冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展急性心肌梗死治療主要發(fā)展CCU建立心臟監(jiān)護(hù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測溶栓治療急癥介入治療死亡率 20%(60年代）8% (90年代)4%（目前） 2冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展急性心肌梗死治療主要發(fā)展CCU建立2冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)影響心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后的主要原因反復(fù)心肌缺血心肌再梗死泵衰竭心臟猝死3冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展影響心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后的主要原因反復(fù)心肌缺血3冠心病心肌梗死二冠心病心肌梗死存活患者是心臟事件再發(fā)的極高危病人，有資料表明：冠心病心肌梗死的患者再發(fā)心臟事件是無冠心病心肌梗死病人的5-7倍。因此，二級預(yù)防主要關(guān)注這些高危病人。4冠心病

2、心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展冠心病心肌梗死存活患者是心臟事件再發(fā)的極高危病人，有資料表明冠心病心肌梗死二級預(yù)防目的改善生活質(zhì)量延長生存時(shí)間5冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展冠心病心肌梗死二級預(yù)防目的改善生活質(zhì)量5冠心病心肌梗死二級預(yù)冠心病心肌梗死二級預(yù)防內(nèi)容冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)藥物干預(yù)治療血管重建（PCI，CABG）6冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展冠心病心肌梗死二級預(yù)防內(nèi)容冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)6冠心病心肌梗死冠心病心肌梗死 冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)7冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展冠心病心肌梗死 冠心病危險(xiǎn)因素干 冠心病可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括：血脂異常、肥胖、高血壓、吸煙、糖尿病、酗酒。8冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展 冠心病可干預(yù)

3、的危險(xiǎn)因素包括：血脂異常、肥胖、不可調(diào)整的危險(xiǎn)因素 家族史、年齡、性別9冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展不可調(diào)整的危險(xiǎn)因素 家族史、年齡、性別9冠心其他危險(xiǎn)因素 纖維蛋白原、凝血因子、纖維蛋白溶解活性、纖維蛋白激活劑抑制劑、高半胱氨酸、乙醇、應(yīng)激、A型性格10冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展其他危險(xiǎn)因素 纖維蛋白原、凝血因子、纖維蛋白 許多臨床試驗(yàn)表明，積極的危險(xiǎn)因素干預(yù)可以改善冠心病心肌梗死預(yù)后，減少心血管事件發(fā)生。11冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展 許多臨床試驗(yàn)表明，積極的危險(xiǎn)因素干預(yù)可以改善冠心病心SCRIP臨床試驗(yàn)美國斯坦佛大學(xué)發(fā)表（Circulation 1994，89：975） 目的：明確冠心病心

4、梗病人危險(xiǎn)因素（生活行為方式改變）干預(yù)治療效果12冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展SCRIP臨床試驗(yàn)美國斯坦佛大學(xué)發(fā)表（Circulatio13冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展13冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展吸煙干預(yù) 吸煙是發(fā)生CHD和MI的確定因素，可以增加再次心?；蛩劳龅奈ｋU(xiǎn)。研究表明吸煙支數(shù)與冠心病死亡的的相對危險(xiǎn)呈劑量反應(yīng)關(guān)系。10支/日 相對危險(xiǎn)性增加31%MI存活者中繼續(xù)吸煙者發(fā)生再梗和死亡的危險(xiǎn)是戒煙者的二倍CABG者術(shù)后繼續(xù)吸煙者預(yù)期病死率是手術(shù)后戒煙者的2-6倍14冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展吸煙干預(yù) 吸煙是發(fā)生CHD和MI的確定因素，戒煙能在短期內(nèi)產(chǎn)生臨床效應(yīng)1282吸煙者，2068不戒煙

