精分癥急性期管理與藥物選擇課件

1、精神分裂癥急性期藥物選擇翁深宏 教授/副主任武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院精神科2015年3月5日討論內(nèi)容精神分裂癥急性期癥狀的精神藥理學(xué)氨磺必利的臨床特性氨磺必利急性期用法要點精神分裂癥急性期激越和敵對癥狀常與陽性癥狀相伴3San L,Arranz B,Escobar R. Pharmacologicalmanagementofacutelyagitatedschizophrenicpatients. Curr Pharm Des.2005;11(19):2471-7臨床表現(xiàn)異常興奮敵意攻擊沖動攻擊行為暴力或破壞性行為恐嚇性言行污言穢語言語異常和過多嚴重的幻覺妄想急性期的治療目標：防止傷害、控制紊亂行

2、為、緩解精神病性癥狀（興奮、激越、陰性癥狀和情感癥狀），了解患者此次發(fā)作的誘因，盡快使患者恢復(fù)正常的社會功能，制定長期的維持治療計劃APA指南對急性期的治療目標急性期抗精神病藥物選擇兩難境地才下眉頭卻上心頭精神分裂癥不同癥狀維度受特定腦區(qū)調(diào)節(jié)Stahl 精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第三版），司天梅等譯，北京大學(xué)出版社：p224陽性癥狀與中腦邊緣環(huán)路的功能失調(diào)有關(guān)Stahl 精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第三版），司天梅等譯，北京大學(xué)出版社：p225谷氨酸NMDA受體功能低下假說與陽性癥狀Stahl 精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第三版），司天梅等譯，北京大學(xué)出版

3、社：p250中腦邊緣多巴胺通路的NMDA受體調(diào)節(jié)：緊張性抑制皮質(zhì)腦干投射的NMDA受體功能低下：中腦邊緣多巴胺通路活動過度中腦邊緣多巴胺活動過度減少丘腦過濾和抑制作用：增加皮質(zhì)活動，引起陽性癥狀Stahl 精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第三版），司天梅等譯，北京大學(xué)出版社：p255Stahl 精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第三版），司天梅等譯，北京大學(xué)出版社：p236皮質(zhì)紋狀體和皮質(zhì)伏隔核投射的NMDA受體功能低下：感覺超負荷啟示一：首選非鎮(zhèn)靜性抗精神病藥物以改善患者長期預(yù)后Stahl 精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第三版），司天梅等譯，北京大學(xué)出版社啟示二：急性

4、期合并增強GABA神經(jīng)元功能的藥物，以快速控制急性期癥狀增強GABA神經(jīng)元功能的藥物丙戊酸鹽(丙戊酸鈉、丙戊酸鎂等）；苯二氮卓類藥物于欣,司天梅. 精神藥理學(xué)精要：處方指南,2009: 450“非典型抗精神病藥+BZD和（或）丙戊酸鹽”治療方案是急性期癥狀控制的發(fā)展趨勢，已成為主流治療選擇討論內(nèi)容精神分裂癥急性期癥狀的精神藥理學(xué)氨磺必利的臨床特性氨磺必利急性期用法要點18控制危險性減少自殺促進個人衛(wèi)生狀況1950年前沒有專門的藥物降低陽性癥狀；去機構(gòu)化五十年代以來傳統(tǒng)抗精神病藥問世使陽性癥狀降到最小減少復(fù)發(fā)19601990優(yōu)化經(jīng)典藥物治療方案，開發(fā)長效劑型1990年開始非經(jīng)典藥物時代降低不良反

5、應(yīng)，控制陰性癥狀延長穩(wěn)定期改善偏見和疾病恥感90年代末以來優(yōu)化非經(jīng)典藥物，新劑型，新分子治療目標的演變改善認知；促進社會功能回歸社會生活Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(suppl 11): 68-71.Birchwood M, et al. Br J Psychiatry. 1998; 172(suppl 33): 53-59.Robinson et al. Am J Psychiatry 1999;156:544549精神分裂癥首次發(fā)作即帶來社會功能的嚴重影響之后每次復(fù)發(fā)進一步損害社會功能“一般來說復(fù)發(fā)超過3次，病人的癥狀就可能

6、終身不愈?！?許明智預(yù)防復(fù)發(fā)是幫助患者改善功能回歸社會的根本途徑！反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致社會功能下降依從性差是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要因素之一N J B Kazadi, et al. Volume 14 No. 2 June 2008 - SAJP三分之二（138）的患者不依從，其中80.4%（107）經(jīng)歷復(fù)發(fā)。評價治療總效應(yīng)的指標全因停藥率（all-cause discontinuation)綜合了耐受性和療效兩方面因素也反映了患者和醫(yī)師對治療效果的評估薈萃分析證實，該指標與現(xiàn)有的療效指標具有高度相關(guān)性和一致性品秋青，張明園，中華精神科雜志， 2007; 40(1）：1-415種抗精神病藥物的療效和耐受性比較：

7、一項多重治療結(jié)果薈萃分析Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-62.氨磺必利全因停藥風(fēng)險最低Stefan Leucht，et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis； Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-62.氨磺必利全因停藥風(fēng)險比值0.43，也就是說，氨磺必利的停藥風(fēng)險顯著低于安慰劑，而且，氨磺必利在所有抗精神病藥物中最低。氨磺必

8、利總體療效高,僅次于氯氮平 Stefan Leucht，et al. Comparative effi cacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-62. 氨磺必利治療效應(yīng)值的標準均差（SMD）達到0.66，介于0.5和0.8之間，屬于中高效應(yīng)值，說明療效顯著高于安慰劑。同時，其效應(yīng)值僅僅氯氮平， 奧氮平。氨磺必利對體重影響輕微與阿立哌唑相當Comparative e

