駕駛艙錯(cuò)誤容限

在進(jìn)行深入研究之前，本文的標(biāo)題值得一提?！板e(cuò)誤容限駕駛艙”是指駕駛員在飛行中面臨的一個(gè)冷酷現(xiàn)實(shí)：所有的駕駛員在飛行中都會(huì)犯這樣或那樣的錯(cuò)誤，因此，對(duì)于飛行員來(lái)說，防止重大飛行事故的最好方法是假設(shè)已經(jīng)發(fā)生了錯(cuò)誤，但在錯(cuò)誤像滾雪球般迅速擴(kuò)大之前，要用駕駛艙操作程序和檢查單發(fā)現(xiàn)并糾正這些錯(cuò)誤。駕駛艙中的誤差容限并不意味著飛行員不必嘗試避免飛行中的誤差。錯(cuò)誤容限僅僅意味著盡管駕駛員在飛行中已經(jīng)盡最大限度的努力，但錯(cuò)誤仍然會(huì)發(fā)生。駕駛艙容許駕駛員出現(xiàn)錯(cuò)誤就像我們?nèi)菰S有蚊子一樣，但要設(shè)法找到蚊子并消滅之。很難想象，世界上確實(shí)有飛行員認(rèn)為他們?cè)陲w行中永遠(yuǎn)不會(huì)犯錯(cuò)誤。在錯(cuò)誤容限駕駛艙飛行的駕駛員應(yīng)該明白，他們可能會(huì)犯錯(cuò)誤，但要設(shè)法在錯(cuò)誤擴(kuò)大之前發(fā)現(xiàn)和糾正這些錯(cuò)誤。錯(cuò)誤類型為了對(duì)駕駛員的錯(cuò)誤進(jìn)行深入細(xì)致的研究，國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)在近13年的重大飛行事故中選擇的37起事故都具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)：失事飛機(jī)是一家美國(guó)航空公司的大型運(yùn)輸機(jī)；國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)曾進(jìn)行過全面的調(diào)查；國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)認(rèn)為，飛行機(jī)組錯(cuò)誤是造成飛機(jī)墜毀的原因之一。美國(guó)近13近年來(lái)，出現(xiàn)了符合上述三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的重大飛行事故37起。安全委員會(huì)已經(jīng)確認(rèn)，飛行機(jī)組所犯的特定錯(cuò)誤促成了航空公司的37架大型運(yùn)輸機(jī)失事。機(jī)組人員錯(cuò)誤的定義是實(shí)例錯(cuò)誤，也就是機(jī)組人員做了某件不應(yīng)該做的事、做得不好，做不到該做的事。國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)的研究人員在選擇的37起重大飛行事故中，共認(rèn)定機(jī)組人員錯(cuò)誤302個(gè)，平均每起飛行事故有8個(gè)機(jī)組人員錯(cuò)誤。根據(jù)哪個(gè)船員犯了錯(cuò)誤以及錯(cuò)誤的性質(zhì)（例如航行錯(cuò)誤、飛機(jī)操作錯(cuò)誤和了解情況不夠等）進(jìn)行了更詳細(xì)的分類。國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)隨后又根據(jù)各類錯(cuò)誤的數(shù)量進(jìn)行了非常錯(cuò)誤復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)旋轉(zhuǎn)；一天之中什么時(shí)間最容易發(fā)生重大飛行事故？事故發(fā)生前的總計(jì)飛行時(shí)間是否影響駕駛員的飛行操作水平？延誤航班實(shí)際上是否與容易發(fā)生飛行事故有關(guān)？飛行機(jī)組疲勞是飛行操作水平下降，容易造成飛機(jī)失事的一個(gè)因素嗎？機(jī)組人員在某一機(jī)型或某一飛行位置的飛行經(jīng)歷是否影響重大飛行事故的發(fā)生？令人遺憾的是，盡管對(duì)重大飛行事故的所有情況都進(jìn)行了全面調(diào)查，但安全委員會(huì)仍然沒有能夠獲得每起重大飛行事故的某種同類數(shù)據(jù)。例如，因?yàn)椴煌娇展颈４嬗?xùn)練記錄的方法不同，對(duì)于超過一半的重大飛行事故，無(wú)法確定其機(jī)組成員過去是否有過未能通過檢查飛行的記錄。