女性慢性骨盆疼痛的評(píng)估與康復(fù)

1、女性慢性骨盆疼痛的評(píng)估與康復(fù) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科人類區(qū)別于其它靈長類動(dòng)物的兩大特征，就是大容量大腦和直立行走 骨盆是由左右髖骨和骶尾骨三塊骨組成，是頸、胸、腰椎共24節(jié)椎體的重要基座。 骨盆的解剖骨盆的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)位于后方 前方關(guān)節(jié)，是支持結(jié)構(gòu)，防止骨盆塌陷韌 帶 骶髂骨間韌帶 骶髂后韌帶對(duì)抗橫向旋轉(zhuǎn)力量 骶髂前韌帶 髂腰韌帶 骶棘韌帶 對(duì)抗橫向垂直力量 骶結(jié)節(jié)韌帶 骶髂骨間韌帶Grant認(rèn)為骶髂骨間韌帶是人體最堅(jiān)固的韌帶髂骨翼間軟骨聯(lián)合的結(jié)合作用骨盆肌肉骨盆周圍的肌肉神 經(jīng) 系 統(tǒng)女性骨盆，最高級(jí)智慧的符號(hào)！成熟女性體態(tài)的娥娜多姿，得益于她們身體上起伏的兩類曲線，一類是大家十分熟悉的上身乳房曲線，另

2、外的一個(gè)是我們平常難以談及卻是女性身上非常重要的中段曲線腰臀曲線。 近代生物學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)現(xiàn)，人類女性較之于其它靈長類哺乳動(dòng)物顯著寬大的骨盆是在雌激素的作用下，發(fā)育完善的，可以說雌激素是女性骨盆發(fā)育的源動(dòng)力。女性骨盆是決定臀部大小的主要因素 前凸后翹同樣也會(huì)影響上半身，頸曲和胸曲也會(huì)隨之代償性地彎曲變短，身高則是未老先衰的變短骨盆移位繼發(fā)全身關(guān)節(jié)的移位骨 盆 移 位脊椎骨移位髖關(guān)節(jié)移位肩關(guān)節(jié)移位肘關(guān)節(jié)移位腕關(guān)節(jié)移位指關(guān)節(jié)移位膝關(guān)節(jié)移位踝關(guān)節(jié)移位趾關(guān)節(jié)移位 通常人體以矢狀面為界左右對(duì)稱，當(dāng)然，臉部也不例外。如果骨盆移位時(shí)，就會(huì)失去這種對(duì)稱性。具體表現(xiàn)如下：一只眼睛細(xì)小，上眼瞼一雙一單，下眼瞼一個(gè)

3、腫脹，一個(gè)舒展，一側(cè)眉毛下垂，單側(cè)額皺紋下垂，單側(cè)出現(xiàn)眉間縱向皺紋，鼻梁不垂直，呈歪斜狀，鼻孔不等大，人中溝不直，一側(cè)鼻唇溝消失，口角不在同一水平，下巴偏向一側(cè)，兩耳不在同一水平、有一側(cè)下垂。骨盆移位向上傳導(dǎo)：可繼發(fā)頭痛頸項(xiàng)痛肩痛背痛或放射性臂叢神經(jīng)痛。向下傳導(dǎo)：可繼發(fā)臀痛髖痛大腿根或放射性坐骨神經(jīng)痛。向前傳導(dǎo)：可繼發(fā)腹內(nèi)、胸內(nèi)病癥及基底動(dòng)脈供血紊亂、植物、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、消化、泌尿生殖、運(yùn)動(dòng)等系統(tǒng)功能紊亂 骨盆是多病之源，骨盆是健康之源慢性骨盆疼痛綜合征Chronic pelvic pain(CPP) may be defined as”noncyclic pain of 6 months

4、 or more duration that localized to the anatomic pelvic,anterior abdominal wall at or below the umbilicus, the lumbosacral back or the buttocks, and is sufficient to cause functional disability or lead to medical care.”Nothing is wrong. “syndrome”The prevalence of female CPP is estimated to be14-24%