5、者比較，MI和冠心病死亡危險(xiǎn)男子2.7倍，女性4.7倍。15冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展戒煙能在短期內(nèi)產(chǎn)生臨床效應(yīng)15冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展戒煙對CABG病人長期效果研究（1） 1041例CABG患者，手術(shù)時(shí)間為1971-1980年，其中985例（95%）平均隨訪時(shí)間20年（13-26年）。16冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展戒煙對CABG病人長期效果研究（1） 104結(jié)果顯示： 1、術(shù)前是否吸煙不增加術(shù)后死亡危險(xiǎn)。 2、CABG術(shù)后戒煙是一個(gè)重要預(yù)測低危險(xiǎn)死亡和再次心臟干預(yù)治療的重要因素。 3、術(shù)后持續(xù)吸煙者有一個(gè)相對高的死亡危險(xiǎn)性（RR1.68）。17冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展結(jié)果顯示： 1、

6、術(shù)前是否吸煙不增加術(shù)后死亡危險(xiǎn)。 吸煙增加冠心病危險(xiǎn)性的可能機(jī)制HDL-C降低（男性吸煙者可降低12%，女性7%）TC、TG、LDL-C增高血小板聚集，血栓形成血管內(nèi)皮損害功能紊亂冠狀動(dòng)脈痙攣，致斑塊不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)量儲備減少血漿纖維蛋白原濃度增高18冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展吸煙增加冠心病危險(xiǎn)性的可能機(jī)制HDL-C降低（男性吸煙者可降戒煙措施強(qiáng)制戒煙戒煙教育與訓(xùn)練藥物戒煙：尼古丁貼片、口香糖、 Bupospion19冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展戒煙措施19冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展體育活動(dòng)長期體力活動(dòng)與心血管病死亡率呈負(fù)相關(guān) 有一項(xiàng)研究表明，3106例健康人和649例有心血管癥狀的人進(jìn)

7、行活動(dòng)平板試驗(yàn)，結(jié)果顯示： 25%體力最強(qiáng)的人平均心率112次分 25%體力最差的人平均心率156次分 體力最差的人中心血管死亡率比最強(qiáng)的人高8.5倍20冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展體育活動(dòng)長期體力活動(dòng)與心血管病死亡率呈負(fù)相關(guān) 增加體力活動(dòng)減少冠心病事件的機(jī)制增高HDL-C減輕胰島素抵抗減輕體重降低血壓冠脈側(cè)枝循環(huán)21冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展增加體力活動(dòng)減少冠心病事件的機(jī)制增高HDL-C21冠心病心肌糖尿病干預(yù)75%死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化25%死于腦血管與外周血管疾病50%的新診斷糖尿病患者有冠心病冠心病占所有糖尿病并發(fā)癥住院率的75%以上22冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展糖尿病干預(yù)75%死于冠狀動(dòng)

8、脈粥樣硬化22冠心病心肌梗死二級預(yù)糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)增加的機(jī)制血脂代謝異常TG HDL血壓高肥胖胰島素抵抗23冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)增加的機(jī)制血脂代謝異常TG HDL2糖尿病控制控制血糖飲食調(diào)整減輕體重控制冠心病的其他危險(xiǎn)因素服用調(diào)脂藥物24冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展糖尿病控制控制血糖24冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展高血壓干預(yù)高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān)臨床試驗(yàn)：一項(xiàng)包括37000例高血壓患者的降壓治療表明，治療組血壓比對照組下降6mmHg，而冠心病事件減少14%舒張壓升高者（108mmHg）冠心病事件是舒張壓低者（76mmHg）5-6倍25冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展

9、高血壓干預(yù)高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān)25冠心病心肌梗死二9個(gè)前瞻性研究薈萃分析41800例高血壓病人，隨訪6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。結(jié)果表明：舒張壓升高5mmHg，冠心病危險(xiǎn)性提高21%，升高10mmHg，冠心病危險(xiǎn)性提高37%。26冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展9個(gè)前瞻性研究薈萃分析41800例高血壓病人，隨訪6-25年高血壓作為冠心病危險(xiǎn)因素的機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)影響血管內(nèi)皮功能損害心臟負(fù)荷增加血管壁直接影響易合并其他危險(xiǎn)因素27冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展高血壓作為冠心病危險(xiǎn)因素的機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)影響27冠心病心肌梗冠心病合并高血壓時(shí)藥物選擇原則確保24小時(shí)平