因此，安全委員會(huì)在某些方面的統(tǒng)計(jì)對(duì)比不是產(chǎn)生于全部37起重大飛行事故。飛機(jī)失事的共同點(diǎn)為了避免統(tǒng)計(jì)數(shù)字讀起來(lái)枯燥無(wú)味，特把統(tǒng)計(jì)中突出的重點(diǎn)以文字形式進(jìn)行敘述。航空公司發(fā)生的37起重大飛行事故的最大共同點(diǎn)共有三條：第一是飛機(jī)失事時(shí)機(jī)長(zhǎng)駕駛飛機(jī)（占全部飛行事故81%）；其次，新的機(jī)組人員以前從未一起執(zhí)行過飛行任務(wù)，在飛行的第一天就發(fā)生了飛行事故（占73%）；第三是副駕駛第一年就任副駕駛工作（占53%）。從統(tǒng)計(jì)學(xué)觀點(diǎn)來(lái)看，最令人不可思議的是將近一半（44%）一名從未共同執(zhí)行過飛行任務(wù)的新機(jī)組人員在第一次飛行的第一個(gè)飛行段發(fā)生重大飛行事故。重大飛行事故的上述統(tǒng)計(jì)數(shù)字與航空公司沒有發(fā)生事故的飛行相比令人震驚。用不著仔細(xì)研究安全委員會(huì)的統(tǒng)計(jì)方法，就可以發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)字中令人吃驚的差異。在美國(guó)各大航空公司里，從未執(zhí)行過飛行任務(wù)的新機(jī)組首次一起執(zhí)行飛行任務(wù)，僅占航空公司總飛行任務(wù)的%左右6%。在美國(guó)各航空公司的所有飛行任務(wù)中，機(jī)長(zhǎng)操縱飛機(jī)的時(shí)間一般只占全部飛行時(shí)間的50%。這到底是為什么呢？為什么在第一次飛行的第一天和第一次飛行的第一個(gè)航段，新機(jī)組的第一次飛行會(huì)發(fā)生這么多重大飛行事故？為什么新飛行機(jī)組首次飛行的第一個(gè)航線段落的事故率會(huì)比其他飛行高7倍呢？為什么機(jī)長(zhǎng)操縱飛機(jī)時(shí)發(fā)生重大飛行事故的百分比會(huì)這么高呢?這些問題的答案還需要進(jìn)一步深入研究。國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)提供了下列研究結(jié)果：第一，研究人員發(fā)現(xiàn)，近一半的重大飛行事故（37起飛行事故中的17起）是機(jī)長(zhǎng)決定錯(cuò)誤促成了飛機(jī)墜毀。機(jī)長(zhǎng)出現(xiàn)決定錯(cuò)誤后，副駕駛對(duì)機(jī)長(zhǎng)的錯(cuò)誤沒有提出異議，在有領(lǐng)航員時(shí)，領(lǐng)航員也沒有對(duì)機(jī)長(zhǎng)的錯(cuò)誤提出異議。第二，研究人員對(duì)機(jī)長(zhǎng)如何作出決定進(jìn)行了深入研究。國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)的研究和以前的研究（其中包括國(guó)家航空航天局在模擬機(jī)上進(jìn)行的研究）都表明，機(jī)長(zhǎng)在操作飛機(jī)時(shí)比在不操作飛機(jī)時(shí)作出決定要長(zhǎng)得多。同樣，機(jī)長(zhǎng)操縱飛機(jī)時(shí)要把更多的時(shí)間用來(lái)注意自己的操作是否錯(cuò)誤。對(duì)機(jī)長(zhǎng)來(lái)說，監(jiān)視副駕駛的操作顯然要比監(jiān)視自己的飛行操作容易得多。在研究工作已經(jīng)發(fā)展到如此深入的情況下，國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)沒有對(duì)上述復(fù)雜問題作出結(jié)論。雖然過于簡(jiǎn)單的結(jié)論可能會(huì)漏掉某些要點(diǎn)，然而，機(jī)長(zhǎng)操作飛機(jī)時(shí)發(fā)生許多墜機(jī)事故的原因之一是副駕駛沒有明確反對(duì)機(jī)長(zhǎng)的錯(cuò)誤決定。可以想像，一個(gè)仍在試用期的相對(duì)較新的船員如何質(zhì)疑具有豐富駕駛經(jīng)驗(yàn)的船長(zhǎng)的判斷和決定？而且新機(jī)組成員擔(dān)心對(duì)機(jī)長(zhǎng)的決定提出異議后會(huì)影響他們的前途。