醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展的思路課件

衛(wèi)生改革：昨天、今天和明天復(fù)旦大學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心

郝模衛(wèi)生改革：昨天、今天和明天郝模1醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展的思路課件2衛(wèi)生系統(tǒng)的感受

－令人疑惑的地位系統(tǒng)內(nèi)—系統(tǒng)外理論上—現(xiàn)實(shí)中

提示：有失協(xié)調(diào)引言衛(wèi)生系統(tǒng)的感受

－令人疑惑的地位系統(tǒng)內(nèi)—系統(tǒng)外引言3衛(wèi)生系統(tǒng)的感受各方不滿：自利權(quán)力機(jī)構(gòu)企事業(yè)單位各類(lèi)消費(fèi)者疲于挨打：兩個(gè)極端社會(huì)形象低下信任程度極低沖突糾紛頻發(fā)改革進(jìn)退維谷？？引言衛(wèi)生系統(tǒng)的感受各方不滿：自利？？引言4衛(wèi)生改革三階段昨天：79－社會(huì)改革進(jìn)程：摸著石子過(guò)河衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)－模仿自主改革79－，83－不同階段特征今天：98－目標(biāo)逐步清晰－市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)（90－）社會(huì)政府反應(yīng)：改革醫(yī)院（98－）明天：04－尋找突破口緩慢進(jìn)展、深層次問(wèn)題未得解決引言衛(wèi)生改革三階段昨天：79－引言5理論依據(jù)－系統(tǒng)觀念社會(huì)是趨向“價(jià)值一致”的系統(tǒng)社會(huì)系統(tǒng)由各功能子系統(tǒng)組成社會(huì)的均衡和發(fā)展要求子系統(tǒng)：行動(dòng)上協(xié)調(diào)功能上互補(bǔ)社會(huì)系統(tǒng)任何變化將影響子系統(tǒng)子系統(tǒng)變化將能動(dòng)影響社會(huì)系統(tǒng)引言理論依據(jù)－系統(tǒng)觀念社會(huì)是趨向“價(jià)值一致”的系統(tǒng)引言6社會(huì)、衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)院醫(yī)院為衛(wèi)生系統(tǒng)一個(gè)組成部分衛(wèi)生系統(tǒng)為社會(huì)的一個(gè)子系統(tǒng)為“宏觀—中觀—微觀”關(guān)系藥品：國(guó)人吃藥相對(duì)最多引言社會(huì)、衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)院醫(yī)院為衛(wèi)生系統(tǒng)一個(gè)組成部分引言7附圖衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型文化政治經(jīng)濟(jì)資源組織行政行為環(huán)境生物服務(wù)過(guò)程系統(tǒng)結(jié)果健康結(jié)果人口需要醫(yī)院引言附圖衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型文化政治8衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型原理提示衛(wèi)生系統(tǒng)構(gòu)成雖繁雜卻依一定規(guī)律運(yùn)作可用內(nèi)外子模表達(dá)內(nèi)部和外部子模關(guān)系系統(tǒng)行為內(nèi)部和外部動(dòng)力內(nèi)部動(dòng)力受外部條件制約引言衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型原理提示衛(wèi)生系統(tǒng)構(gòu)成雖繁雜引言9醫(yī)院為社會(huì)有機(jī)組成部分必須適應(yīng)社會(huì)和衛(wèi)生系統(tǒng)變化同時(shí)適應(yīng)過(guò)程將能動(dòng)影響社會(huì)藥品成為能動(dòng)影響社會(huì)的關(guān)鍵引言醫(yī)院為社會(huì)有機(jī)組成部分必須適應(yīng)社會(huì)和衛(wèi)生系統(tǒng)變化引言10醫(yī)院現(xiàn)實(shí)“代表”衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)院與社會(huì)人群的直接關(guān)系社會(huì)心理：重要、習(xí)慣、敏感、窗口醫(yī)院構(gòu)成了衛(wèi)生系統(tǒng)的資源主體醫(yī)院工作的復(fù)雜性廣泛、責(zé)任、技術(shù)、規(guī)范隨機(jī)要求嚴(yán)格但易現(xiàn)沖突，管理難度大引言醫(yī)院現(xiàn)實(shí)“代表”衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)院與社會(huì)人群的直接關(guān)系引言11中央及各級(jí)政府急待解決