10、穩(wěn)控制血壓具有擴(kuò)張系統(tǒng)小動(dòng)脈阻力血管作用具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚作用具有糾正心肌缺血緩解心絞痛對血脂和代謝無不利影響抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)降低心肌耗氧量合并心功能不全，選擇ACEI無心功能不全，選擇-受體阻滯劑28冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展冠心病合并高血壓時(shí)藥物選擇原則確保24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓28冠冠心病心肌梗死藥物治療干預(yù)29冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展冠心病心肌梗死藥物治療干預(yù)29冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展二級預(yù)防抗血小板制劑應(yīng)用30冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展二級預(yù)防抗血小板制劑應(yīng)用30冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展常用的抗血小板制劑及作用機(jī)制分類一、作用于花生四烯酸代謝 1.抑制環(huán)氧化酶：阿司匹林、二氟柳

11、 2.血栓素合成酶抑制劑：Picotamine31冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展常用的抗血小板制劑及作用機(jī)制分類一、作用于花生四烯酸代謝31二、增加血小板中CAMP 1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、雙密達(dá)莫 2.興奮環(huán)腺苷酶：Iloprost三、血小板膜ADP受體阻滯劑 噻氯吡啶、氯吡格雷四、GPb/a受體阻滯劑 替羅非班、阿昔單抗、欣維寧32冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展二、增加血小板中CAMP 1.抑制CAMP：磷酸二酯阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二級預(yù)防中的價(jià)值33冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二級預(yù)防中的價(jià)值33冠心病心肌梗死二ISIS-II試驗(yàn)（The second Inter

12、national Study of infarct Survival）16個(gè)國家 17000病人（AMI) SK+ASA組 SK+安慰劑組 n=8587 n8600 9.4% 11.8% 危險(xiǎn)23% P0.00001 34冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展ISIS-II試驗(yàn)（The second Internati25個(gè)抗血小板臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示：（其中高危病人70000，低危病人30000）非致命性心肌梗死 減少30%心血管死亡減少15%非致命性腦卒中減少27%35冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展25個(gè)抗血小板臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示：35冠心病心肌梗死二級預(yù)阜外心血管病醫(yī)院陳在嘉教授等 （1986-198

13、9年，入選AMI427例，隨訪6-32月，藥物ASP-50mg） 阿斯匹林對冠心病心梗病人二級預(yù)防試驗(yàn)顯示：阿斯匹林40mg，結(jié)果男性MI病人再梗塞發(fā)生率比對照組減少65%(新近研究證實(shí)小劑量有性別差異 WPS研究）。36冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展阜外心血管病醫(yī)院陳在嘉教授等 （1986-1989年阿斯匹林的臨床應(yīng)用在二級預(yù)防的地位穩(wěn)固、肯定、廣泛副作用小，價(jià)格低廉劑量50mg-300mg/日大劑量可引起嚴(yán)重副作用主要副作用：過敏、粒細(xì)胞減少、出血、 胃腸道37冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展阿斯匹林的臨床應(yīng)用在二級預(yù)防的地位穩(wěn)固、肯定、廣泛37冠心病抵克力得（Ticlopidine）臨床應(yīng)用作用機(jī)

14、制不同于阿斯匹林口服后24-48小時(shí)起作用副作用：粒細(xì)胞減少，皮疹，GPT偶可見到嚴(yán)重副作用阿斯匹林過敏者可替用價(jià)格較貴38冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展抵克力得（Ticlopidine）臨床應(yīng)用作用機(jī)制不同于阿斯STAI試驗(yàn) 652例UA病人，抵克力得250mg，Bid39冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展STAI試驗(yàn) 652例UA病人，抵克力得250mg，氯吡格雷通過阻斷與ADP結(jié)合抑制血小板聚集，口服復(fù)合劑量90分鐘抑制血小板活性60%，6小時(shí)可達(dá)到最大血小板抑制效應(yīng)中性粒細(xì)胞減少，比抵克力得少見常用劑量：首劑300mg，每日75mg價(jià)格昂貴作為阿司匹林過敏者替代40冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展氯吡格