國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)指出，令人遺憾的是機(jī)長(zhǎng)在駕駛飛機(jī)時(shí)，有時(shí)不能確定自己的錯(cuò)誤。機(jī)長(zhǎng)的錯(cuò)誤決定和其他機(jī)組成員對(duì)機(jī)長(zhǎng)的錯(cuò)誤不愿提出異議結(jié)合后，就造成了機(jī)長(zhǎng)操縱飛機(jī)時(shí)發(fā)生的飛機(jī)墜毀事故多于副駕駛操縱飛機(jī)時(shí)發(fā)生的飛機(jī)墜毀事故。另外，機(jī)長(zhǎng)指出副駕駛或其他機(jī)組成員的錯(cuò)誤，從慣例上來(lái)看不會(huì)感到不安?？傊?，機(jī)長(zhǎng)的任務(wù)之一就是指導(dǎo)缺乏駕駛經(jīng)驗(yàn)的副駕駛員操縱飛機(jī)。因?yàn)楦瘪{駛在飛行中出現(xiàn)操作錯(cuò)誤時(shí)，機(jī)長(zhǎng)隨時(shí)都會(huì)大聲糾正錯(cuò)誤，所以副駕駛操縱飛機(jī)時(shí)發(fā)生飛機(jī)墜毀事故就少。船員熟悉因素為什么這么多飛機(jī)墜毀事故會(huì)發(fā)生在互不熟悉的駕駛員的第一次共同飛行中呢？為了回答這個(gè)問題，國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)參照國(guó)家航空航天局在模擬機(jī)上進(jìn)行的研究，對(duì)互相熟悉的飛行機(jī)組和互不熟悉的飛行機(jī)組的飛行操作水平進(jìn)行了比較。對(duì)這兩種機(jī)組的研究結(jié)果表明，最近經(jīng)常一起飛行的駕駛員和副駕駛員犯下的嚴(yán)重錯(cuò)誤數(shù)量遠(yuǎn)低于第一次成對(duì)飛行的駕駛員和副駕駛員。相互熟悉的正副駕駛員，他們?cè)陲w行中很少犯嚴(yán)重錯(cuò)誤的主要原因之一是當(dāng)他們看到對(duì)方犯錯(cuò)誤時(shí)，他們會(huì)毫不考慮自己的地位，不顧一切糾正對(duì)方的錯(cuò)誤。互相熟悉的機(jī)組在飛行中起碼可以更好地交流信息和增加飛行安全感。國(guó)家交通安全委員會(huì)公布的其他調(diào)查結(jié)果如下：——在美國(guó)各航空公司發(fā)生的37起重大飛行事故中，有31這次飛行事故與缺乏監(jiān)控和對(duì)飛行員所犯錯(cuò)誤沒有異議有關(guān)。這就是說，當(dāng)一名機(jī)組成員做錯(cuò)某件事情（如沒有逐字朗讀檢查單）時(shí)，其他機(jī)組成員沒有糾正他的錯(cuò)誤。雖然監(jiān)視方面的錯(cuò)誤在認(rèn)定的駕駛錯(cuò)誤中僅占1/4,但安全委員會(huì)發(fā)現(xiàn)，監(jiān)視方面的錯(cuò)誤往往會(huì)對(duì)飛行造成悲慘的后果?！娇展疽话胍陨系闹卮箫w行事故發(fā)生在航班延誤。安全委員會(huì)估計(jì)，延誤航班發(fā)生的重大飛行事故比率大約是正常航班的3倍?！獦O疲勞機(jī)組的程序錯(cuò)誤和技術(shù)錯(cuò)誤率遠(yuǎn)高于休息良好機(jī)組。傍晚和夜間是駕駛員最疲勞和警覺性最差的時(shí)間，這段時(shí)間發(fā)生的重大飛行事故約占73%?！獝毫拥奶鞖鈼l件、機(jī)械故障等外部因素加上機(jī)組失誤造成的重大飛行事故占比3/4。絕大多數(shù)重大飛行事故發(fā)生在起飛期間、進(jìn)近和著陸階段。防止單元錯(cuò)誤美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)在37起重大飛行事故的研究報(bào)告中，為嚴(yán)格防止錯(cuò)誤，對(duì)所有駕駛員提出以下要求：——學(xué)會(huì)與在同一駕駛艙飛行的飛行員清晰地交換意見，特別是對(duì)飛行采取的特殊措施有懷疑時(shí)，更應(yīng)該明確提出異議；——不要讓個(gè)性差異影響你的飛行控制和安全飛行；——提高“監(jiān)視和提出異議”的藝術(shù)形式，過于積極的語(yǔ)氣可能會(huì)引起不必要的反對(duì)；——要懂得，當(dāng)你駕駛飛機(jī)或駕駛艙里只有你自己時(shí)，你很難發(fā)現(xiàn)你自己的錯(cuò)誤；——對(duì)自己的局限性、飛行的適應(yīng)性和應(yīng)對(duì)預(yù)期情況