9、ffi cacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis； Stefan Leucht； Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-62.氨磺必利對體重影響的效應(yīng)值0.2，屬于低效應(yīng)值，說明氨磺必利對體重影響輕微。Comparative effi cacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatment

10、s meta-analysis； Stefan Leucht； Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-62.氨磺必利EPS發(fā)生風(fēng)險低于利培酮 與齊拉西酮相當氨磺必利EPS發(fā)生風(fēng)險的OR值為1.6，屬于低至中度區(qū)間值，說明氨磺必利的EPS發(fā)生風(fēng)險低。而且其OR值明顯低于利培酮。氨磺必利引發(fā)過度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險最低Comparative effi cacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis； Stefan Leuch

11、t； Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-62.氨磺必利過度鎮(zhèn)靜發(fā)生風(fēng)險的OR值為1.42，屬于低關(guān)聯(lián)區(qū)間值，說明氨磺必利的過度鎮(zhèn)靜發(fā)生風(fēng)險低。而且其OR值明顯低于其他抗精分藥物。 氨磺必利（帕可）強效與良好耐受性的特點，減少患者停藥及復(fù)發(fā)的風(fēng)險，增加回歸社會的可能最低的全因停藥率耐受性小結(jié)：強效安全，依從最佳討論內(nèi)容精神分裂癥急性期癥狀的精神藥理學(xué)氨磺必利的臨床特性氨磺必利急性期用法要點急性期劑量范圍：630910mg/d紋狀體D2受體占有率（%）Philippe Nuss，Martina Hummer，et al. The use of amisulprid

12、e in the treatment of acute psychosis . Therapeutics and Clinical Risk Management 2007:3(1) 311D2受體占有率與氨磺必利劑量的關(guān)系治療陽性癥狀時，400mg/d起始低劑量時：以阻斷D2/D3突觸前受體為主高劑量時：主要阻斷D2/D3突觸后受體，使DA結(jié)合位點減少Lee SJ , Lee JH ,A 6-Week, Randomized, Multicentre, Open-Label Study Comparing Efficacy and Tolerability of Amisulpride at

13、 a Starting Dose of 400mg/day versus 800mg/day in Patients with Acute Exacerbations of Schizophrenia. Clin Drug Investig 2012 Sep800mg/d起始，療效更佳有效率（PANSS減分率30%）P=0.02P=0.02400mg組：400mg起始，第二周600mg/d，第三、四周800mg/d ，第5-6周據(jù)患者情況調(diào)整劑量800mg起始劑量組：800mg起始，前4周保持800mg/d劑量不變，第5-6周根據(jù)患者情況調(diào)整劑量氨磺必利800mg/d劑量對EPS影響輕微Phi

14、lippe Nuss，Martina Hummer，et al. The use of amisulpride in the treatment of acute psychosis . Therapeutics and Clinical Risk Management 2007:3(1) 311治療期間觀察到的SAS最大評分治療結(jié)束時SAS評分注：P0.05 ,NS：與100mg/d對照組比較不同劑量組治療前后SAS變化高劑量氨磺必利高度選擇性作用于邊緣系統(tǒng)，有效控制陽性癥狀，減少EPS發(fā)生風(fēng)險1、Liggins J. The roles of dopamine D1 and D2 rece

15、ptors in working memory function. MSURJ, 2009, 4:3945.2、李凌江、郝偉，中樞多巴胺受體功能研究與臨床意義， 中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué) 1998年第4期第7卷 3、Schoemaker H, Claustre Y, Fage D, et al. Neurochemical character2ristics of amisulpride, an atypical dopamine D2/D3 receptor antagonist with both presynaptic and limbic selectivity. J Pharmacol Ex

16、p Ther, 1997, 280 (1) : 83D3受體特異性分布于中腦邊緣系統(tǒng)（伏隔閡），而在D2受體較多的紋狀體中幾乎不存在D3受體D3受體與D2受體功能相似，同屬于D2受體家族ED50（mg/kg)比值=1：2.61.Richelson E. J Clin Psychiatry. 1996;57 Suppl 11:4-11; 2.Schoemaker H, Claustre Y, Fage D, et al. J Pharmacol Exp Ther. 1997;280(1):83-97; 3.Seeger TF, Seymour PA, Schmidt AW, et al. J P

17、harmacol Exp Ther. 1995;275(1):101-113; 4.Lawler CP, Prioleau C, Lewis MM, et al. Neuropsychopharmacology. 1999;20(6):612-27.“純”D2/D3受體拮抗劑，可快速加量奧氮平 1D25HT2M1H1Alpha1D25HT2Alpha1利培酮 1D2/D3氨磺必利 2 5HT2安全對a1、H1、M受體無親和力，預(yù)示其體位性低血壓、過度鎮(zhèn)靜和膽堿能副反應(yīng)較少。高效只作用于D2/D3受體氨磺必利急性期使用方法復(fù)發(fā)&劇烈治療過的病人初始劑量=足量800mg/d(對住院病人可加至1200mg/d)中度病情門診病人初始劑量：400mg/d200mg/d滴定，至足量800/d首發(fā)病人未經(jīng)治療病人初始劑量：600mg/d足量800/d急性期Lecrubier Y, Azorin M，Bottai T, etcs, Neuropsychobiology,2001;44(1):41-6氨磺必利長期治療費用可承受口服抗精神分裂癥藥物長期治療推薦劑量（WFSBP） Hasan A, et al. World J Biol Psychiatry.2012 ;13(5):318-378.SGAS首發(fā)患者(mg/d)反復(fù)發(fā)作患者(mg/d)最大劑量(