5、.視 診病人是否能夠坐？或坐著不舒服 在踱步？如果坐著，他是否偏向一側(cè)？患者的面部表情暗示疼痛的程度。病人站立時(shí)，觀察從屈曲到伸直的困難程度，能否上下肢均勻負(fù)重？從骶部到頭部觀察病人整個(gè)脊椎的姿 勢(shì)，是否受到下肢的影響？觀察髖、膝、踝、足的結(jié)構(gòu)偏差。簡單的步態(tài)分析骨盆可以說是連接上半身與下半身的橋梁，它傾斜的位置，關(guān)系著脊椎弧度的正確性。骨盆前傾，內(nèi)臟移位所造成；而因長久姿勢(shì)不良做造成的骨盆前傾(tipped forward)，多半會(huì)造成腰大肌(psoas major)與其筋膜的萎縮，造成所謂腰椎弧度太大(sway back)的現(xiàn)象。腰肌萎縮或太緊的人，會(huì)將胸廓往下拉，于是壓迫腹腔，臟器往前方

6、與兩側(cè)溢出，腹因此形成前凸。更不幸的是可能會(huì)壓迫的不至是臟器，而是脊椎，產(chǎn)生下背痛與坐骨神經(jīng)痛。妊娠、腹型肥胖、高跟鞋、不良姿勢(shì)、外傷-問 診疼痛的部位在哪？疼痛的程度如何（1-10）？是第一次發(fā)??？疼痛出現(xiàn)多長時(shí)間了？晝夜疼痛的規(guī)律？疼痛是怎樣開始的？有外傷或不知不覺中出現(xiàn)的？如何是外傷，需要詢問損傷的細(xì)節(jié)？疼痛是持續(xù)的或是間斷的?如果是間斷的，什么時(shí)候好些，什么時(shí)候重些？做什么工作和喜歡做什么業(yè)余活動(dòng)？睡眠是什么位置？使用什么墊子和枕頭？怎樣易于引起癥狀的發(fā)作？夜里能痛醒嗎？以前有過相同的疼痛嗎？是怎么治療的？是否合并妊娠或近來抱小孩？病人的癥狀是否與月經(jīng)周期有關(guān)？詢問排尿、排便功能和性功

7、能的任何改變？姿勢(shì)評(píng)估 優(yōu)勢(shì)眼 自然姿勢(shì) 站姿(前面、后面、側(cè)面 ) 坐姿站立時(shí)是否雙腿均勻負(fù)重，單腿負(fù)重是由于疼痛或習(xí)慣評(píng)估包括腰、骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、髖、膝、踝李某，女，46歲，反復(fù)頸腰疼痛、頭昏5年。去北京、香港等多地就診，診斷為頸椎病，LDH。治療多年無明顯好轉(zhuǎn)。無外傷史。姿勢(shì)評(píng)估：頭前傾，圓背，腰椎右凸，長短腿，骨盆右旋。姿勢(shì)訓(xùn)練前姿勢(shì)訓(xùn)練后肌肉長度與力量骨盆與軀干的肌肉主動(dòng)活動(dòng)檢查：旋轉(zhuǎn)；側(cè)屈；屈伸活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)檢查阻力活動(dòng)檢查被動(dòng)輔助檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查肌肉物理檢查反射檢查牽拉實(shí)驗(yàn)病理反射檢查骨 結(jié) 構(gòu)：觸 診放松的體位：坐位，站立初步觸診，仰臥、側(cè)臥、俯臥 骨性結(jié)構(gòu)觸診技能：固定而輕

