陽光胸部損傷課件

1、 胸部損傷（chest trauma)1膈肌損傷概 論肋 骨 骨 折氣 胸血 胸創(chuàng)傷性窒息肺 損 傷心 臟 損 傷2第一節(jié) 概 論胸部解剖、生理 軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、 肌肉組織骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 重要解剖標(biāo)志胸骨角胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、 胸內(nèi)大血管、上下腔靜脈和胸導(dǎo)管等。3胸部解剖、生理胸膜腔：密閉而且負(fù)壓 呼氣時(shí) -3-5cmH2O，吸氣時(shí)-8-10cmH2O，差約為5cm 負(fù)壓產(chǎn)生的原因：取決于肺的回收力，彈性回收力 1/3，表面張力 2/34胸部結(jié)構(gòu)作用骨性胸廓： 支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器 參與呼吸、調(diào)整負(fù)壓胸膜腔負(fù)壓： 維持縱隔居中 肺擴(kuò)張的必要條件 促進(jìn)靜脈回

2、流膈?。?分隔兩個(gè)壓力不同的體腔，胸腔壓力低于腹腔5概念： 7分類：胸膜腔是否與外界溝通開放性損傷閉合性損傷8開放性損傷由刀錐利器或火器彈片穿破胸壁所造成。導(dǎo)致開放性氣胸或（和）血胸，損傷機(jī)制清楚，損傷范圍直接與傷道有關(guān)，早期診斷容易，器官組織裂傷所致的進(jìn)行性出血是傷情進(jìn)展快，病人死亡的主要原因。大部分需要開胸手術(shù)治療。10病理生理疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞；失血：胸膜腔和心包腔壓迫，血容量減少， 心排量降低；肺與縱隔受壓；胸腔負(fù)壓受損；肺損傷；氣道阻塞-誤吸或肺出血；膈肌功能受損與膈肌破裂。11臨床表現(xiàn)：疼痛-主要癥狀呼吸困難 胸痛使活動(dòng)受限，氣管血性或分泌物堵塞（通氣障礙），肺挫傷出血、淤血、肺

3、水腫（換氣障礙）咯血休克 出血，大量積氣阻礙靜脈血液回流，心包腔出血心臟壓塞12診斷病史體征X線胸片胸部CT穿刺14治療的原則及早糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂恢復(fù)胸壁的完整性和呼吸運(yùn)動(dòng)功能；保持呼吸道通暢；補(bǔ)充血容量和止血；解除胸膜腔和心包腔內(nèi)的壓力；適時(shí)進(jìn)行開胸手術(shù)。15胸部損傷的緊急處理入院前急救處理。入院后急診處理。17入院前急救處理：基本生命支持。嚴(yán)重胸部損傷的緊急處理。18入院前的治療原則：保持呼吸道通暢，給氧；控制出血，補(bǔ)充血容量；鎮(zhèn)痛，固定長(zhǎng)骨骨折，保護(hù)脊柱（頸椎），迅速轉(zhuǎn)運(yùn)；張力性氣胸需放置具有單向活瓣作用的胸腔穿刺針；開放性氣胸包扎轉(zhuǎn)為閉合性氣胸；連枷胸有呼吸困難者輔人工呼吸。19

4、20開胸探查指征：1、胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；2、心臟大血管損傷；3、嚴(yán)重肺裂傷或氣管支氣管損傷；4、食管破裂；5、胸腹聯(lián)合傷；6、胸壁大塊缺損；7、胸內(nèi)存留較大異物。21急診室開胸手術(shù)emergency room thoracotomy指征：穿透性胸外傷重度休克者；穿透性胸外傷瀕死者，疑有急性心臟壓塞。22第二節(jié) 肋骨骨折(rib fracture)分類： 單根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多處肋骨骨折24單根肋骨骨折25病因外力施壓于肋骨： 直接暴力-肋骨向內(nèi)彎曲胸腔內(nèi)臟器損傷 間接暴力-前后擠壓暴力，肋骨腋段向外彎曲病理性骨折：惡性腫瘤老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽打噴嚏27直 接 暴 力間 接 暴 力

