醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備申請(qǐng)表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備申請(qǐng)表附件 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備申請(qǐng)表設(shè)備名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：填報(bào)日期：四川省衛(wèi)生廳制大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表一、基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱：法人代表姓名：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：詳細(xì)地址：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：業(yè)務(wù)用房面積（平方米） ：服務(wù)人口（萬人）：服務(wù)面積（平方公里）：轄區(qū)居民人均年收入（元）：交通條件（填平原、丘陵、山區(qū)）：衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：影像學(xué)主治醫(yī)生及以上職稱人員數(shù)（分別列出）：二、醫(yī)療服務(wù)利用情況年門急診人次：年住院病人手術(shù)人次：年出院病人數(shù)：床位使用率：住院病人疾病前5 順位：編制床位數(shù)：開放床位數(shù)：三、所申請(qǐng)?jiān)O(shè)備情況：設(shè)備名稱（包括英文）：主要性能和用途（可

2、另附頁）：機(jī)構(gòu)設(shè)備已配置數(shù)：擬裝備機(jī)型及規(guī)格：資金來源：三、與此設(shè)備相關(guān)（科室）情況：相關(guān)科室名稱：相關(guān)科室的年診療人次：主要輔助設(shè)備名稱及數(shù)量：擁有現(xiàn)有同類 /相關(guān)設(shè)備年數(shù)年現(xiàn)有同類 /相關(guān)設(shè)備利用人次：5相關(guān) /同類大型設(shè)備年診斷符合率：相關(guān) /同類大型設(shè)備檢查陽性率：四、操作人員資質(zhì)情況姓名教育專業(yè)職稱資格名證書編號(hào)程度稱五、可行性論證報(bào)告（在附件中錄入）醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章負(fù)責(zé)人簽名單位公章年月日6市（州）衛(wèi)生局意見負(fù)責(zé)人簽名位公章年月日省衛(wèi)生廳意見負(fù)責(zé)人簽名單位公章7年月日大型醫(yī)用設(shè)備配置論證報(bào)告（可續(xù)頁）81 申請(qǐng)配置的必要性和依據(jù)1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況分析（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置、性質(zhì)、規(guī)模

3、、經(jīng)營狀況和財(cái)務(wù)狀況、學(xué)科建設(shè)規(guī)劃等）2）當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求分析 （包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、 人群健康狀況和疾病譜、人群對(duì)該設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)需求、社會(huì)效益）3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前醫(yī)療服務(wù)的利用情況及相關(guān)設(shè)備的利用情況分析申請(qǐng)購買該類設(shè)備的技術(shù)發(fā)展前景（技術(shù)的先進(jìn)性、可靠性、質(zhì)量安全性）及對(duì)臨床、科研工作的作用人員資質(zhì)情況（使用大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)師、 操作人員和工程技術(shù)人員培訓(xùn)和持證情況）購置總投資、經(jīng)費(fèi)的來源和籌措計(jì)劃、 該設(shè)備的預(yù)期使用情況及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益分析（必須包括預(yù)期年利用人次、預(yù)期使用年限、次均成本和投資回收期等內(nèi)容）9經(jīng)濟(jì)效益分析：（1 ）預(yù)期使用年限：年（2 ）每周使用機(jī)時(shí)：樣品數(shù)

4、 :人次數(shù) :（3 ）預(yù)期年檢查人次：人次（3 ）次均成本：元（4 ）年經(jīng)濟(jì)收入：萬元（5 ）年折舊費(fèi)用 :萬元（6）年維修、消耗費(fèi)用估計(jì)：萬元（7）科室直接人員費(fèi)用萬元（8）醫(yī)院相關(guān)管理費(fèi)用萬元（9）年收支結(jié)余率%（10 ）成本回收期 :年（11 ）計(jì)劃啟用日期：7 配套條件說明 :（1 ） 房屋、水電等條件，防護(hù)、環(huán)保等實(shí)施方案（2 ） 有無零配件、消耗品來源，能否滿足要求（3 ） 有無排污放射等問題解決措施（4） 其它維修和保養(yǎng)條件1011附件 2：乙類大型醫(yī)用設(shè)備信息登記表序衛(wèi)生技術(shù)床位年門急所有制醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)設(shè)備設(shè)備型生產(chǎn)購置金額資金出廠配置設(shè)備號(hào)市/地/州醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱地址人員數(shù)數(shù)診

5、量形式級(jí)構(gòu)性質(zhì)名稱號(hào)廠家(萬元 )來源時(shí)間時(shí)間性質(zhì)12345填表人：填表日期：蓋章：填表說明：1、本表包括省內(nèi)的所有乙類大型醫(yī)用設(shè)備2、序號(hào)：請(qǐng)以市、州為單位，依次編號(hào)。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱：請(qǐng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的名稱規(guī)范填寫。4、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：包括執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士、藥劑人員、檢驗(yàn)和影像人員等衛(wèi)生專業(yè)人員。不包括從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。5、床位數(shù)：請(qǐng)按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的編制床位數(shù)。6、年門急診量：以上年度年底為準(zhǔn)。7、所有制形式：分為全民、集體、民營、外資4 類。8、醫(yī)院等級(jí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)如參加了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，請(qǐng)注明醫(yī)院等級(jí)，如三級(jí)甲等、三級(jí)乙等。9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：分為綜合醫(yī)

