駕駛艙錯誤容限

在進(jìn)行深入研究之前，本文的標(biāo)題值得一提?！板e誤容限駕駛艙”是指駕駛員在飛行中面臨的一個冷酷現(xiàn)實：所有的駕駛員在飛行中都會犯這樣或那樣的錯誤，因此，對于飛行員來說，防止重大飛行事故的最好方法是假設(shè)已經(jīng)發(fā)生了錯誤，但在錯誤像滾雪球般迅速擴大之前，要用駕駛艙操作程序和檢查單發(fā)現(xiàn)并糾正這些錯誤。駕駛艙中的誤差容限并不意味著飛行員不必嘗試避免飛行中的誤差。錯誤容限僅僅意味著盡管駕駛員在飛行中已經(jīng)盡最大限度的努力，但錯誤仍然會發(fā)生。駕駛艙容許駕駛員出現(xiàn)錯誤就像我們?nèi)菰S有蚊子一樣，但要設(shè)法找到蚊子并消滅之。很難想象，世界上確實有飛行員認(rèn)為他們在飛行中永遠(yuǎn)不會犯錯誤。在錯誤容限駕駛艙飛行的駕駛員應(yīng)該明白，他們可能會犯錯誤，但要設(shè)法在錯誤擴大之前發(fā)現(xiàn)和糾正這些錯誤。錯誤類型為了對駕駛員的錯誤進(jìn)行深入細(xì)致的研究，國家運輸安全委員會在近13年的重大飛行事故中選擇的37起事故都具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)：失事飛機是一家美國航空公司的大型運輸機；國家運輸安全委員會曾進(jìn)行過全面的調(diào)查；國家運輸安全委員會認(rèn)為，飛行機組錯誤是造成飛機墜毀的原因之一。美國近13近年來，出現(xiàn)了符合上述三個標(biāo)準(zhǔn)的重大飛行事故37起。安全委員會已經(jīng)確認(rèn)，飛行機組所犯的特定錯誤促成了航空公司的37架大型運輸機失事。機組人員錯誤的定義是實例錯誤，也就是機組人員做了某件不應(yīng)該做的事、做得不好，做不到該做的事。國家運輸安全委員會的研究人員在選擇的37起重大飛行事故中，共認(rèn)定機組人員錯誤302個，平均每起飛行事故有8個機組人員錯誤。根據(jù)哪個船員犯了錯誤以及錯誤的性質(zhì)（例如航行錯誤、飛機操作錯誤和了解情況不夠等）進(jìn)行了更詳細(xì)的分類。國家運輸安全委員會隨后又根據(jù)各類錯誤的數(shù)量進(jìn)行了非常錯誤復(fù)雜的統(tǒng)計旋轉(zhuǎn)；一天之中什么時間最容易發(fā)生重大飛行事故？事故發(fā)生前的總計飛行時間是否影響駕駛員的飛行操作水平？延誤航班實際上是否與容易發(fā)生飛行事故有關(guān)？飛行機組疲勞是飛行操作水平下降，容易造成飛機失事的一個因素嗎？機組人員在某一機型或某一飛行位置的飛行經(jīng)歷是否影響重大飛行事故的發(fā)生？令人遺憾的是，盡管對重大飛行事故的所有情況都進(jìn)行了全面調(diào)查，但安全委員會仍然沒有能夠獲得每起重大飛行事故的某種同類數(shù)據(jù)。例如，因為不同航空公司保存訓(xùn)練記錄的方法不同，對于超過一半的重大飛行事故，無法確定其機組成員過去是否有過未能通過檢查飛行的記錄。因此，安全委員會在某些方面的統(tǒng)計對比不是產(chǎn)生于全部37起重大飛行事故。飛機失事的共同點為了避免統(tǒng)計數(shù)字讀起來枯燥無味，特把統(tǒng)計中突出的重點以文字形式進(jìn)行敘述。航空公司發(fā)生的37起重大飛行事故的最大共同點共有三條：第一是飛機失事時機長駕駛飛機（占全部飛行事故81%）；其次，新的機組人員以前從未一起執(zhí)行過飛行任務(wù)，在飛行的第一天就發(fā)生了飛行事故（占73%）；第三是副駕駛第一年就任副駕駛工作（占53%）。從統(tǒng)計學(xué)觀點來看，最令人不可思議的是將近一半（44%）一名從未共同執(zhí)行過飛行任務(wù)的新機組人員在第一次飛行的第一個飛行段發(fā)生重大飛行事故。重大飛行事故的上述統(tǒng)計數(shù)字與航空公司沒有發(fā)生事故的飛行相比令人震驚。用不著仔細(xì)研究安全委員會的統(tǒng)計方法，就可以發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計數(shù)字中令人吃驚的差異。在美國各大航空公司里，從未執(zhí)行過飛行任務(wù)的新機組首次一起執(zhí)行飛行任務(wù)，僅占航空公司總飛行任務(wù)的%左右6%。在美國各航空公司的所有飛行任務(wù)中，機長操縱飛機的時間一般只占全部飛行時間的50%。這到底是為什么呢？為什么在第一次飛行的第一天和第一次飛行的第一個航段，新機組的第一次飛行會發(fā)生這么多重大飛行事故？