術(shù)室護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及臨床應(yīng)用課件

手術(shù)室護(hù)理記錄單

書寫規(guī)范及臨床應(yīng)用

南陽市張仲景醫(yī)院劉娟

手術(shù)護(hù)理記錄單是指由巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料數(shù)量的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》

由于手術(shù)對于病人是住院過程較為主要的一個(gè)階段，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是重要治療手段。手術(shù)記錄作為原始資料就應(yīng)更為詳細(xì)、完整、規(guī)范.

一、背景

2002年4月4日國務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，各種臨床資料的書寫與保管成為舉證倒置的有力證據(jù)。2005年開始醫(yī)院管理年活動(dòng)（明確規(guī)定術(shù)前訪視）2006年12月《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》的出臺(tái)。（有效提供術(shù)中一切護(hù)理行為的客觀證據(jù)，簡明、準(zhǔn)確、完整地記錄術(shù)中所用物品器械及術(shù)中護(hù)理情況）二、手術(shù)護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)原則1內(nèi)容齊全、細(xì)化按照《條例》病歷書寫基本規(guī)范的第3章第23條第14點(diǎn),詳細(xì)列出手術(shù)護(hù)理記錄單的內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。病人基本情況、術(shù)前訪視病人狀況、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者情況、手術(shù)物品清點(diǎn)單等內(nèi)容。2使用簡便

由于手術(shù)護(hù)理是伴隨著手術(shù)過程迅速、持續(xù)地進(jìn)行,因此采用表格打勾形式,避免語言描述不規(guī)范。以便在手術(shù)過程中及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄,為護(hù)理人員在手術(shù)結(jié)束時(shí)及時(shí)完成記錄提供保證。手術(shù)護(hù)理記錄單是患者住院病歷的組成部分,與病歷的其它部分共同構(gòu)成一個(gè)整體。按照分工負(fù)責(zé)的原則,手術(shù)護(hù)理記錄單能夠記錄和反映手術(shù)中護(hù)理的全過程。因此,避免重復(fù)病歷其它部分記載的內(nèi)容,以反映醫(yī)療與護(hù)理的分工明確、程序科學(xué)、管理有序,沒有不必要的重復(fù)和浪費(fèi)的特點(diǎn)。4、避免重復(fù)三手術(shù)護(hù)理記錄單的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)了護(hù)理宗旨，加強(qiáng)了質(zhì)量管理。手術(shù)護(hù)理記錄單突出了記錄的客觀性、完整性、嚴(yán)肅性和連續(xù)性。內(nèi)容豐富、簡潔，而且責(zé)任到人，護(hù)士按表中所列的內(nèi)容完成各項(xiàng)護(hù)理操作，確保護(hù)理活動(dòng)得以落實(shí)，避免遺漏。在核對工作中起到了督促、評價(jià)作用，同時(shí)反映了手術(shù)室人員對患者的高度責(zé)任心。體現(xiàn)了手術(shù)室嚴(yán)格把關(guān)，注重護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)代管理模式。護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理職責(zé)，完成護(hù)理任務(wù)時(shí)就是一個(gè)管理過程。使手術(shù)室護(hù)理人員全員參與到每例手術(shù)患者的質(zhì)量管理中來，為提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)起到保障作用。

一般資料項(xiàng)目

姓名

性別

年齡

歲科別

房床號(hào)

住院病歷號(hào)

手術(shù)日期

年

月

日手術(shù)間號(hào)

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

（手腕帶的應(yīng)用是手術(shù)更準(zhǔn)確安全）術(shù)前訪視病人狀況（病人的基本狀況、術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備）身體狀況：□一般□虛弱□危重藥物過敏□無□有

血管情況：□充盈□較硬□摸不到心理狀況：□平靜□緊張□極度緊張手術(shù)區(qū)皮膚情況：□正常□破損

癤腫：□有□無破潰：□有□無文秀口唇：□有□無活動(dòng)假牙：□有□無術(shù)前訪視病人狀況特殊感染：

處理：傳染?。篐AV-IGM□陽性□陰性HBC-IGM□陽性□陰性HBSAG□陽性□陰性HCV□陽性□陰性HIV□陽性□陰性TRUST□陽性□陰性自我介紹：□做□未做術(shù)前宣教：□做□未做心理疏導(dǎo)：□做□未做