15、雷40冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展CAPRIE試驗(yàn) AMI、腦卒中病人，隨機(jī)雙盲,分為兩組,平均隨訪1.9年。最長3年41冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展CAPRIE試驗(yàn) AMI、腦卒中病人，隨機(jī)雙盲,分為兩組,抵克力得與氯吡格雷比較* 血管并發(fā)癥，出血，中性白血球減少，早期停藥血小板減少42冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展抵克力得與氯吡格雷比較* 血管并發(fā)癥，出血，中性白血球減CURE試驗(yàn)12562ACS病人隨訪3-12月 氯吡格雷+ASA 氯吡格雷+P n=6259 n=6303心血管死亡AMI 9.3% 11.5% 20% P0.001腦卒中出血并發(fā)癥 3.7% 2.7% P0.003 43冠心病心肌

16、梗死二級預(yù)防進(jìn)展CURE試驗(yàn)43冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展二級預(yù)防 -腎上腺素能受體阻斷劑應(yīng)用44冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展二級預(yù)防 -腎上腺素能受體阻斷劑應(yīng)用44冠心病心肌 -受體阻滯劑在心血管病臨床應(yīng)用已達(dá)40年，在治療心絞痛、高血壓、某些心律失常等效果肯定，是最常用心血管藥物之一。 早在溶栓時(shí)代之前，許多大型臨床試驗(yàn)就已經(jīng)證實(shí)心肌梗塞后長期口服-腎上腺素能受體阻斷劑的顯著價(jià)值，可使再梗塞27%，總死亡率20-25%。45冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展 -受體阻滯劑在心血管病臨床應(yīng)用已達(dá)40年，在治療心Gothenburg Metoprolol Trial（GMT） 1981年，1395例AM

17、I病人，隨機(jī)雙盲，安慰對照，隨訪時(shí)間3月。治療組倍他樂克200mg-100mg/日。46冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展Gothenburg Metoprolol Trial（國際心梗存活研究（ISIS-） 1986年，隨機(jī)雙盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mg iv，然后口服100mg/日，持續(xù)7天，平均隨訪20個(gè)月。早期死亡減少是由于用氨酰心安后心臟機(jī)械性并發(fā)癥減少47冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展國際心梗存活研究（ISIS-） 1986年，隨機(jī)雙BHAT試驗(yàn)（Beta Blocker Heart Attack Trial)134個(gè)醫(yī)院 入選3837病人（AMI)口服藥物藥物心得安

18、20mg40mg 80mg/次 每日3次平均隨訪25個(gè)月 治療組 對照組 n=1916 n=1912猝死 3.3% 4.6% 28%總死亡率 7.2% 9.8% 27%老年病人 n=615 n= 633（60-69Y）死亡 9.8% 14.7% 33%48冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展BHAT試驗(yàn)（Beta Blocker Heart Atta-阻滯劑治療心梗病人的臨床療效多個(gè)臨床試驗(yàn)經(jīng)分析結(jié)果住院期間急性期治療治療從發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始，持續(xù)1-2周，顯示對降低急性期死亡率及再梗塞率等積極有效。出院后心肌梗塞二級預(yù)防治療（26項(xiàng)研究20000病人）治療從發(fā)病后數(shù)周至半個(gè)月后開始，持續(xù)1-2年，顯示

19、可顯著改善病人長期預(yù)后，降低死亡率和再梗塞發(fā)生率。49冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展-阻滯劑治療心梗病人的臨床療效多個(gè)臨床試驗(yàn)經(jīng)分析結(jié)果住院期26項(xiàng)研究綜合分析 p0.0001-阻滯劑N=10452對照組N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）23%再梗塞發(fā)生率549（5.7%）693（7.5%）26%50冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展26項(xiàng)研究綜合分析 p0.0001-阻滯劑對照組RR 心梗并發(fā)心功能不全治療，從心梗后數(shù)周至數(shù)月后開始， -受體阻滯劑治療持續(xù)一年左右，顯示可顯著降低死亡率和心功能不全惡化。51冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展 心梗并發(fā)心功能不全治療，從心梗后數(shù)周至數(shù)月后

