急性心肌梗死并發(fā)癥

關(guān)于急性心肌梗死并發(fā)癥第1頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三心臟破裂的危險(xiǎn)因素1、年齡與性別。多發(fā)生于60歲以上的老年患者，女性發(fā)生率是男性的4倍?？赡芘c心室壁心肌較薄和脆性增加有關(guān)。2、高血壓。在心肌梗塞的急性期，血壓持續(xù)上升至150／90mmHg以上的患者，其心臟破裂的發(fā)生率是血壓正常者的3倍。3、常發(fā)生于初次急性透壁性心肌梗塞。無足夠的側(cè)支循環(huán)，常導(dǎo)致透壁心肌梗塞，而非梗塞區(qū)心肌收縮功能又較好，當(dāng)周圍心肌收縮時(shí)，對(duì)壞死區(qū)心肌起著切割作用，故易破裂。第2頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三

一、AMI后心臟破裂

二、PCI術(shù)后腦出血

第3頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三AMI后心臟破裂發(fā)生率約4%，多在梗死后一周內(nèi)出現(xiàn)，老年人和有高血壓的病人發(fā)生機(jī)會(huì)較多。是急性心肌梗死最致命性合并癥。包括心室游離壁破裂、室間隔破裂穿孔、乳頭肌斷裂。心臟破裂多為左室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包填塞而猝死。心室間隔破裂穿孔，引起難以糾正的心力衰竭和休克，患者預(yù)后極差。乳頭肌斷裂導(dǎo)致二尖瓣重度反流，引起急性左心衰，多數(shù)患者24小時(shí)內(nèi)死亡。第4頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三

心室游離壁破裂：1、破裂多出現(xiàn)于正常心肌與梗死心肌交界處周圍，以LAD分布的前壁及側(cè)壁常見，尤以心尖部為多。2、AMI后心臟左室游離壁破裂發(fā)生率為1％～3％，破裂時(shí)間窗為1～10天，多出現(xiàn)在透壁性心肌梗死的病人。3、破裂前患者呈反復(fù)發(fā)作的胸痛，程度劇烈，靜注嗎啡亦不易緩解；破裂時(shí)病情驟變，突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、氣短，隨即意識(shí)喪失、呼吸驟停，患者呈休克狀態(tài)；頸靜脈怒張，心濁音界增大，聽診心音消失，脈搏、血壓測(cè)不到；ECG：示竇性心動(dòng)過緩，逐漸變?yōu)榻唤缧砸莶穆?，或室性自主?jié)律，呈“電-機(jī)械分離?！保琔CG示心包積液，室壁破裂處回聲中斷；彩色多普勒顯示由室壁破裂處向心包噴射多彩血流。4、一旦心室游離壁的破裂，常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡,病死率高達(dá)100％。

第5頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三室間隔破裂：1、由LAD、優(yōu)勢(shì)RCA或優(yōu)勢(shì)LCX閉塞引起。穿孔常發(fā)生于室間隔的前下方近心尖處。多見于急性前間壁心肌梗死。2、一般在急性心梗后1周內(nèi)發(fā)生。3、病人常突感胸痛加重，并出現(xiàn)低血壓、休克、急性右心衰竭。查體：有新出現(xiàn)的胸骨左緣Ⅳ～Ⅵ級(jí)全收縮期雜音，多數(shù)可觸及震顫；心臟超聲心動(dòng)圖可以明確診斷。第6頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三

乳頭肌斷裂：1、90％的斷裂的發(fā)生于后內(nèi)側(cè)乳頭肌，由后降支閉塞所致的急性下后壁透壁性心肌梗死引起。發(fā)生率不足1％。2、多發(fā)生在梗塞后的2-7天內(nèi)。3、可造成嚴(yán)重的二尖瓣反流，病人迅速發(fā)生急性左心衰竭和心源性休克。多數(shù)病人因發(fā)生急性肺水腫而死亡，少數(shù)可演變?yōu)槁孕牧λソ摺４蠖鄶?shù)病例可在心尖區(qū)聽到全收縮期高調(diào)、粗糙的雜音，有些重癥病例由于重度循環(huán)衰竭而雜音缺如。心臟彩超結(jié)果顯示乳頭肌斷裂，二尖瓣區(qū)大量反流可明確診斷。第7頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三AMI后心臟破裂的治療

（1）心室游離壁破裂的治療：AMI發(fā)生心室游離壁破裂后內(nèi)科治療病死率非常高，多數(shù)患者于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)死亡，來不及救治；亞急性左室游離壁破裂可以進(jìn)行急診的手術(shù)治療，但手術(shù)存活率也相當(dāng)?shù)汀?/p>

第8頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三（2）室間隔穿孔的治療：

室間隔穿孔的自然病史較差，24％病人在24小時(shí)內(nèi)死亡，70％的病人1周內(nèi)死亡，1年內(nèi)的存活率為5％～7％，僅有少數(shù)穿孔較小的病人不做手術(shù)可以存活多年。出現(xiàn)肺水腫和心源性休克時(shí)應(yīng)進(jìn)行急診外科手術(shù)修補(bǔ)或封堵，早期手術(shù)是唯一的挽救措施，2014年ACC/AHA（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)）建議不論病人臨床狀態(tài)如何，均應(yīng)立即手術(shù)干預(yù)治療。第9頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三

