲食，運(yùn)動監(jiān)測正常生活家務(wù)，上班社會交往學(xué)習(xí)管理情緒生氣，擔(dān)心氣餒喪氣孤獨(dú)慢病患者的自我管理第24頁知識是基礎(chǔ)道聽途說人間秘方慢病患者的自我管理第25頁 “慢性病自我管理健康教育”使病人成為主動自我管理者完全依賴醫(yī)生主動自我管理慢病患者的自我管理第26頁管理學(xué)理論應(yīng)用到個(gè)人生活中怎樣發(fā)覺個(gè)人問題怎樣找出處理問題方法怎樣制訂計(jì)劃：目標(biāo)、策略、實(shí)施方案反饋與評定慢病患者的自我管理第27頁“患者自我管理”定義患者自我管理：以患者為主體、在衛(wèi)生專業(yè)人員幫助下，患者自己負(fù)擔(dān)起主要預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，經(jīng)過掌握慢性防治必要技能來提升生活質(zhì)量

9、，延長健康壽命。自我管理理念源自于心理行為理論范圍?；颊咦晕夜芾?以提升慢性病患者健康生活質(zhì)量、延長壽命為初衷，經(jīng)過系列培訓(xùn)課程教給病人自我管理所需知識、技能、提升信心及和醫(yī)生交流技巧，幫助慢性病人在得到醫(yī)生更有效支持下，主要依靠自己處理慢性病給日常生活帶來各種軀體和情緒方面問題。 1970s：Thomas Creer “Asthma Self Care”慢病患者的自我管理第28頁患者自我管理內(nèi)涵醫(yī)療或行為管理（medical management) 照料自己健康問題。定時(shí)服藥或醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、改變膳食和其它高危行為、使用一些輔助裝置等。 角色管理(role management)：建立和保持在社會

10、、工作、家庭和朋友中新角色，從而繼續(xù)推行自己責(zé)任和義務(wù)，正常參加工作、與家人朋友相處等。 情感管理(emotion management)：指處理和應(yīng)對疾病所帶來各種情緒，妥善處理情緒改變，如抑郁、焦慮以及恐懼等。慢病患者的自我管理第29頁自我管理五項(xiàng)關(guān)鍵技能1、處理問題技能（problem solving)：在管理疾病過程中，患者能夠認(rèn)識本身問題所在，能與他人一起找到處理問題方法，采取適合自己方法主動嘗試處理本身問題并能夠幫助他人；并評定用該方法是否有效。 問題定義（problem definition) 執(zhí)行（solution implementation) 處理方法產(chǎn)生（generati

11、on of possible solutions) 結(jié)果評價(jià)（evaluation of results) 慢病患者的自我管理第30頁患者自我管理：技能2、制訂決議技能（decision making)：學(xué)會與醫(yī)護(hù)人員一起制訂適合自己、切實(shí)可行目標(biāo)、辦法和行動計(jì)劃。 什么時(shí)候鍛煉足夠或過量了？怎樣才能知道某個(gè)癥狀有嚴(yán)重臨床后果或沒有？當(dāng)發(fā)燒時(shí)是否還要繼續(xù)服用抗血壓藥？當(dāng)剛吃了巧克力蛋糕該怎樣調(diào)整接下來食譜？ 慢病患者的自我管理第31頁患者自我管理：技能3、獲取和利用資源技能（resource utilization ）：知道怎樣從醫(yī)療機(jī)構(gòu)或小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道，獲取