20、開始， -受體阻滯劑（倍他樂克）治療心梗后并發(fā)心衰病人的臨床療效 MERIT-HF臨床試驗(yàn)MI后并發(fā)心衰持續(xù)三個(gè)月以上心功能分級為-級（NYHA分類）LVEF40%病人接利尿劑及ACEI制劑治療研究方案：隨機(jī)、雙盲、安慰、對照治療藥物：倍他樂克從12.5mg/日開始，逐漸增加至200mg/日隨訪2.4年52冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展 -受體阻滯劑（倍他樂克）治療心梗后并發(fā)心衰MERIT-HF試驗(yàn)結(jié)果倍他樂克N=1990對照組N=2001RR總死亡率145（7.2%）217（11.0%）34%猝死79（4.0%）132（6.6%）41%53冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展MERIT-HF試驗(yàn)結(jié)果倍他樂

21、克對照組RR總死亡率14521兩組不良反應(yīng)比較-阻滯劑對照組P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS嚴(yán)重低血壓3.9%315/80372.7%212/79900.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N54冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展兩組不良反應(yīng)比較-阻滯劑對照組P值心原性休克3.2%3.0國內(nèi)吳寧教授牽頭八五攻關(guān)課題研究急性心肌梗塞二級預(yù)防研究北京地區(qū)協(xié)作組入選1106例，平均隨訪18.8個(gè)月阿替洛爾較對照組猝死發(fā)生率減少68%依那普利較對照組猝死發(fā)生率減少32%55冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展國內(nèi)

22、吳寧教授牽頭八五攻關(guān)課題研究急性心肌梗塞二級預(yù)防研究北不同-阻滯劑對心梗死亡影響年齡CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他樂克n=448657312.18.390.5478.113.556冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展不同-阻滯劑對心梗死亡影響年齡CHFCABGASAEF1年 心肌梗死后應(yīng)用-阻滯劑臨床試驗(yàn)試驗(yàn)入選病人進(jìn)入研究時(shí)間用藥劑量隨訪治療組對照組危險(xiǎn)Hjahmarson139548小時(shí)美托洛爾200mg/日24月13.217.223.3ISISI160270.24、肺部疾患、支氣管哮喘、周圍血管疾病、糖尿?。?？）、

23、抑郁癥、60冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展-阻滯劑的相對禁忌癥竇性心動(dòng)過緩、左心功能嚴(yán)重減退、低血壓-阻滯劑的臨床應(yīng)用（1）從小劑量開始尤其HF病人應(yīng)個(gè)體化應(yīng)熟記-阻滯劑的副作用及禁忌癥長期應(yīng)用-阻滯劑不應(yīng)突然停藥61冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展-阻滯劑的臨床應(yīng)用（1）從小劑量開始尤其HF病人應(yīng)個(gè)體化6-阻滯劑的臨床應(yīng)用（2）腎功能不全者選用親脂性-阻滯劑，如倍他樂克肝功能不全者選用親水性-阻滯劑，如氨酰心安肺部疾患者選用心臟選擇性-阻滯劑，但大劑量也可加重呼吸系癥狀各種-阻滯劑無明顯差別62冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展-阻滯劑的臨床應(yīng)用（2）腎功能不全者選用親脂性-阻滯劑，二級預(yù)防 調(diào)脂藥物應(yīng)用63

24、冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展二級預(yù)防 調(diào)脂藥物應(yīng)用63冠心病心肌梗死二級預(yù)防 血脂異常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病學(xué)調(diào)查和基礎(chǔ)研究已證明，血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過程中的作用。64冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展 血脂異常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病學(xué)調(diào)查和 近幾年流行病學(xué)調(diào)查和大系列臨床試驗(yàn)表明心梗病人中50% TCTC增高的心梗病人的再梗塞發(fā)生率、冠心病死亡率、總死亡率危險(xiǎn)性比低TC水平心梗病人分別高25%、17%和14%積極調(diào)脂治療可明顯使冠心病事件減少TC減低10%，可使冠心病死亡率減少15%（p0.001），總死亡率減少11%（p0.001）LDL-C是主要的靶目標(biāo)65冠心