為什么新飛行機組首次飛行的第一個航線段落的事故率會比其他飛行高7倍呢？為什么機長操縱飛機時發(fā)生重大飛行事故的百分比會這么高呢?這些問題的答案還需要進(jìn)一步深入研究。國家運輸安全委員會提供了下列研究結(jié)果：第一，研究人員發(fā)現(xiàn)，近一半的重大飛行事故（37起飛行事故中的17起）是機長決定錯誤促成了飛機墜毀。機長出現(xiàn)決定錯誤后，副駕駛對機長的錯誤沒有提出異議，在有領(lǐng)航員時，領(lǐng)航員也沒有對機長的錯誤提出異議。第二，研究人員對機長如何作出決定進(jìn)行了深入研究。國家運輸安全委員會的研究和以前的研究（其中包括國家航空航天局在模擬機上進(jìn)行的研究）都表明，機長在操作飛機時比在不操作飛機時作出決定要長得多。同樣，機長操縱飛機時要把更多的時間用來注意自己的操作是否錯誤。對機長來說，監(jiān)視副駕駛的操作顯然要比監(jiān)視自己的飛行操作容易得多。在研究工作已經(jīng)發(fā)展到如此深入的情況下，國家運輸安全委員會沒有對上述復(fù)雜問題作出結(jié)論。雖然過于簡單的結(jié)論可能會漏掉某些要點，然而，機長操作飛機時發(fā)生許多墜機事故的原因之一是副駕駛沒有明確反對機長的錯誤決定?？梢韵胂?，一個仍在試用期的相對較新的船員如何質(zhì)疑具有豐富駕駛經(jīng)驗的船長的判斷和決定？而且新機組成員擔(dān)心對機長的決定提出異議后會影響他們的前途。國家運輸安全委員會指出，令人遺憾的是機長在駕駛飛機時，有時不能確定自己的錯誤。機長的錯誤決定和其他機組成員對機長的錯誤不愿提出異議結(jié)合后，就造成了機長操縱飛機時發(fā)生的飛機墜毀事故多于副駕駛操縱飛機時發(fā)生的飛機墜毀事故。另外，機長指出副駕駛或其他機組成員的錯誤，從慣例上來看不會感到不安?？傊?，機長的任務(wù)之一就是指導(dǎo)缺乏駕駛經(jīng)驗的副駕駛員操縱飛機。因為副駕駛在飛行中出現(xiàn)操作錯誤時，機長隨時都會大聲糾正錯誤，所以副駕駛操縱飛機時發(fā)生飛機墜毀事故就少。船員熟悉因素為什么這么多飛機墜毀事故會發(fā)生在互不熟悉的駕駛員的第一次共同飛行中呢？為了回答這個問題，國家運輸安全委員會參照國家航空航天局在模擬機上進(jìn)行的研究，對互相熟悉的飛行機組和互不熟悉的飛行機組的飛行操作水平進(jìn)行了比較。對這兩種機組的研究結(jié)果表明，最近經(jīng)常一起飛行的駕駛員和副駕駛員犯下的嚴(yán)重錯誤數(shù)量遠(yuǎn)低于第一次成對飛行的駕駛員和副駕駛員。相互熟悉的正副駕駛員，他們在飛行中很少犯嚴(yán)重錯誤的主要原因之一是當(dāng)他們看到對方犯錯誤時，他們會毫不考慮自己的地位，不顧一切糾正對方的錯誤?；ハ嗍煜さ臋C組在飛行中起碼可以更好地交流信息和增加飛行安全感。國家交通安全委員會公布的其他調(diào)查結(jié)果如下：——在美國各航空公司發(fā)生的37起重大飛行事故中，有31這次飛行事故與缺乏監(jiān)控和對飛行員所犯錯誤沒有異議有關(guān)。這就是說，當(dāng)一名機組成員做錯某件事情（如沒有逐字朗讀檢查單）時，其他機組成員沒有糾正他的錯誤。雖然監(jiān)視方面的錯誤在認(rèn)定的駕駛錯誤中僅占1/4,但安全委員會發(fā)現(xiàn)，監(jiān)視方面的錯誤往往會對飛行造成悲慘的后果。——航空公司一半以上的重大飛行事故發(fā)生在航班延誤。安全委員會估計，延誤航班發(fā)生的重大飛行事故比率大約是正常航班的3倍?！獦O疲勞機組的程序錯誤和技術(shù)錯誤率遠(yuǎn)高于休息良好機組。傍晚和夜間是駕駛員最疲勞和警覺性最差的時間，這段時間發(fā)生的重大飛行事故約占73%?！獝毫拥奶鞖鈼l件、機械故障等外部因素加上機組失誤造成的重大飛行事故占比3/4。絕大多數(shù)重大飛行事故發(fā)生在起飛期間、進(jìn)近和著陸階段。防止單元錯誤美國國家運輸安全委員會在37起重大飛行事故的研究報告中，為嚴(yán)格防止錯誤，對所有駕駛員提出以下要求：——學(xué)會與在同一駕駛艙飛行的飛行員清晰地交換意見，特別是對飛行采取的特殊措施有懷疑時，更應(yīng)該明確提出異議；——不要讓個性差異影響你的飛行控制和安全飛行；——提高“監(jiān)視和提出異議”的藝術(shù)形式，過于積極的語氣可能會引起不必要的反對；——要懂得，當(dāng)你駕駛飛機或駕駛艙里只有你自己時，你很難發(fā)現(xiàn)你自己的錯誤；——對自己的局限性、飛行的適應(yīng)性和應(yīng)對預(yù)期情況