6、院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診和其他。、設(shè)備名稱：請(qǐng)按設(shè)備規(guī)范名稱填寫，不得以英文縮寫代替。、購置金額：以發(fā)票記錄為準(zhǔn)，以萬元人民幣為單位，如果設(shè)備為捐贈(zèng)、租賃或合作經(jīng)營，該項(xiàng)不填。12 、資金來源：分為（1）完全財(cái)政撥款、（2）部分財(cái)政撥款、（3）自籌（包括國內(nèi)銀行貸款）、（4）捐贈(zèng)、（ 5）國外貸款、（ 6）租賃、（7）合作經(jīng)營、（8）其他等八種形式，如果資金來源為多方，請(qǐng)以占比例最大的來源為準(zhǔn)填寫，并注明具體比例。、出廠時(shí)間：指具體生產(chǎn)時(shí)間，到年即可。、配置時(shí)間：請(qǐng)按到貨時(shí)間填寫，到年即可。12、設(shè)備性質(zhì)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置時(shí)，設(shè)備為

7、新設(shè)備或二手設(shè)備。13附件 3醫(yī)療機(jī)構(gòu)更新乙類大型醫(yī)用設(shè)備申請(qǐng)表設(shè)備名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：填報(bào)日期：14填表說明1 、凡申請(qǐng)更新甲類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表，不得空欄。2 、 “日均門診人次”和“年手術(shù)人次”均為申請(qǐng)更新時(shí)的上一年度數(shù)據(jù)。3 、 “配置許可證號(hào)” 指衛(wèi)生廳頒發(fā)的乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證編號(hào)。同時(shí)，將乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證復(fù)印件附后。4 、 “出廠時(shí)間”指具體生產(chǎn)時(shí)間。5 、 “配置時(shí)間”指設(shè)備具體到貨時(shí)間。6 、 “使用情況”應(yīng)具體說明該設(shè)備配置以來的年均診療人次，年均開機(jī)天數(shù)和故障天數(shù)等情況。7 、 “更新理由”應(yīng)具體說明更新設(shè)備的理由，包括設(shè)備使用情況、

8、臨床、科研工作和學(xué)科建設(shè)等情況。8 、 “對(duì)擬更新設(shè)備的處理意見”應(yīng)具體說明如何處置更換下來的設(shè)備。9 、本表一式三份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市（州）衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳各存一份。15大型醫(yī)用設(shè)備更新申請(qǐng)表一、基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱：法人代表姓名：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：詳細(xì)地址：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：業(yè)務(wù)用房面積：服務(wù)人口及服務(wù)半徑：轄區(qū)居民人均年收入：16交通條件：衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：影像學(xué)主治醫(yī)生數(shù)：年日均門急診人次：年手術(shù)人次：年出院病人數(shù)：床位使用率：分科診療人次：住院病人疾病順位：編制床位數(shù)：開放床位數(shù)：二、更新設(shè)備情況：設(shè)備名稱：配置許可證號(hào)：出廠時(shí)間：17配置時(shí)間：規(guī)格型號(hào)：年開機(jī)天數(shù)：年故障停機(jī)天數(shù)：年檢查人數(shù)

9、：大型設(shè)備年診斷符合率：大型設(shè)備檢查陽性率：舊機(jī)處理意見：人員培訓(xùn)及取得證書情況：三、資金來源（說明各種資金籌集的具體情況）：四、更新理由：（可另外附加頁）五、擬新裝備設(shè)備型號(hào)及有關(guān)情況：18醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章負(fù)責(zé)人簽名位公章年月日市（州）衛(wèi)生局意見負(fù)責(zé)人簽名位公章年月日省衛(wèi)生廳意見負(fù)責(zé)人簽名單位公章19年月日四川省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批流程圖審批時(shí)衛(wèi)生部、國家發(fā)省衛(wèi)生廳20醫(yī)療機(jī)市（州）衛(wèi)生局構(gòu)提出申請(qǐng)資料不符合要求省衛(wèi)生廳部、廳直屬（直受接理向）省衛(wèi)生廳提出申請(qǐng)料符合要求省衛(wèi)生廳( 組織專家論證評(píng)審 )評(píng)審專家實(shí)行避制度每年2、資每年3、621、廳領(lǐng)導(dǎo)省衛(wèi)生廳（批復(fù)）對(duì)配置申請(qǐng)做出是否同意的四川省乙類大型醫(yī)用設(shè)備更新審批流程圖審批時(shí)醫(yī)療機(jī)市