12、和利用有利于自我管理支持和幫助。 服務(wù)中心：哪里？多遠(yuǎn)？怎樣聯(lián)絡(luò)？小區(qū)資源：圖書館、報(bào)紙、雜志、電視等網(wǎng)絡(luò)資源：專門網(wǎng)站、宣傳知識電話號碼：120、醫(yī)生、家人 小區(qū)、單位、醫(yī)院 慢病患者的自我管理第32頁患者自我管理：技能4、與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立搭檔關(guān)系：學(xué)會與衛(wèi)生服務(wù)提供者交流溝通、相互了解和尊重、加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)最終建立起搭檔關(guān)系，共同管理疾??；與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立搭檔關(guān)系. 充分溝通相互了解和尊重加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)建立搭檔 共擔(dān)職責(zé) 慢病患者的自我管理第33頁患者自我管理：技能5、采取行動技能（taking action）：學(xué)習(xí)怎樣改變個(gè)人行為，制訂行動計(jì)劃并付諸實(shí)施，確保對行動信心和決心，對采取行動進(jìn)行

13、評定，完善自己行動計(jì)劃使得更易于實(shí)施。 學(xué)習(xí)怎樣改變個(gè)人行為制訂一個(gè)短期行動計(jì)劃并付諸實(shí)施確保對行動信心和決心對采取行動進(jìn)行評定完善自己行動計(jì)劃使得更易于實(shí)施 慢病患者的自我管理第34頁患者自我管理優(yōu)點(diǎn)慢性病患者自我管理模式與傳統(tǒng)保健服務(wù)模式比較，最大不一樣：病人和衛(wèi)生保健人員角色不一樣、醫(yī)-患關(guān)系不一樣！自我管理傳統(tǒng)模式病 人醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患關(guān)系主動參加者，監(jiān)測和反饋癥狀、疾病日常管理被動接收者，服從醫(yī)生安排作為病人搭檔、健康顧問、老師、為病人提供治療提議選擇和實(shí)施各種治療方案共同參加型主動-被動型慢病患者的自我管理第35頁患者自我管理六大標(biāo)準(zhǔn)了解自己健康情況主動地與醫(yī)護(hù)人員規(guī)化健康生活計(jì)劃按照

14、確定計(jì)劃進(jìn)行關(guān)注并處理相關(guān)癥狀主動面對慢性病給身體、心理和社交帶來影響實(shí)現(xiàn)并保持健康生活習(xí)慣 慢病患者的自我管理第36頁患者自我管理成效 在美國、英國、加拿大、澳大利亞、香港及內(nèi)地不一樣研究均證實(shí)自我管理課程能有效：自我效能自我管理方面知識及行為體能及動力克服困難技巧使用醫(yī)療服務(wù)及資源自我感覺健康情況慢病患者的自我管理第37頁可能提出問題到底怎么做？從那入手？小區(qū)動員是基礎(chǔ)居委會/社康是關(guān)鍵組長是關(guān)鍵與艾滋病防治中同伴教育有何異同？NA/NN/NS vs. CDSMP培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)教程從哪里來？人力資源信息資源物力資源財(cái)力資源慢病患者的自我管理第38頁目 錄患者自我管理概述1小區(qū)怎樣開展慢性病患者自

15、我管理2創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)相關(guān)要求3慢性病患者自我管理課程指導(dǎo)4慢病患者的自我管理第39頁開展患者自我管理從何入手？關(guān)系：搭檔關(guān)系、團(tuán)體合作體系：地方行政、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、慢病院資源：人員、經(jīng)費(fèi)、機(jī)構(gòu)等政策：調(diào)動資源、明確任務(wù)、協(xié)調(diào)行動慢病患者的自我管理第40頁小區(qū)開展自我管理?xiàng)l件含有慢病診治資源（有門診專職醫(yī)師）含有健康教育管理資源（擁有從事健康教育執(zhí)行責(zé)任人）有固定慢病管理服務(wù)對象（擁有較為固定糖尿病和高血壓等慢性病服務(wù)對象）咱們服務(wù)含有較強(qiáng)誠信服務(wù)體系小區(qū)居民對咱們服務(wù)有較為充分了解慢病患者的自我管理第41頁哪些小區(qū)開展患者自我管理？自愿報(bào)名經(jīng)典抽樣慢病考評附加分項(xiàng)目慢病患者的自我管理