(3）乳頭肌斷裂的治療：乳頭肌斷裂可分為完全斷裂和部分?jǐn)嗔褍煞N。完全斷裂者發(fā)生急性二尖瓣大量反流，造成嚴(yán)重的急性肺水腫，約1/3的病人立即死亡，半數(shù)死于24小時(shí)內(nèi)。部分?jǐn)嗔褎t導(dǎo)致嚴(yán)重二尖瓣反流，有存活數(shù)日者，伴有明顯心力衰竭。乳頭肌斷裂后應(yīng)立即施行二尖瓣置換術(shù)，這是唯一有效的措施。第10頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三AMI后心臟破裂的預(yù)防（1）降低血壓。不但降低負(fù)荷促進(jìn)心功能恢復(fù)，且有效降低心臟破裂風(fēng)險(xiǎn)。要保持血壓的平穩(wěn)，使收縮壓波動(dòng)小于15mmHg。（2）AMI患者入院1周應(yīng)該絕對(duì)臥床，避免用力，減少探視，以免病人情緒激動(dòng)、勞累引起心臟負(fù)荷增加及血壓的升高。（3）有明顯胸痛癥狀時(shí)，均及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、止痛藥，應(yīng)避免每次胸痛>10min，用藥適量，注意觀察是否出現(xiàn)循環(huán)以及呼吸方面的不良反應(yīng)。糾正心衰、心律失常。（4）盡量避免使用洋地黃類正性肌力藥和糖皮質(zhì)激素，謹(jǐn)防心臟破裂的發(fā)生，如無禁忌癥，應(yīng)盡早使用β-受體阻滯劑以及血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)降低心臟破裂有益。由于心臟破裂的突發(fā)性及嚴(yán)重后果，需要盡早做好醫(yī)患溝通工作。第11頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三二、PCI后腦出血PCI術(shù)后顱內(nèi)出血是心臟以外少見并發(fā)癥,生率雖僅為0.04%，但病死率高達(dá)60-70%，是抗凝藥物使用過程中的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，PCI術(shù)后抗血栓治療與腦出血的治療相互矛盾，臨床抉擇很困難。第12頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三PCI后腦出血的病理學(xué)機(jī)制（1）高血壓高血壓病人易在腦血管形成微動(dòng)脈瘤,在血壓突然升高的情況下而引起微動(dòng)脈瘤破裂致腦出血。（2）年齡隨著年齡的增加，腦內(nèi)深穿支動(dòng)脈變得彎曲呈螺旋狀，由于動(dòng)脈壁薄、中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織減少等病理特點(diǎn)，使得深穿支動(dòng)脈彈性下降，成為出血的主要部位。（3）抗凝治療抗凝治療增大了腦出血風(fēng)險(xiǎn)。第13頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三PCI術(shù)后預(yù)防腦出血的措施PCI術(shù)后的腦出血預(yù)后很差，病死率達(dá)60-70%，預(yù)防為最重要治療措施。（1）重視PCI術(shù)發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素：包括老年(≥70歲)、女性、低體重，既往腦卒中病史，高血壓病且血壓控制不佳、腎功能不全、糖尿病、吸煙等。同時(shí)做的充分溝通，降低糾紛風(fēng)險(xiǎn)。（2）控制血壓

血壓目標(biāo)值為，≥60歲：＜150/90mmHg；＜60歲：＜140/90mmHg；糖尿病和慢性腎病患者：＜140/90mmHg。（3）適當(dāng)鎮(zhèn)靜對(duì)于過度緊張的患者可以予鎮(zhèn)靜治療，降低交感神經(jīng)興奮性，減少術(shù)后血壓波動(dòng)，有助于降壓達(dá)標(biāo)。（4）根據(jù)CRUSADE評(píng)分確定治療方案。第14頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表CRUSADE評(píng)分>30的出血患者：院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍。無論是保守治療還是介入治療，CRUSADE評(píng)分高危患者大出血比例顯著更高。第15頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三1、氯吡格雷是減少院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的安全選擇，并沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)及致命性出血發(fā)生率。2、合適劑量的ASA和低出血風(fēng)險(xiǎn)的氯吡格雷是避免出院后出血的合理選擇3、復(fù)荷劑量氯吡格雷與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，顱內(nèi)出血、致命性的出血并無增加。4、300mg阿司匹林與100mg阿司匹林相比在出血風(fēng)險(xiǎn)方面均無顯著差異。5、抗凝治療方案如下：若診斷性血管造影前使用低分子肝素，則繼續(xù)院內(nèi)使用8天（ⅠA）；對(duì)于造影后擬選用PCI治療的患者，非復(fù)雜病例應(yīng)在PCI術(shù)后停用抗凝治療（ⅠB）。對(duì)于接受保守治療且未進(jìn)行血管造影或心臟負(fù)荷試驗(yàn)的UA/NSTEMI患者，繼續(xù)使用普通肝素48小時(shí)（ⅠA）或住院期間予以低分子肝素（ⅠA）治療8天或使用至出院（未到8天）。從PCI術(shù)前至整個(gè)PCI過程中應(yīng)維持一致的抗凝藥，不建議交叉使用抗凝藥，交叉用藥增加PCI患者出血風(fēng)）。出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，推薦使用比伐盧定或磺達(dá)肝葵鈉。權(quán)威指南建議應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，決定藥物治療的類型和時(shí)間，并制定適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥策略：第16頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三根據(jù)患者年齡和腎功能情況進(jìn)行了依諾肝素劑量調(diào)整：權(quán)衡各類人群的獲益/風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行個(gè)體化劑量設(shè)計(jì)

低分子肝素

<75y:30mg負(fù)荷劑量

皮下1.0mg/kgq12h(HospDC)

≥75y:無負(fù)荷劑量

皮下0.75mg/kgq12h(HospDC)

低分子肝素CrCl≤30：1.0mg/kgq24h第17頁(yè)，共19頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三中國(guó)專家共識(shí)指出：對(duì)于非復(fù)雜的PCI，術(shù)后一般不應(yīng)常規(guī)抗凝治療。簡(jiǎn)單病變、無合并癥的成功PCI，術(shù)后不常規(guī)抗凝