的關(guān)鍵問(wèn)題國(guó)際戰(zhàn)略、社會(huì)制度*、意識(shí)形態(tài)、可持續(xù)發(fā)展*、環(huán)境問(wèn)題、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)*、資源分配*、財(cái)政負(fù)擔(dān)*、金融市場(chǎng)、政治體制、科技戰(zhàn)略、國(guó)有企業(yè)*、失業(yè)*、人口*、糧食土地、農(nóng)民、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、地區(qū)差異*、小城鎮(zhèn)*、流動(dòng)人口*、階級(jí)階層、道德困境*、教育、青年、犯罪*、文化沖突、“衛(wèi)生系統(tǒng)自身發(fā)展問(wèn)題”從未成為重點(diǎn)

昨天中央及各級(jí)政府急待解決

的關(guān)鍵問(wèn)題國(guó)際戰(zhàn)略、社會(huì)制度*、意識(shí)12改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

企業(yè)承包“包字進(jìn)城、一包就靈”照搬農(nóng)村承包制模式于國(guó)企改革許多企業(yè)一蹶不振急功近利、奢侈浪費(fèi)、損公肥私、任人唯親、短期行為農(nóng)村成功的根本原因農(nóng)村承包以小生產(chǎn)為基礎(chǔ)建立了農(nóng)戶這一責(zé)權(quán)明確擁有剩余索取權(quán)的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)體農(nóng)戶極其家庭是共同利益體，經(jīng)營(yíng)權(quán)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任統(tǒng)一并且“交夠國(guó)家的、留夠集體的、剩下的自己的”昨天改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

企業(yè)承包“包字進(jìn)城、一包就靈”昨13改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

企業(yè)承包城市企業(yè)承包失敗原因農(nóng)村承包以小生產(chǎn)為基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)不完全適應(yīng)現(xiàn)代化大生產(chǎn)國(guó)有企業(yè)承包人與企業(yè)和企業(yè)職工無(wú)緊密的利益關(guān)系國(guó)有企業(yè)承包人又無(wú)充分的剩余索取權(quán)、加上承包期短學(xué)者感嘆“如果當(dāng)初農(nóng)村土地不是由農(nóng)戶承包，而是村長(zhǎng)承包，后果一樣不堪設(shè)想”部分地區(qū)的中小醫(yī)院進(jìn)行的類(lèi)似探索結(jié)果類(lèi)同昨天改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

企業(yè)承包城市企業(yè)承包失敗原因昨14改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

放權(quán)讓利（利改稅）國(guó)企改革從放權(quán)讓利開(kāi)始目的是增加活力，成為真正的市場(chǎng)主體結(jié)果權(quán)從中央放到了部門(mén)地方政府使國(guó)家資本變成了部門(mén)壟斷資本加重了企業(yè)負(fù)擔(dān)：國(guó)稅、地稅和部門(mén)費(fèi)用改革前企業(yè)隸屬行政部門(mén)但利潤(rùn)直接上繳國(guó)家利改稅后企業(yè)上繳國(guó)稅后，剩余利潤(rùn)名義上歸企業(yè)實(shí)質(zhì)控制權(quán)落在了行政主管部門(mén)部門(mén)利益使地方、行政部門(mén)不愿放權(quán)嚴(yán)重束縛企業(yè)活力。衛(wèi)生部門(mén)不涉及讓利而是學(xué)了放權(quán)醫(yī)院對(duì)所放權(quán)限取其所需：有利的權(quán)、有責(zé)任的權(quán)醫(yī)院自身行為成為衛(wèi)生系統(tǒng)行為的主流昨天改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

放權(quán)讓利（利改稅）國(guó)企改革從放權(quán)讓15改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

分灶吃飯為調(diào)動(dòng)地方積極性由原財(cái)政中央統(tǒng)收統(tǒng)支改為80年“劃分收支、分級(jí)包干”85年“劃分稅種、核定收支、分級(jí)包干”統(tǒng)一的中央財(cái)政分解為八萬(wàn)多獨(dú)立財(cái)政單位調(diào)動(dòng)了地方積極性但形成無(wú)數(shù)濃厚本位主義的利益主體地方封鎖、上有政策下有對(duì)策諸侯經(jīng)濟(jì)、市場(chǎng)分割、盲目擴(kuò)張、重復(fù)建設(shè)經(jīng)濟(jì)周期性過(guò)熱、地區(qū)發(fā)展不平衡衛(wèi)生部門(mén)情況類(lèi)似--條塊分割嚴(yán)重昨天改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