術(shù)中手術(shù)開始時(shí)間

體位：□仰臥□俯臥□左側(cè)□右側(cè)□坐位□截石位□其他

高頻電刀：□無□有負(fù)極板位置：□大腿□臀部□小腿部□前臂□其他

止血帶：□無□有部位

首次充氣時(shí)間

壓力

放松時(shí)間

第二次充氣時(shí)間

壓力

放松時(shí)間術(shù)中術(shù)中輸液

ml

術(shù)中輸血

ml

血型

自體輸血

ml

輸異體血

ml

尿量

ml

引流管：□有□無標(biāo)本：□無□有標(biāo)本送冰凍：□已送□未送標(biāo)本送病理：□已送□未送標(biāo)本名稱：體內(nèi)植入物：□無□有：

術(shù)中特殊情況：

術(shù)中特殊處理：

術(shù)畢引流管：□胃管□導(dǎo)尿管□腹腔引流管□膽道引流管□胸腔引流管□腦室引流管□膀胱造瘺□腸造瘺□其他：

物品交接：□病人手術(shù)衣□影像片□病歷□血袋□藥物□其他

交者簽名：__________接者簽名：__________其他：

（液體量等情況為術(shù)后觀察病情、處理等提供信息）器

械

清

點(diǎn)

器械名稱術(shù)前清點(diǎn)術(shù)中加數(shù)關(guān)前清點(diǎn)關(guān)后清點(diǎn)縫針、線管，術(shù)中若有添加，一一計(jì)數(shù)。墜落于手術(shù)臺(tái)面以下的手術(shù)物品，不得再用，且暫不拿出室外，待手術(shù)完畢，核實(shí)查對無誤后方可拿走。

敷料清點(diǎn)

術(shù)前清點(diǎn)術(shù)中加數(shù)關(guān)前清點(diǎn)關(guān)后清點(diǎn)

滅菌效果監(jiān)測指示卡、3M膠帶及植入體內(nèi)醫(yī)療器具（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等）的標(biāo)識(shí)均要保留，經(jīng)核對后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單背面的粘貼欄內(nèi)，使監(jiān)測資料成為完整、客觀、可核實(shí)的證據(jù)。

器械護(hù)士簽名：巡回護(hù)士簽名：標(biāo)本處理者簽名：五正式使用前的準(zhǔn)備1說明使用意義。組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)新標(biāo)準(zhǔn)，以及相關(guān)的法律知識(shí),加強(qiáng)工作責(zé)任心,減少差錯(cuò)事故的發(fā)生;不斷完善自己的法律知識(shí)，強(qiáng)化自己的法律意識(shí)，

說明填寫手術(shù)護(hù)理記錄單不僅是為了落實(shí)規(guī)定,也是為了運(yùn)用法律手段維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。（殘肢處理簽字例子）2明確使用目的項(xiàng)目齊全，不易遺漏,安全保障提高工作效率法律依據(jù)使用方便3提出使用要求物品的清點(diǎn)：敷料、器械的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士在手術(shù)開始前，關(guān)閉腹腔、胸腔及深部切口前（關(guān)前）和切口皮膚縫合前（關(guān)后）3次仔細(xì)清點(diǎn)，術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在加數(shù)欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量；關(guān)后清點(diǎn)與關(guān)前清點(diǎn)數(shù)目相符時(shí)，用打“∨”形式表示，巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同簽名；清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師共同查找，經(jīng)科主任簽字后方可進(jìn)行下一步操作；無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀（手術(shù)臺(tái)上）醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。六書寫時(shí)的注意事項(xiàng)1容易疏忽之處護(hù)士填寫時(shí)字跡模糊、潦草、寫錯(cuò)日期;與麻醉記錄單中的有關(guān)記錄不相符;填寫不夠及時(shí)(尤其是急診手術(shù)病人),造成不能與病歷一起帶到病房;放置不妥當(dāng),被污染或毀壞;病房護(hù)士遺漏簽字等。

3記錄客觀真實(shí)。準(zhǔn)確記錄手術(shù)日期與時(shí)間,尤其是時(shí)間記錄上,應(yīng)與麻醉醫(yī)生一致;按規(guī)定執(zhí)行口頭醫(yī)囑,落筆打勾時(shí)應(yīng)與麻醉記錄單核對;不應(yīng)有護(hù)士主觀上的猜測或判斷,應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況打勾,不清楚之處及時(shí)詢問手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)生

4妥善保管放置。把手術(shù)護(hù)理記錄單夾于文件夾內(nèi),防止污染；并選擇取用方便的固定地方放置,以便隨時(shí)填寫；手術(shù)結(jié)束后將其按病歷規(guī)范要求放置于病歷夾中。5.填寫準(zhǔn)確及時(shí)為了減少手術(shù)時(shí)填寫的工作量,可先按照手術(shù)通知單上的有關(guān)內(nèi)容填寫在相應(yīng)欄內(nèi),如病人的姓名、床號(hào)、年齡等一般情