精分癥急性期管理與藥物選擇課件

1、精神分裂癥急性期藥物選擇翁深宏 教授/副主任武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院精神科2015年3月5日討論內(nèi)容精神分裂癥急性期癥狀的精神藥理學(xué)氨磺必利的臨床特性氨磺必利急性期用法要點(diǎn)精神分裂癥急性期激越和敵對(duì)癥狀常與陽(yáng)性癥狀相伴3San L,Arranz B,Escobar R. Pharmacologicalmanagementofacutelyagitatedschizophrenicpatients. Curr Pharm Des.2005;11(19):2471-7臨床表現(xiàn)異常興奮敵意攻擊沖動(dòng)攻擊行為暴力或破壞性行為恐嚇性言行污言穢語(yǔ)言語(yǔ)異常和過(guò)多嚴(yán)重的幻覺(jué)妄想急性期的治療目標(biāo)：防止傷害、控制紊亂行

2、為、緩解精神病性癥狀（興奮、激越、陰性癥狀和情感癥狀），了解患者此次發(fā)作的誘因，盡快使患者恢復(fù)正常的社會(huì)功能，制定長(zhǎng)期的維持治療計(jì)劃APA指南對(duì)急性期的治療目標(biāo)急性期抗精神病藥物選擇兩難境地才下眉頭卻上心頭精神分裂癥不同癥狀維度受特定腦區(qū)調(diào)節(jié)Stahl 精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第三版），司天梅等譯，北京大學(xué)出版社：p224陽(yáng)性癥狀與中腦邊緣環(huán)路的功能失調(diào)有關(guān)Stahl 精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第三版），司天梅等譯，北京大學(xué)出版社：p225谷氨酸NMDA受體功能低下假說(shuō)與陽(yáng)性癥狀Stahl 精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第三版），司天梅等譯，北京大學(xué)出版

3、社：p250中腦邊緣多巴胺通路的NMDA受體調(diào)節(jié)：緊張性抑制皮質(zhì)腦干投射的NMDA受體功能低下：中腦邊緣多巴胺通路活動(dòng)過(guò)度中腦邊緣多巴胺活動(dòng)過(guò)度減少丘腦過(guò)濾和抑制作用：增加皮質(zhì)活動(dòng)，引起陽(yáng)性癥狀Stahl 精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第三版），司天梅等譯，北京大學(xué)出版社：p255Stahl 精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第三版），司天梅等譯，北京大學(xué)出版社：p236皮質(zhì)紋狀體和皮質(zhì)伏隔核投射的NMDA受體功能低下：感覺(jué)超負(fù)荷啟示一：首選非鎮(zhèn)靜性抗精神病藥物以改善患者長(zhǎng)期預(yù)后Stahl 精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第三版），司天梅等譯，北京大學(xué)出版社啟示二：急性

4、期合并增強(qiáng)GABA神經(jīng)元功能的藥物，以快速控制急性期癥狀增強(qiáng)GABA神經(jīng)元功能的藥物丙戊酸鹽(丙戊酸鈉、丙戊酸鎂等）；苯二氮卓類(lèi)藥物于欣,司天梅. 精神藥理學(xué)精要：處方指南,2009: 450“非典型抗精神病藥+BZD和（或）丙戊酸鹽”治療方案是急性期癥狀控制的發(fā)展趨勢(shì)，已成為主流治療選擇討論內(nèi)容精神分裂癥急性期癥狀的精神藥理學(xué)氨磺必利的臨床特性氨磺必利急性期用法要點(diǎn)18控制危險(xiǎn)性減少自殺促進(jìn)個(gè)人衛(wèi)生狀況1950年前沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的藥物降低陽(yáng)性癥狀；去機(jī)構(gòu)化五十年代以來(lái)傳統(tǒng)抗精神病藥問(wèn)世使陽(yáng)性癥狀降到最小減少?gòu)?fù)發(fā)19601990優(yōu)化經(jīng)典藥物治療方案，開(kāi)發(fā)長(zhǎng)效劑型1990年開(kāi)始非經(jīng)典藥物時(shí)代降低不良反