分灶吃飯為調(diào)動(dòng)地方積極性由原財(cái)政中16改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

資金自籌中央和一些地方財(cái)政支大于收（與分灶吃飯相連）各機(jī)關(guān)事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)左支右絀，職工生活清貧中央沒(méi)有資金給政策，允許自我創(chuàng)收帶來(lái)直接短期惡果權(quán)力尋租、三亂（收費(fèi)、攤派、罰款）、腐敗蔓延使國(guó)家機(jī)構(gòu)、事業(yè)單位待遇三六九，又使腐敗合法化帶來(lái)間接中長(zhǎng)期惡果降低行政效率、毒化社會(huì)風(fēng)氣、惡化投資環(huán)境、企業(yè)負(fù)擔(dān)加重?cái)牧它h和政府威信瑞士洛桑管理學(xué)院綜合國(guó)力測(cè)評(píng)：政府行政效率末尾（40多國(guó)家）衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)情況基本類(lèi)同昨天改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

資金自籌中央和一些地方財(cái)政支大于收17改革以來(lái)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的感覺(jué)衛(wèi)生事業(yè)巨大成效:健康狀況服務(wù)能力長(zhǎng)足發(fā)展:三難解決職工待遇得以改善:腦體倒掛?抱怨社會(huì)不理解,具體為:

投入不足、醫(yī)務(wù)低價(jià)、收費(fèi)不合理

(36.8%)(35.3%)(55.1%)

昨天改革以來(lái)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的感覺(jué)衛(wèi)生事業(yè)巨大成效:健康狀況昨天18改革以來(lái)社會(huì)普遍關(guān)注問(wèn)題(1)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng):各方負(fù)擔(dān)58.6%其中:藥品市場(chǎng)混亂:31.6%高尖項(xiàng)目濫用:25.0%資源利用率低浪費(fèi)明顯:24.3%醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滑坡

12.5%醫(yī)院社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)收益平衡5.9%服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度

5.1%為什么2000年政府要求改革期望達(dá)成目的控制醫(yī)療費(fèi)用、整頓藥品秩序、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、提高服務(wù)質(zhì)量昨天改革以來(lái)社會(huì)普遍關(guān)注問(wèn)題(1)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng):各方負(fù)擔(dān)519

焦點(diǎn)問(wèn)題醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)（社會(huì)）正常渠道補(bǔ)償不足（衛(wèi)生）昨天焦點(diǎn)問(wèn)題醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)（社會(huì)）昨天20藥品市場(chǎng)混亂

是社會(huì)普遍關(guān)注的第二大焦點(diǎn)問(wèn)題昨天藥品市場(chǎng)混亂

是社會(huì)普遍關(guān)注的第二大焦點(diǎn)問(wèn)題昨天21改革以來(lái)社會(huì)普遍關(guān)注問(wèn)題(2)雖總呈:針對(duì)醫(yī)院不規(guī)范行為但提示:衛(wèi)生事業(yè)與社會(huì)

經(jīng)濟(jì)不相協(xié)調(diào)相似問(wèn)題也見(jiàn)：防保教等昨天改革以來(lái)社會(huì)普遍關(guān)注問(wèn)題(2)雖總呈:針對(duì)醫(yī)院不規(guī)范行為昨22醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)嚴(yán)重程度

（上海市）1983-93年年均增長(zhǎng)率

31.8%超過(guò)GDP增長(zhǎng)約

16.1個(gè)百分點(diǎn)超出社會(huì)支付能力

51.3%無(wú)法合理解釋部分

77.0%同期社會(huì)醫(yī)療需求萎縮

66.7%昨天醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)嚴(yán)重程度

（上海市）1983-93年年均增長(zhǎng)23醫(yī)院財(cái)政投入狀況

（上海市）

1991-95年年均增長(zhǎng)率

18.9%低于GDP增長(zhǎng)率

11.3個(gè)百分點(diǎn)低于醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)率

15.9個(gè)百分點(diǎn)低于業(yè)務(wù)支出增長(zhǎng)率

17.1個(gè)百分點(diǎn)低于人員經(jīng)費(fèi)支出增長(zhǎng)率

29.1個(gè)百分點(diǎn)昨天醫(yī)院財(cái)政投入狀況

（上海市）1991-95年年均增長(zhǎng)率24運(yùn)用定量模型論證全國(guó)狀況

（1991-1995）財(cái)政投入萎縮34億

元醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)單位：271億費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)率：19-23%資源不合理消耗：