8、的壓力確定疼痛和異常排列髂嵴：不等高：腿不等長、骨盆傾斜或骶髂關(guān)節(jié)功能障礙髂后上棘：骶髂關(guān)節(jié)：第二骶椎的深面骶骨外下角坐骨結(jié)節(jié)尾骨：臀裂可以確定尾骨尖，直腸觸診髂前上棘：恥骨結(jié)節(jié)軟 組 織觸 診俯臥位：骶棘?。谎郊?；骶結(jié)節(jié)韌帶側(cè)臥位：梨狀肌，坐骨神經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)：第二骶椎的深面腹部肌肉：支撐軀干，影響恥骨聯(lián)合的位置和骶髂關(guān)節(jié)排列，腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌腰大肌陰部神經(jīng)（pudendal nerve )陰部神經(jīng)來自陰部神經(jīng)叢，神經(jīng)纖維由骶2、3、4神經(jīng)前支所組成，內(nèi)含有許多副交感神經(jīng)纖維。PN出梨狀肌下孔，與陰部內(nèi)動(dòng)脈伴行經(jīng)坐骨小孔至坐骨直腸窩。分布于會(huì)陰部皮膚及其它結(jié)構(gòu) 。陰部神經(jīng)痛（Pude

9、ndal Neuralgia）典型的女性患者表現(xiàn)為陰唇、會(huì)陰區(qū)或肛門直腸區(qū)痛，男性表現(xiàn)為陰莖、陰囊和會(huì)陰區(qū)痛。疼痛坐位時(shí)加重，站位時(shí)可緩解，躺臥或坐于馬桶上時(shí)可消失，會(huì)陰部神經(jīng)痛常被診斷延遲或誤診，導(dǎo)致不必要的外科手術(shù)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 疼痛分布于陰部神經(jīng)的支配區(qū)；(2) 坐位時(shí)疼痛進(jìn)一步惡化；(3) 患者夜間不會(huì)痛醒；(4) 體格檢查沒有感覺喪失；(5) 陰部神經(jīng)阻滯可改善疼痛。 尾痛癥(coccygodynia) 多見于女性，尤以中年婦女多見，其主要表現(xiàn)為尾骨及其周圍肌肉韌帶等軟組織疼痛。由于其解剖部位特殊，臨床上主要表現(xiàn)為坐位困難，其預(yù)后大多良好。 因尾骨骨折脫位所致者，由于骨折遠(yuǎn)斷端

10、受尾骨肌及肛提肌的牽拉而向前或側(cè)方移位，出現(xiàn)疼痛。在立位不動(dòng)時(shí)或臥位時(shí)疼痛較輕，坐位或大便用力時(shí)疼痛加重；且在局部多有壓痛。肛門指診可有尾骨壓痛及異?；顒?dòng)，有時(shí)可觸及骨折斷端和移位。 腹直肌分離恥骨聯(lián)合分離盆腔淤血綜合征間質(zhì)性膀胱炎性交疼痛痙攣性肛門痛肛提肌綜合征外陰痛：前庭炎腸易激綜合征其他骨盆疼痛CPP的康復(fù)治療姿勢(shì)矯正：骨盆矯正（頭前傾、含胸圓背、胸椎后凸、骨盆前傾、臀翹、高低肩、脊椎側(cè)彎、長短腿、平足），增加本體感覺運(yùn)動(dòng)康復(fù)軟組織放松，沖擊波疼痛治療，智能脈沖槍，按摩，泡沫軸物理因子治療：TENS，電刺激，生物反饋，中頻電療，藥熏，激光，高頻電矯形鞋墊藥物治療盆底功能診斷和評(píng)估維持盆腔器官正常的解剖位置參與尿控參與便控維持陰道緊縮度 盆底主要生理功能發(fā) 病 機(jī) 理危險(xiǎn)因素：妊娠、分娩、神經(jīng)損傷、盆底手術(shù)、長期高腹壓、高齡、絕經(jīng)盆底支持組織如盆底肌肉、神經(jīng)、韌帶、筋膜等細(xì)胞生物化學(xué)、電生理改變尿潴留、尿失禁、臟器脫垂、糞失禁、性功能障礙PFD功能損害結(jié)構(gòu)損害自身修復(fù)機(jī)械化學(xué)損傷盆底康復(fù)治療新醫(yī)改每個(gè)人的改革轉(zhuǎn)變態(tài)度學(xué)習(xí)、服務(wù)、持續(xù)改進(jìn)。技術(shù)更新普及腹腔鏡技術(shù)。