5、應(yīng)，控制陰性癥狀延長(zhǎng)穩(wěn)定期改善偏見(jiàn)和疾病恥感90年代末以來(lái)優(yōu)化非經(jīng)典藥物，新劑型，新分子治療目標(biāo)的演變改善認(rèn)知；促進(jìn)社會(huì)功能回歸社會(huì)生活Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(suppl 11): 68-71.Birchwood M, et al. Br J Psychiatry. 1998; 172(suppl 33): 53-59.Robinson et al. Am J Psychiatry 1999;156:544549精神分裂癥首次發(fā)作即帶來(lái)社會(huì)功能的嚴(yán)重影響之后每次復(fù)發(fā)進(jìn)一步損害社會(huì)功能“一般來(lái)說(shuō)復(fù)發(fā)超過(guò)3次，病人的癥狀就可能

6、終身不愈?！?許明智預(yù)防復(fù)發(fā)是幫助患者改善功能回歸社會(huì)的根本途徑！反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致社會(huì)功能下降依從性差是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要因素之一N J B Kazadi, et al. Volume 14 No. 2 June 2008 - SAJP三分之二（138）的患者不依從，其中80.4%（107）經(jīng)歷復(fù)發(fā)。評(píng)價(jià)治療總效應(yīng)的指標(biāo)全因停藥率（all-cause discontinuation)綜合了耐受性和療效兩方面因素也反映了患者和醫(yī)師對(duì)治療效果的評(píng)估薈萃分析證實(shí)，該指標(biāo)與現(xiàn)有的療效指標(biāo)具有高度相關(guān)性和一致性品秋青，張明園，中華精神科雜志， 2007; 40(1）：1-415種抗精神病藥物的療效和耐受性比較：

7、一項(xiàng)多重治療結(jié)果薈萃分析Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-62.氨磺必利全因停藥風(fēng)險(xiǎn)最低Stefan Leucht，et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis； Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-62.氨磺必利全因停藥風(fēng)險(xiǎn)比值0.43，也就是說(shuō)，氨磺必利的停藥風(fēng)險(xiǎn)顯著低于安慰劑，而且，氨磺必利在所有抗精神病藥物中最低。氨磺必

8、利總體療效高,僅次于氯氮平 Stefan Leucht，et al. Comparative effi cacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-62. 氨磺必利治療效應(yīng)值的標(biāo)準(zhǔn)均差（SMD）達(dá)到0.66，介于0.5和0.8之間，屬于中高效應(yīng)值，說(shuō)明療效顯著高于安慰劑。同時(shí)，其效應(yīng)值僅僅氯氮平， 奧氮平。氨磺必利對(duì)體重影響輕微與阿立哌唑相當(dāng)Comparative e

9、ffi cacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis； Stefan Leucht； Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-62.氨磺必利對(duì)體重影響的效應(yīng)值0.2，屬于低效應(yīng)值，說(shuō)明氨磺必利對(duì)體重影響輕微。Comparative effi cacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatment

10、s meta-analysis； Stefan Leucht； Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-62.氨磺必利EPS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于利培酮 與齊拉西酮相當(dāng)氨磺必利EPS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的OR值為1.6，屬于低至中度區(qū)間值，說(shuō)明氨磺必利的EPS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。而且其OR值明顯低于利培酮。氨磺必利引發(fā)過(guò)度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)最低Comparative effi cacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis； Stefan Leuch

11、t； Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-62.氨磺必利過(guò)度鎮(zhèn)靜發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的OR值為1.42，屬于低關(guān)聯(lián)區(qū)間值，說(shuō)明氨磺必利的過(guò)度鎮(zhèn)靜發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。而且其OR值明顯低于其他抗精分藥物。 氨磺必利（帕可）強(qiáng)效與良好耐受性的特點(diǎn)，減少患者停藥及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，增加回歸社會(huì)的可能最低的全因停藥率耐受性小結(jié)：強(qiáng)效安全，依從最佳討論內(nèi)容精神分裂癥急性期癥狀的精神藥理學(xué)氨磺必利的臨床特性氨磺必利急性期用法要點(diǎn)急性期劑量范圍：630910mg/d紋狀體D2受體占有率（%）Philippe Nuss，Martina Hummer，et al. The use of amisulprid