237億社會(huì)負(fù)擔(dān)增加：

77.4%投入萎縮：公費(fèi)額外負(fù)擔(dān)1：1.64昨天運(yùn)用定量模型論證全國(guó)狀況

（1991-1995）財(cái)政投入萎縮25運(yùn)用定量模型論證

不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)狀況1991-95年財(cái)政投入累計(jì)萎縮額經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)：8.5億中等發(fā)達(dá)地區(qū)：3.6億欠發(fā)達(dá)地區(qū)：0.4億

昨天運(yùn)用定量模型論證

不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)狀況19926

社會(huì)互動(dòng)：醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制惡性循環(huán)模型

（焦點(diǎn)問(wèn)題根源和作用機(jī)制）社會(huì)各方

負(fù)擔(dān)加重政府財(cái)政

投入萎縮醫(yī)院注重

服務(wù)收費(fèi)勞務(wù)無(wú)價(jià)值

常規(guī)項(xiàng)目收不抵支注重能增收項(xiàng)目

藥品差價(jià)加扣率分解服務(wù)誘導(dǎo)消費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)

有限資源浪費(fèi)增加物價(jià)部門(mén)

嚴(yán)格監(jiān)控昨天社會(huì)互動(dòng)：醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制惡性循環(huán)模型

（焦點(diǎn)問(wèn)題根源和作用27責(zé)任在誰(shuí)--社會(huì)各方互動(dòng)政府及財(cái)政部門(mén)（起始）物價(jià)和其他部門(mén)（僵化）衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)院（順應(yīng)）公費(fèi)和勞保制度（僵化）公費(fèi)和勞保病人（順勢(shì)）醫(yī)用品和藥品業(yè)（市場(chǎng)）昨天責(zé)任在誰(shuí)--社會(huì)各方互動(dòng)政府及財(cái)政部門(mén)（起始）昨天28惡性循環(huán)下醫(yī)院責(zé)任解釋醫(yī)院凈收益增加業(yè)務(wù)收入量

誘導(dǎo)消費(fèi)、分解服務(wù)提高收入收益率

增收項(xiàng)目設(shè)用藥品差價(jià)扣率收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未變醫(yī)療需求下降昨天惡性循環(huán)下醫(yī)院責(zé)任解釋醫(yī)院凈收益增加業(yè)務(wù)收入量提高收入收益率29惡性循環(huán)下醫(yī)院凈收益變化

（全國(guó)低限測(cè)算結(jié)果：億元）凈收益合計(jì)扣除財(cái)政物價(jià)影響199233.026.7199343.024.0199453.019.7199565.018.4增長(zhǎng)(%)97.0（25.4）-31.1（-11.7）昨天惡性循環(huán)下醫(yī)院凈收益變化

（全國(guó)低限測(cè)算結(jié)果：億元）30藥品費(fèi)用增長(zhǎng)和毛利的變化

（某樣本市）1983-93年藥品費(fèi)年均增長(zhǎng)率

34.0%超過(guò)GDP增長(zhǎng)約

18.3個(gè)百分點(diǎn)1983-96年醫(yī)院藥品毛利變化毛利率15%24.7%毛利額（96年可比價(jià)格）0.88億15.3億元昨天藥品費(fèi)用增長(zhǎng)和毛利的變化

（某樣本市）1983-93年藥品費(fèi)31定量論證藥品收益歸因（%）

關(guān)鍵技術(shù)--藥費(fèi)總量、扣率與收益的定量關(guān)系

歸因項(xiàng)目全國(guó)

上海藥品收入量22.821.8差價(jià)與扣率65.867.3交互作用11.410.9昨天定量論證藥品收益歸因（%）

關(guān)鍵技術(shù)--藥費(fèi)總量、扣率與收益32藥品市場(chǎng)混亂機(jī)制（1）

藥品收益和藥品總量、扣率關(guān)系模型醫(yī)院注重藥品收益量的增加扣率提高多處方藥處方貴藥適宜性下降：價(jià)格數(shù)量品種渠道產(chǎn)地高定價(jià)高回扣昨天藥品市場(chǎng)混亂機(jī)制（1）