5、28特點(diǎn)胸部損傷中最常見 4-7肋骨較長(zhǎng)且固定，最易骨折29303132病理生理骨折斷端刺破肋間血管或動(dòng)脈-血胸。骨折斷端刺破胸膜和肺組織-氣胸、血胸、皮下氣腫及血痰。廣泛肺挫傷-肺間質(zhì)或肺泡水腫-氧彌散障礙-缺氧。33病理生理 多根多處肋骨骨折胸壁軟化（反常呼吸運(yùn)動(dòng)） 吸氣時(shí)-胸廓內(nèi)陷 呼氣時(shí)-外膨 肺內(nèi)氣體重復(fù)交換、通氣障礙缺氧，CO2 潴留呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔壓力不均衡縱隔撲動(dòng)大血管扭曲影響血液回流 呼吸循環(huán)衰竭34臨床表現(xiàn)局部疼痛斷端刺激肋間神經(jīng)隨呼吸加重。氣胸、血胸、皮下氣腫或咯血斷端刺破胸膜、肋間血管和肺組織。連枷胸(flail chest)多根多處肋骨骨折-局部胸壁失去完整肋骨支撐-胸

6、壁軟化-反常呼吸運(yùn)動(dòng)（吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突）。35診斷受傷史或者病史局部體征：壓痛（直接、間接） 骨摩擦感 反常呼吸運(yùn)動(dòng) 皮下氣腫(握雪感）胸廓擠壓試驗(yàn)陽性 X線胸片或CT片可確診36肋骨骨折X片37治療原則鎮(zhèn)痛；清理呼吸道分泌物；固定胸廓；防治并發(fā)癥（鼓勵(lì)咳嗽排痰、早期下床活動(dòng)）。38閉合性單處肋骨骨折多能自行愈合寬膠布條、多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓39膠布局部固定40閉合性多根多處肋骨骨折局部加壓包扎固定胸廓牽引固定切開內(nèi)固定氣管插管，輔助呼吸，予以“內(nèi)固定”41424344連枷胸固定正面固定45開放性肋骨骨折胸壁傷口徹底清創(chuàng)；鋼絲固定肋骨斷端；胸膜已破者行胸腔引流術(shù)；應(yīng)用抗

7、生素預(yù)防感染。4647胸骨骨折48胸骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定49胸骨骨折內(nèi)固定器50胸骨骨折固定記憶合金環(huán)抱接骨板51第三節(jié) 氣胸 (pneumothorax)概念：胸膜腔（病理下存在）內(nèi)積氣，稱氣胸。病因：1、肺組織、氣管、支氣管、食管破 裂，空氣逸入胸膜腔。 2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界 溝通，外界空氣進(jìn)入所致。52分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸53閉合性氣胸(closed pneumothorax)概念：氣胸形成后，漏氣道隨即封閉，胸膜腔與大氣不通。特點(diǎn)：氣胸形成后不再繼續(xù)發(fā)展，胸膜腔仍為負(fù)壓。主要見于肋骨骨折斷端刺破肺表面或先天自發(fā)性肺大泡破裂。54病生及臨床表現(xiàn)病生：1、傷側(cè)胸

8、膜腔積氣-傷側(cè)肺受壓萎陷 肺呼吸面積小肺通氣減少；換氣功 能減少通氣血流比率失衡。 2、傷側(cè)胸膜腔積氣縱隔被壓向健側(cè) 健側(cè)肺也受壓健側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障 礙。表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定。 小量氣胸（肺萎陷在30%以下者）無明顯癥狀； 大量氣胸-胸悶、胸痛、氣促癥狀。55診斷臨床癥狀體征：1、傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動(dòng)度低2、氣管向健側(cè)移位3、傷側(cè)胸部叩診成鼓音4、聽診呼吸音減弱或消失 X線胸片 肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液。56治療原則少量、時(shí)間長(zhǎng)不需處理。1-2周可自行吸收；大量氣胸-行胸膜腔穿刺，抽盡積氣（否則肺不易復(fù)張，易感染）；行胸膜腔引流術(shù)，促使肺及早膨脹；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

9、57開放性氣胸(open pneumothorax)定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸腔。出入量與裂口大小有關(guān)。胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等。原因：刀刃銳器或彈片火器所致，胸膜腔與外界相通。 58開放性氣胸病理生理胸膜腔負(fù)壓消失，傷側(cè)肺完全萎陷，喪失呼吸功能。呼、吸氣時(shí)兩側(cè)胸膜腔壓力周期性變化，使縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè)，呼氣時(shí)移向傷側(cè)縱隔撲動(dòng) （mediastinal flutter）。血液及氣體分流血液沒有氧合就進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)，含氧低的氣體在兩肺內(nèi)重復(fù)交換嚴(yán)重缺氧。影響靜脈回心血流，循環(huán)障礙；影響氣體分流，呼吸功能障礙。5960臨床表現(xiàn)氣促呼吸困難發(fā)紺循環(huán)障礙休克胸部吸吮傷口：傷