16、第42頁目 錄患者自我管理概述1小區(qū)怎樣開展慢性病患者自我管理2創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)相關(guān)要求3慢性病患者自我管理課程指導(dǎo)4慢病患者的自我管理第43頁創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)要求詳細(xì)任務(wù)政府出臺相關(guān)政策把慢性病患者自我管理工作明確納入當(dāng)?shù)厝粘Ｂ圆》乐喂ぷ髦?；小區(qū)建立自我管理小組，開展培訓(xùn)；逐步擴(kuò)充自我管理人員隊(duì)伍及覆蓋面?？荚u指標(biāo) 內(nèi)組織成立自我管理小組30個(gè)；完成活動自我管理小組到達(dá)11個(gè)。逐年遞增。自我管理小組個(gè)數(shù) （絕對數(shù)）縱向衡量轄區(qū)中開展自我管理小組活動深入程度。小區(qū)患者自我管理小組覆蓋率到達(dá)30%及以上。自我管理小組活動覆蓋率 （百分?jǐn)?shù)）橫向衡量轄區(qū)中開展自我管理小組活動廣度。慢病患者的自

17、我管理第44頁考評方式 聽取匯報(bào)現(xiàn)場走訪慢病患者的自我管理第45頁聽取匯報(bào)了解當(dāng)?shù)厥欠裼邢嚓P(guān)政策推進(jìn)自我管理工作（查看文件、工作或會議統(tǒng)計(jì)）；了解轄區(qū)內(nèi)各相關(guān)部門（CDC、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會等）是否參加本工作、各自職責(zé)是什么（查看相關(guān)統(tǒng)計(jì)或制度要求）；了解那些資源（人力分配、場地利用、資料開發(fā)、獎勵方法）得到了充分利用，還有哪些資源沒有得到利用，原因是什么；慢病患者的自我管理第46頁現(xiàn)場走訪查看現(xiàn)場活動統(tǒng)計(jì)簽到名單、活動統(tǒng)計(jì)、宣傳資料、海報(bào)、活動現(xiàn)場海報(bào)、照片或錄像等；關(guān)注每次小組活動日期、參加人員數(shù)量、活動詳細(xì)安排、是否有小區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)等最好能現(xiàn)場觀摩考評一場自我管理小組活動；現(xiàn)場走訪2

18、-3名自我管理小組組長了解小組長對該工作組織協(xié)調(diào)情況存在問題等；現(xiàn)場走訪3-5名自我管理小組組員患者（或家眷）了解他們對參加該活動體會、需求了解存在問題及可能原因。慢病患者的自我管理第47頁患者自我管理項(xiàng)目實(shí)施流程效果評定小組長給小區(qū)患者講課志愿講課小組長培訓(xùn)小區(qū)動員采取定性研究與定量研究相結(jié)合綜合評價(jià)方法。包含材料準(zhǔn)備、課前動員、講課、課后總結(jié)與表彰等。人員組成主要是退休老師、醫(yī)生、干部、其它職業(yè)普通居民等。獲取小區(qū)領(lǐng)導(dǎo)支持，小區(qū)各組織、團(tuán)體及全體居民主動參加。慢病患者的自我管理第48頁目 錄患者自我管理概述1小區(qū)怎樣開展慢性病患者自我管理2創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)相關(guān)要求3慢性病患者自我管理課程

19、指導(dǎo)4慢病患者的自我管理第49頁慢性病患者自我管理課程指導(dǎo)課程概述1情緒管理2戒 煙6合理膳食4運(yùn) 動3控制體重5慢病患者的自我管理第50頁患者自我管理小組活動方式組長、副組長患者自我管理小組組員活動共6次，可每2月1次，每次2小時(shí)左右。由經(jīng)培訓(xùn)志愿小組長組織，每組15-20名病人。講課為主，結(jié)合病友交流、講座等形式。慢病患者的自我管理第51頁第一課 課程概述目標(biāo)介紹組員相互認(rèn)識。向組員講述什么是慢性病自我管理。了解組員因患慢性病病所引發(fā)各種問題。認(rèn)識慢性病及其主要危險(xiǎn)原因。讓組員了解到行動計(jì)劃是一個(gè)最關(guān)鍵自我管理工具。目標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，每位組員應(yīng)該能夠：明確慢性病主要危險(xiǎn)原因。明確一系列慢