藥品收益和藥品總量、扣率關(guān)系模型醫(yī)院33受共同的利益機(jī)制驅(qū)動(dòng)生產(chǎn)、銷(xiāo)售、購(gòu)買(mǎi)：追求利益最大化使用：最少支付后追求效用最大化管理：多頭管理協(xié)調(diào)困難藥品產(chǎn)供購(gòu)用四方一條龍導(dǎo)致藥品市場(chǎng)混亂藥品市場(chǎng)混亂機(jī)制（2）

昨天受共同的利益機(jī)制驅(qū)動(dòng)藥品市場(chǎng)混亂機(jī)制（2）

昨天34運(yùn)用根源和機(jī)制模型解釋

藥品市場(chǎng)混亂形成過(guò)程（一）財(cái)政和物價(jià)部門(mén)僵化是根源藥品多頭管理、協(xié)調(diào)僵化消費(fèi)者與醫(yī)院默契過(guò)度消費(fèi)與補(bǔ)償藥品依賴形成高價(jià)藥易銷(xiāo)的藥品市場(chǎng)導(dǎo)向藥品產(chǎn)銷(xiāo)部門(mén)在品種價(jià)格上迎合昨天運(yùn)用根源和機(jī)制模型解釋

藥品市場(chǎng)混亂形成過(guò)程（一）財(cái)政和物價(jià)35構(gòu)筑成龐大的藥品市場(chǎng)潛力加上投資優(yōu)惠和雙軌定價(jià)吸引了國(guó)外制藥業(yè)的投資熱情醫(yī)藥業(yè)由此顯示畸形特征投資少、見(jiàn)效快和獲利高藥品市場(chǎng)混亂形成過(guò)程（二）

產(chǎn)銷(xiāo)購(gòu)用四方利益趨同昨天構(gòu)筑成龐大的藥品市場(chǎng)潛力藥品市場(chǎng)混亂形成過(guò)程（二）

產(chǎn)銷(xiāo)購(gòu)36市場(chǎng)混亂使長(zhǎng)遠(yuǎn)前景難以捉摸短平快短期行為投資多見(jiàn)高價(jià)藥品種劇增結(jié)構(gòu)失調(diào)國(guó)營(yíng)制藥業(yè)生存乏力低水平重復(fù)建設(shè)增多真假合資藥品市場(chǎng)混亂形成過(guò)程（三）

產(chǎn)銷(xiāo)購(gòu)用四方利益趨同昨天市場(chǎng)混亂使長(zhǎng)遠(yuǎn)前景難以捉摸藥品市場(chǎng)混亂形成過(guò)程（三）

產(chǎn)銷(xiāo)37受高額利潤(rùn)趨動(dòng)百業(yè)經(jīng)營(yíng)藥品競(jìng)銷(xiāo)劇烈和競(jìng)銷(xiāo)手段各異假冒偽劣藥品有機(jī)可乘高定價(jià)高回扣和高讓利進(jìn)一步加劇了流通渠道混亂藥品市場(chǎng)混亂形成過(guò)程（四）

產(chǎn)銷(xiāo)購(gòu)用四方利益趨同昨天受高額利潤(rùn)趨動(dòng)百業(yè)經(jīng)營(yíng)藥品藥品市場(chǎng)混亂形成過(guò)程（四）

產(chǎn)銷(xiāo)38制藥業(yè)各方由此心態(tài)失調(diào)合資藥業(yè)--希雙軌定價(jià)優(yōu)惠政策少見(jiàn)研發(fā)新藥生產(chǎn)長(zhǎng)期規(guī)劃國(guó)內(nèi)藥業(yè)--抱怨不公平競(jìng)爭(zhēng)為求高定價(jià)而合資為生存而放松質(zhì)量為眼前而無(wú)力研發(fā)藥品市場(chǎng)混亂形成過(guò)程（五）

產(chǎn)銷(xiāo)購(gòu)用四方利益趨同昨天制藥業(yè)各方由此心態(tài)失調(diào)藥品市場(chǎng)混亂形成過(guò)程（五）

產(chǎn)銷(xiāo)購(gòu)用39藥品市場(chǎng)混亂的環(huán)節(jié)與表象

生產(chǎn)流通醫(yī)院

病人高價(jià)藥品激增藥廠重復(fù)建設(shè)新藥研發(fā)少見(jiàn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)失調(diào)百業(yè)經(jīng)營(yíng)藥品流通渠道混亂高定價(jià)高回扣假冒偽劣藥品喜用新藥貴藥喜見(jiàn)扣率上升迎合誘導(dǎo)消費(fèi)各方抱怨焦點(diǎn)公費(fèi)勞保僵化藥品過(guò)度消費(fèi)缺乏自控意識(shí)難免道德?lián)p害矛盾指向昨天藥品市場(chǎng)混亂的環(huán)節(jié)與表象