10、側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口。61診斷臨床表現(xiàn)體征：1、氣管、心臟向健側(cè)移位；2、叩診呈鼓音； 3、聽診呼吸音減弱或消失；胸部X線 大量積氣 肺萎陷 縱隔向健側(cè)移位。 62開放性氣胸治療（1）：急救處理要點(diǎn)：將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。注意事項(xiàng)：1、無菌敷料在傷員呼氣末封蓋傷口，加壓包扎；2、轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸困難加重或有張力性氣胸表現(xiàn)，應(yīng)在傷員呼氣時(shí)開放敷料以排出高壓氣體。63開放性氣胸治療（2）：?？铺幚斫o氧、補(bǔ)充血容量、糾正休克；清創(chuàng)、縫合傷口；胸腔閉式引流術(shù)；抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰；開胸探查手術(shù)（疑有臟器損傷活動(dòng)性出血）。64張力性氣胸（tension p

11、neumothrax)概念：氣管支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱高壓性氣胸。特點(diǎn)：裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，如同輪胎打氣只進(jìn)不出。6566張力性氣胸病理生理積氣逐漸增多肺嚴(yán)重萎陷縱隔移向健側(cè)健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙呼吸和循環(huán)功能障礙。較高的胸內(nèi)壓使氣體經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結(jié)締組織或壁層胸膜裂傷處進(jìn)入縱隔或胸壁軟組織，形成縱隔氣腫或皮下氣腫。67張力性氣胸臨床表現(xiàn)和診斷嚴(yán)重呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。氣管明顯移向健側(cè)、頸靜脈怒張、皮下氣腫。脈細(xì)速、血壓降低。傷側(cè)胸廓飽滿、叩診成鼓

12、音呼吸活動(dòng)度降低。呼吸音消失。 X線胸片。胸腔穿刺有高壓氣體外推針筒芯。6869治療急救處理：粗針頭立即排氣（用手套做只出不進(jìn)的活瓣）鎖骨中線第二肋間。?？铺幚恚悍胖眯厍婚]式引流；應(yīng)用抗生素；剖胸探查，修補(bǔ)裂口，肺段肺葉切除。7071胸腔閉式引流（1）：適應(yīng)癥中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸；胸穿治療下氣胸增加者；需機(jī)械通氣的氣胸或血?dú)庑卣?；拔除胸腔引流管后氣胸或血胸?fù)發(fā)者；剖胸手術(shù)。72胸腔閉式引流（2）：方法根據(jù)臨床診斷，確定插管部位：第二肋間鎖中線，第六或七肋間腋中線至腋后線之間；消毒鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉；切皮、鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣置入胸管；引流管側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)2-3；引流管外接閉

13、式引流裝置。7374閉式引流裝置75胸腔閉式引流（3）經(jīng)常擠壓引流管以保持管腔通暢；記錄引流量、引流液性狀、通暢情況、胸管深度；拔管指征及方法：1、肺復(fù)張良好；2、無氣體或液體溢出；3、病人深吸氣屏氣時(shí)快速拔除，用凡士林紗布封閉傷口。76第四節(jié)血胸（hemothorax)概念：胸膜腔積血稱血胸，與氣胸同時(shí)存在稱為血?dú)庑兀╤emopneumothorax）。出血來源：心臟、胸內(nèi)大血管及其分支受損、胸壁、肺組織、肋間血管或胸廓內(nèi)血管破損、膈肌和心包血管出血。77凝固性血胸（coagulating hemothorax）：當(dāng)胸腔內(nèi)迅速積聚大量血液，超過肺、心包、和膈肌運(yùn)動(dòng)所起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔

14、內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。78感染性血胸血液是良好的培養(yǎng)基，經(jīng)傷口或肺破裂口侵入細(xì)菌，會(huì)在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸（infective hemothorax），最終導(dǎo)致膿血胸。79進(jìn)行性血胸持續(xù)大量出血所致胸膜腔積血，稱為進(jìn)行性血胸。80遲發(fā)性血胸肋骨斷端活動(dòng)刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脫落，發(fā)生延遲出現(xiàn)的胸腔內(nèi)積血，稱為遲發(fā)性血胸（delayed hemothorax)。81主動(dòng)脈出血82病理生理血容量丟失影響循環(huán)功能；積血壓迫肺、推移縱隔，影響呼吸和腔靜脈回流；凝固性血胸機(jī)化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動(dòng)，損害呼吸功能；細(xì)菌在積血中滋生繁殖引起感染性血胸，最終導(dǎo)致膿胸。8