25、病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展 近幾年流行病學(xué)調(diào)查和大系列臨床試驗(yàn)表明心梗病血清膽固醇水平和冠心病之間的關(guān)系吳錫桂等：首鋼職工資料TC冠心病發(fā)病相對危險(xiǎn)性200mg/dl1.0200239mg/dl1.9240mg/dl3.266冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展血清膽固醇水平和冠心病之間的關(guān)系吳錫桂等：首鋼職工資料TC他汀類對心血管作用效果比較67冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展他汀類對心血管作用效果比較67冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展重要他汀類臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)68冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展重要他汀類臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)68冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展4S研究結(jié)果69冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展4S研究結(jié)果69冠心病心肌梗死二級預(yù)

26、防進(jìn)展WOSCOPS研究70冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展WOSCOPS研究70冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展CARE研究71冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展CARE研究71冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展LIPTD研究72冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展LIPTD研究72冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展二級預(yù)防降脂治療臨床試驗(yàn)（1)4SCARELLPID入選病人444441599014性別3617/8273583/5767498/1516年齡35-7021-7531-75TC范圍213-310(5.5-8.0)240(62)155-271(4-7)藥物舒降之普拉固普拉固隨訪5.4Y5673冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展二級預(yù)防

27、降脂治療臨床試驗(yàn)（1)4SCARELLPID入選病人二級預(yù)防降脂治療臨床試驗(yàn)（2)4SCARELLPIDTC25-20-18LDL-C-38-28-25HDL-C+8+5+6事件致命、非致命MI%342425CHD死亡率4220(NS)24總死亡率302(NS)2374冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展二級預(yù)防降脂治療臨床試驗(yàn)（2)4SCARELLPIDTC2國家“九五”攻關(guān)課題：“血脂康調(diào)整血脂對冠心病二級預(yù)防研究”基本資料分析隨機(jī)、雙盲、安慰對照66個(gè)醫(yī)療中心心梗患者4853例，隨訪5年，18-75歲TC 170-250mg/dl75冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展國家“九五”攻關(guān)課題：“血脂康調(diào)整血脂

28、對冠心病二級預(yù)防研究入選患者基本情況治療組對照組例數(shù)男19871977女433450年齡男57.99.957.8 9.8女62.7 6.762.5 7.4BMI24.8 2.9424.7 2.79血壓收縮壓129 17128 18舒張壓80 2080 10心率74.8 14.874.3 9.176冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展入選患者基本情況治療組對照組例數(shù)男19871977女4334入選患者基礎(chǔ)血脂情況治療組對照組TC207.1 26.6207.6 25.6TG164.7 76.8164.0 16.4HDL-C46.8 15.846.8 16.4LDL-C126.7 30.8126.4 32.8

29、77冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展入選患者基礎(chǔ)血脂情況治療組對照組TC207.1 26.62兩組患者血脂水平變化（mg/dl）6-8周半年1年2年3年4年TC治療組184.8183.1182.6181.8180.1180.6對照組203.7202.6202.6205.5203.9205.8TG治療組151.7148.5145.5143.1146.4143.3對照組162.0162.1161.6160.9162.6156.0HDL治療組48.350.650.151.852.350.0對照組47.648.948.249.349.148.378冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展兩組患者血脂水平變化（mg/dl）

30、6-8周半年1年2年3年4 對照與治療組各種事件發(fā)生情況比較（1)事件對照組（2441例）治療組（2429例）RR下降（）*P值非致命性AMI120（4.92)47(1.93)60.770.0000致命性AMI28(1.15%)19(0.78)-32.170.1928猝死67(2.74)51(2.10)23.360.1432其它CHD死亡39(1.60)22(0.91)43.130.0299總計(jì)254(10.41)139(5.72)45.050.000079冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展 對照與治療組各種事件發(fā)生情況 對照與治療組各種事件發(fā)生情況比較（2)事件對照組（2441例）治療組（2429例

31、）RR下降（）*P值次要事件例（例次/1000人）腦卒中存活72(29.5)51(21.0)28.810.0886腦卒中死亡13(5.3)12(4.9)7.550.8508腦卒中合計(jì)85(34.8)63(25.9)25.570.1023腫瘤存活21(8.6)19(7.8)9.300.7628腫瘤死亡腫瘤合計(jì)29(11.9)50(20.5)13(5.4)32(13.2)54.6535.610.01380.050180冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展 對照與治療組各種事件發(fā)生情況比較（2)事 對照與治療組各種事件發(fā)生情況比較（3)事件對照組（2441例）治療組（2429例）RR下降（） *P值PCI和（