生產(chǎn)流通40藥品市場(chǎng)畸形景觀我國(guó)藥品市場(chǎng)三大畸形景觀一是“高價(jià)藥易銷(xiāo)而價(jià)廉質(zhì)優(yōu)藥不受歡迎”二是制藥業(yè)普顯“投資少、見(jiàn)效快和獲利高”三是受高額利潤(rùn)趨動(dòng)，“百業(yè)經(jīng)營(yíng)”藥品整頓和改革的關(guān)鍵是通過(guò)有效的機(jī)制改革打破藥品產(chǎn)、銷(xiāo)、購(gòu)、用利益機(jī)制“一條龍”形成“價(jià)廉質(zhì)優(yōu)”藥易銷(xiāo)的市場(chǎng)導(dǎo)向招標(biāo)、設(shè)藥店、醫(yī)藥分業(yè)等措施治標(biāo)重于治本、強(qiáng)堵多于疏導(dǎo)并加重有關(guān)方面利益上的追逐和沖突昨天藥品市場(chǎng)畸形景觀我國(guó)藥品市場(chǎng)三大畸形景觀昨天41社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(1)主導(dǎo)政治思想：穩(wěn)定－改革－發(fā)展基本戰(zhàn)略任務(wù)：初建社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制今天社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(1)主導(dǎo)政治思想：今天42社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(2)

（社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)之因）技術(shù)性原因：配置資源的獨(dú)特效能政治性原因：政治變化致經(jīng)濟(jì)優(yōu)先

但我國(guó)政治壓力增加經(jīng)濟(jì)性原因：經(jīng)濟(jì)變化供發(fā)展機(jī)遇

國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)時(shí)限和標(biāo)準(zhǔn)今天社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(2)

（社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)之因）技術(shù)性原43社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(3)目的是激勵(lì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)（改革手段）經(jīng)濟(jì)上：對(duì)內(nèi)解決弊端,增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)能力

對(duì)外抓住重大發(fā)展機(jī)遇政治上：對(duì)內(nèi)通過(guò)改革、發(fā)展穩(wěn)定社會(huì)

（再現(xiàn)主導(dǎo)政治思想）

對(duì)外化解國(guó)際政治壓力今天社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(3)目的是激勵(lì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)（改革手段）今44社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(4)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的主體:國(guó)有企業(yè)為主的經(jīng)濟(jì)成份上界政府的“到位”之一我國(guó)改革進(jìn)程強(qiáng)勢(shì)政府、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)逐步至上層建筑今天社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(4)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的主體:今天45社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(5)抓住機(jī)遇競(jìng)爭(zhēng)獲勝的條件成為國(guó)際投資熱點(diǎn)能實(shí)現(xiàn)跨越性發(fā)展今天社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(5)抓住機(jī)遇競(jìng)爭(zhēng)獲勝的條件今天46社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(6)

成為國(guó)際投資熱點(diǎn)條件具潛在市場(chǎng)*****比較效益高****具戰(zhàn)略意義***穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)環(huán)境*實(shí)效的經(jīng)濟(jì)體制-完善的基礎(chǔ)設(shè)施-藥品是20年來(lái)國(guó)際投資熱點(diǎn)今天社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(6)

成為國(guó)際投資熱點(diǎn)條件藥品是20年47社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(7)

能實(shí)現(xiàn)跨越性發(fā)展條件正確有效的科技發(fā)展戰(zhàn)略迅速技術(shù)引進(jìn)消化吸收和創(chuàng)新最大限度地利用高新技術(shù)成果今天社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(7)

能實(shí)現(xiàn)跨越性發(fā)展條件今天48社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(8)

難點(diǎn)和重點(diǎn)傳統(tǒng)體制回避市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)基本運(yùn)行法則經(jīng)濟(jì)主體缺乏國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)乃至生存活力政府職能未現(xiàn)為國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)服務(wù)的條件社會(huì)缺乏保障體系（衛(wèi)生系統(tǒng)定位）今天社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程(8)