15、3臨床表現(xiàn)：與出血量速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)小量血胸（成人0. 5L）可無明顯癥狀，胸片顯示肋隔角變鈍。中量和（0.5-1L）大量血胸(1L以上)：出現(xiàn)低血容量休克癥狀(面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降)；胸腔積液表現(xiàn)（呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管健側(cè)移位、傷側(cè)叩診濁音、呼吸音低、胸片改變）。胸腔占位壓迫和失血癥狀并存。8485診斷癥狀體征：1、肋間隙飽滿； 2、氣管向健側(cè)移位； 3、呈濁音、心界移向健側(cè)； 4、呼吸音減弱或消失。胸部X片檢查：大片積液陰影（外高內(nèi)低），縱隔向健側(cè)移位。穿刺：明確診斷86液氣胸87液氣胸88進(jìn)行性血胸征象脈搏逐漸增快、血壓持續(xù)下降；輸血補(bǔ)液后，血壓不回升而下降；血紅蛋白、紅

16、細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積等重復(fù)測(cè)定，持續(xù)降低； 引流量連續(xù)3小時(shí)超過200ml（成人標(biāo)準(zhǔn)）。小兒不允許超過3ml/kg/h；穿刺抽不出血液（有血凝塊），但胸片示陰影繼續(xù)增大。89 血胸并發(fā)感染血液是良好的培養(yǎng)基，經(jīng)傷口或肺破裂口侵入的細(xì)菌，會(huì)在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。抽出積血1ml加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁絮狀物提示感染。穿刺抽出的血液作涂片檢查，紅：白比例正常500：1，如為100：1則提示感染。積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，依此選擇有效抗菌素。90治療：1非進(jìn)行性血胸：小量自然吸收；較多量則穿刺，抽出積血（促使肺膨

17、脹，改善呼吸功能）；放置閉式引流。進(jìn)行性血胸：抗休克同時(shí)手術(shù)探查。91治療：2凝固性血胸：傷情穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除積血和血塊（防感染或機(jī)化）；對(duì)機(jī)化血塊-進(jìn)行血塊和纖維組織剝除術(shù)。感染性血胸：及時(shí)改善胸腔引流，排盡積血積膿；手術(shù)清除感染性積血、剝離膿性纖維膜。92第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息定義： 鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮 膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。機(jī)理：胸和上腹部受到瞬間強(qiáng)暴力擠壓時(shí) 聲門 緊閉胸內(nèi)壓劇增上腔靜脈系統(tǒng)血逆流 末梢毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血。 表現(xiàn)：皮膚紫癍； 黏膜淤斑或出血； 視力障礙； 聽力障礙； 腦內(nèi)出血和水腫。93治療：觀察病變經(jīng)過、 對(duì)癥治療。 皮

18、下瘀癍2至3周自行吸收。 預(yù)后： 取決于承受壓力大小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 短和有無并發(fā)癥。94第六節(jié) 肺損傷肺損傷包括肺裂傷、肺挫傷和肺爆震（沖擊）傷。肺裂傷：伴有臟胸膜裂傷者可發(fā)生血?dú)庑兀K胸膜完整者則多形成肺內(nèi)血腫。肺爆震傷：由爆炸產(chǎn)生巨大能量，借助于氣體或液體等周圍介質(zhì)，形成高壓高速的氣浪或水波浪，沖擊胸壁并使肺撞擊胸壁而損傷肺組織。肺挫傷：鈍性暴力所致，引起肺和血管組織損傷，在傷后炎癥反應(yīng)中毛細(xì)血管通透性增加，炎性細(xì)胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，使損傷區(qū)域發(fā)生水腫。95表現(xiàn)：胸悶、胸痛、咳嗽、咳血、氣促、呼吸衰竭- 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀-抽搐、昏迷。 體檢：呼吸音弱、管狀呼吸音和濕羅音。 x線：肺紋理粗、散在斑點(diǎn)狀或片狀陰影、 大片密度增高影。 治療： 及時(shí)處理合并傷、 排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢。 氧氣吸入； 限制晶體液過量輸入； 給予腎上腺皮質(zhì)激素； 低氧血癥使用機(jī)械通氣支持。96第七節(jié) 心臟損傷鈍性心臟損傷：由胸前區(qū)撞擊、減速、擠壓、高處墜落、沖擊等暴力所致。穿透性心臟損傷：由銳器、刃器或火器所致。97心臟壓塞：心包腔迅速積血，心包腔壓力驟升，壓迫心臟，特別使擴(kuò)張受阻，進(jìn)而引起循環(huán)衰竭的癥候群 B