32、或）CABG110(45.1)73(30.1)33.260.0097其他心血管病死亡2(0.8)1(0.4)50.001.0000自殺死亡2(0.8)0(0.0)100.000.4999以外暴力死亡1(0.4)1(0.4)0.001.0000其他死亡8(3.3)7(2.9)12.120.8033全因死亡189(7.74)126(5.19)32.950.0003注：*治療組較對照組各種事件下降幅度81冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展 對照與治療組各種事件發(fā)生情況比較（心臟保護(hù)研究試驗(yàn)，涉及20536病人心血管疾病其中MI占41%，研究目的是看不同LDL水平降脂效果年齡40-80歲 舒降之40mg/日L

33、DL基線 他汀組 安慰組 10269 10267LDL(mg/dl)100(2.6) 285 360100130 670 881130 1087 1368總計(jì) 2042 2606 19.9% (25.4%) RISK ratio 和95%CI他汀好 他汀差0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.482冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展心臟保護(hù)研究試驗(yàn)，涉及20536病人心血管疾病其中MI占41心肌梗死的強(qiáng)化調(diào)脂近年來，許多臨床試驗(yàn)證實(shí)，強(qiáng)化調(diào)脂治療可在30天獲益，早干預(yù)，早獲益，充分干預(yù)，更大獲益PROVE-IT試驗(yàn)8個(gè)國家 350醫(yī)療中心 入選3745例ACS 平均隨訪24個(gè)月 普伐他汀40mg

34、（標(biāo)準(zhǔn)組） 阿托伐他汀80mg（強(qiáng)化組）LDL-L 95mg/dl（2.46mmol） 62mg/dl（1.6mmol) RR16%83冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展心肌梗死的強(qiáng)化調(diào)脂近年來，許多臨床試驗(yàn)證實(shí)，強(qiáng)化調(diào)脂治療可在RVEVERSAL試驗(yàn) 502CHD 治療18個(gè)月 普伐他汀40mg LDL-C 150.2mg/dl110.4mg/dl CRP 3.0mg/L2.9mg/L 阿托伐他汀 80mg LDL-C 150.2mg/dl94.5mg/dl P0.001 CRP 2.9mg/L 2.3mg/L 84冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展RVEVERSAL試驗(yàn)84冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展冠心病

35、心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展培訓(xùn)課件我國血脂異常者藥物治療指征和達(dá)標(biāo)86冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展我國血脂異常者藥物治療指征和達(dá)標(biāo)86冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)調(diào)脂藥物對冠心病心肌梗塞二級預(yù)防的作用機(jī)制調(diào)整血脂的直接作用：HDLLDL-C降低炎癥反應(yīng)CRP下降改善血管內(nèi)皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性穩(wěn)定斑塊作用：縮小內(nèi)脂核，加固纖維帽抑制平滑肌細(xì)胞增長和遷移87冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展調(diào)脂藥物對冠心病心肌梗塞二級預(yù)防的作用機(jī)制調(diào)整血脂的直接作二級預(yù)防 轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用88冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展二級預(yù)防 轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用88冠心病心肌梗死 許多臨床試驗(yàn)顯示，ACEI治療MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能減退的病人，可以顯著減少心肌缺血事件發(fā)生，如再次MI、UA、CABG或PTCA術(shù)。幾個(gè)大系列的臨床試驗(yàn)資料包括11000病人，結(jié)果顯示MI減少21%，UA減少15%。89冠心病心肌梗死二級預(yù)防進(jìn)展 許多臨床試驗(yàn)顯示，ACEI治療MI后病人以及缺血性或非缺臨床研究入選例數(shù)隨訪時(shí)間（月）事件（%）死亡相對危險(xiǎn)（CI95%）治療組對照組雷米普利AIRE20061517.023.00.73卡托普利SAVE22314220.424.60.81Trandola