12、e in the treatment of acute psychosis . Therapeutics and Clinical Risk Management 2007:3(1) 311D2受體占有率與氨磺必利劑量的關(guān)系治療陽(yáng)性癥狀時(shí)，400mg/d起始低劑量時(shí)：以阻斷D2/D3突觸前受體為主高劑量時(shí)：主要阻斷D2/D3突觸后受體，使DA結(jié)合位點(diǎn)減少Lee SJ , Lee JH ,A 6-Week, Randomized, Multicentre, Open-Label Study Comparing Efficacy and Tolerability of Amisulpride at

13、 a Starting Dose of 400mg/day versus 800mg/day in Patients with Acute Exacerbations of Schizophrenia. Clin Drug Investig 2012 Sep800mg/d起始，療效更佳有效率（PANSS減分率30%）P=0.02P=0.02400mg組：400mg起始，第二周600mg/d，第三、四周800mg/d ，第5-6周據(jù)患者情況調(diào)整劑量800mg起始劑量組：800mg起始，前4周保持800mg/d劑量不變，第5-6周根據(jù)患者情況調(diào)整劑量氨磺必利800mg/d劑量對(duì)EPS影響輕微Phi

14、lippe Nuss，Martina Hummer，et al. The use of amisulpride in the treatment of acute psychosis . Therapeutics and Clinical Risk Management 2007:3(1) 311治療期間觀察到的SAS最大評(píng)分治療結(jié)束時(shí)SAS評(píng)分注：P0.05 ,NS：與100mg/d對(duì)照組比較不同劑量組治療前后SAS變化高劑量氨磺必利高度選擇性作用于邊緣系統(tǒng)，有效控制陽(yáng)性癥狀，減少EPS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1、Liggins J. The roles of dopamine D1 and D2 rece

15、ptors in working memory function. MSURJ, 2009, 4:3945.2、李凌江、郝偉，中樞多巴胺受體功能研究與臨床意義， 中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué) 1998年第4期第7卷 3、Schoemaker H, Claustre Y, Fage D, et al. Neurochemical character2ristics of amisulpride, an atypical dopamine D2/D3 receptor antagonist with both presynaptic and limbic selectivity. J Pharmacol Ex

16、p Ther, 1997, 280 (1) : 83D3受體特異性分布于中腦邊緣系統(tǒng)（伏隔閡），而在D2受體較多的紋狀體中幾乎不存在D3受體D3受體與D2受體功能相似，同屬于D2受體家族ED50（mg/kg)比值=1：2.61.Richelson E. J Clin Psychiatry. 1996;57 Suppl 11:4-11; 2.Schoemaker H, Claustre Y, Fage D, et al. J Pharmacol Exp Ther. 1997;280(1):83-97; 3.Seeger TF, Seymour PA, Schmidt AW, et al. J P

17、harmacol Exp Ther. 1995;275(1):101-113; 4.Lawler CP, Prioleau C, Lewis MM, et al. Neuropsychopharmacology. 1999;20(6):612-27.“純”D2/D3受體拮抗劑，可快速加量奧氮平 1D25HT2M1H1Alpha1D25HT2Alpha1利培酮 1D2/D3氨磺必利 2 5HT2安全對(duì)a1、H1、M受體無(wú)親和力，預(yù)示其體位性低血壓、過(guò)度鎮(zhèn)靜和膽堿能副反應(yīng)較少。高效只作用于D2/D3受體氨磺必利急性期使用方法復(fù)發(fā)&劇烈治療過(guò)的病人初始劑量=足量800mg/d(對(duì)住院病人可加至1200mg/d)中度病情門(mén)診病人初始劑量：400mg/d200mg/d滴定，至足量800/d首發(fā)病人未經(jīng)治療病人初始劑量：600mg/d足量800/d急性期Lecrubier Y, Azorin M，Bottai T, etcs, Neuropsychobiology,2001;44(1):41-6氨磺必利長(zhǎng)期治療費(fèi)用可承受口服抗精神分裂癥藥物長(zhǎng)期治療推薦劑量（WFSBP） Hasan A, et al. World J Biol Psychiatry.2012 ;13(5):318-378.SGAS首發(fā)患者(mg/d)反復(fù)發(fā)作患者(mg/d)最大劑量(