20、性病共同問題。制訂出下周自我管理行為改變行動計(jì)劃。材料空白名字卡片。黑板架、白紙、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等。慢病患者的自我管理第52頁第一課 課程概述課程安排活動一：組員自我介紹、找出共同問題 （30分鐘）活動二：認(rèn)識慢性病 （20分鐘）活動三：課程概述和任務(wù) （10分鐘）課間休息 （10分鐘）活動四：什么是自我管理 （10分鐘）活動五：介紹怎樣進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定 （20分鐘）活動六：制訂一個(gè)行動計(jì)劃 （25分鐘）活動七：結(jié)束 （ 5分鐘 ）慢病患者的自我管理第53頁第二課 情緒管理目標(biāo)向小組組員介紹處理問題技巧。討論怎樣會產(chǎn)生情緒低落、擔(dān)心、憤恨、擔(dān)心等不良情緒及其管理。介紹放松方法：引導(dǎo)性想象。

21、目標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，組員將能夠：明確處理問題步驟。討論用于管理情緒低落、擔(dān)心、憤恨、擔(dān)心方法。說出最少四種引發(fā)疲勞原因。制訂下一周行動計(jì)劃。材料名字卡、黑板架、白紙、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等。慢病患者的自我管理第54頁第二課 情緒管理課程安排活動一：反饋/處理問題 （20分鐘）活動二：處理情緒低落、擔(dān)心、憤恨、擔(dān)心 （35分鐘）課間休息 （10分鐘）活動三：放松：引導(dǎo)性想象 （15分鐘）活動四：制訂周行動計(jì)劃 （15分鐘）活動五：結(jié)束 （ 5分鐘 ） 慢病患者的自我管理第55頁第三課 運(yùn) 動目標(biāo)向小組組員介紹鍛煉好處。向組員介紹耐力鍛煉。幫助組員學(xué)會肌肉放松。向組員介紹不一樣鍛煉類型。幫助小組

22、組員選擇適當(dāng)鍛煉項(xiàng)目，制訂健身計(jì)劃。向組員介紹疲勞原因及處理方法。目標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，組員將能夠：說出最少3項(xiàng)鍛煉對高血壓控制好處。經(jīng)過選擇一個(gè)長久鍛煉項(xiàng)目來制訂一個(gè)健身計(jì)劃。慢病患者的自我管理第56頁第三課 運(yùn) 動能說出“鍛煉過量”標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行肌肉放松。說出3種監(jiān)測耐力鍛煉方法。擴(kuò)充及修改他們耐力鍛煉計(jì)劃。說出最少4種引發(fā)疲勞原因。為下周訂一份周行動計(jì)劃。材料名字卡片。黑板、掛圖、秒表、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等。慢病患者的自我管理第57頁第三課 運(yùn) 動課程安排活動一：反饋/處理問題 （25分鐘）活動二：鍛煉介紹 （20分鐘）活動三：耐力鍛煉：多少足夠 （25分鐘）課間休息 （10分鐘）活動四：疲勞管理 （10分鐘）活動五：肌肉放松 （10分鐘）活動六：制訂一個(gè)行動計(jì)劃 （20分鐘）活動七：結(jié)束 （ 5分鐘 ）慢病患者的自我管理第58頁第四課 合理膳食目標(biāo)討論怎樣增強(qiáng)自信心方法。介紹合理膳食。向組員介紹交流技巧。目標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，組員將能到達(dá)：學(xué)會自我交談方法。能改變不良飲食習(xí)慣。為下一周制訂一份行動計(jì)劃。材料大白紙/黑板、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等慢病患者的自我管理第59頁第四課 合理膳食課程安排活動一：反饋/處理問題/制訂一份行動計(jì)劃 （