難點(diǎn)和重點(diǎn)傳統(tǒng)體制回避市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)基49社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下

社會(huì)環(huán)境變化轉(zhuǎn)變政府職能：法律與政策促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定：協(xié)調(diào)與規(guī)范健全保障體系：基礎(chǔ)與條件規(guī)劃社會(huì)事業(yè)：全面可持續(xù)今天社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下

社會(huì)環(huán)境變化轉(zhuǎn)變政府職能：法律與政策50理解“確保、到位和改革”確保：為穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)8%，通脹3%，人民幣不貶三個(gè)到位：三年企業(yè)擺脫困境：主體、競(jìng)爭(zhēng)壓力三年改革金融系統(tǒng)：沖突的地方三年政府機(jī)構(gòu)改革：政府職能五項(xiàng)改革中醫(yī)改今天理解“確保、到位和改革”確保：為穩(wěn)定今天51中央及各級(jí)政府急待解決

的關(guān)鍵問(wèn)題國(guó)際戰(zhàn)略、社會(huì)制度*、意識(shí)形態(tài)、可持續(xù)發(fā)展*、環(huán)境問(wèn)題、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)*、資源分配*、財(cái)政負(fù)擔(dān)*、金融市場(chǎng)、政治體制、科技戰(zhàn)略、國(guó)有企業(yè)*、失業(yè)*、人口*、糧食土地、農(nóng)民、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、地區(qū)差異*、小城鎮(zhèn)*、流動(dòng)人口*、階級(jí)階層、道德困境*、教育、青年、犯罪*、文化沖突、“衛(wèi)生系統(tǒng)自身發(fā)展問(wèn)題”不會(huì)成為重點(diǎn)

標(biāo)星號(hào)者是與醫(yī)療保險(xiǎn)改革密切相關(guān)問(wèn)題

社會(huì)認(rèn)為衛(wèi)生系統(tǒng)已制約上述問(wèn)題的解決昨天中央及各級(jí)政府急待解決

的關(guān)鍵問(wèn)題國(guó)際戰(zhàn)略、社會(huì)制度*、意識(shí)52上述分析回答了：“衛(wèi)生系統(tǒng)感興趣問(wèn)題”不會(huì)成為重點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要性和必然性不以衛(wèi)生系統(tǒng)意志為轉(zhuǎn)移以保障社會(huì)穩(wěn)定為前提政府對(duì)醫(yī)保改革如此重視的原因醫(yī)院目前改革壓力眾多且同時(shí)要求進(jìn)行主要是圍繞醫(yī)保平穩(wěn)運(yùn)作展開(kāi)兩江改革、五大改革之一為什么國(guó)務(wù)院決定（2000年）：在建立城市職工醫(yī)保制度的同時(shí)*進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為什么政府直接推動(dòng)，剛性要求（外源性）今天上述分析回答了：“衛(wèi)生系統(tǒng)感興趣問(wèn)題”不會(huì)成為重點(diǎn)今天53社會(huì)對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)改革的基本要求穩(wěn)定保障規(guī)范協(xié)調(diào)今天社會(huì)對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)改革的基本要求穩(wěn)定今天54衡量衛(wèi)生系統(tǒng)改革成效的標(biāo)準(zhǔn)

(今后若干年內(nèi))能否緩解原有社會(huì)性衛(wèi)生問(wèn)題能否減少新的社會(huì)性衛(wèi)生問(wèn)題能否為保障社會(huì)穩(wěn)定作出貢獻(xiàn)今天衡量衛(wèi)生系統(tǒng)改革成效的標(biāo)準(zhǔn)

(今后若干年內(nèi))能否緩解原有社55衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的關(guān)鍵任務(wù)協(xié)調(diào)解決社會(huì)和衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)注的問(wèn)題如何參與和配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革如何加強(qiáng)系統(tǒng)內(nèi)部管理提供規(guī)范服務(wù)制定具科學(xué)權(quán)威可操作區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃探索醫(yī)療服務(wù)的體制和產(chǎn)權(quán)制度改革今天衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的關(guān)鍵任務(wù)協(xié)調(diào)解決社會(huì)和衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)注的問(wèn)題今56醫(yī)療衛(wèi)生改革關(guān)鍵和具體任務(wù)（一）協(xié)調(diào)解決社會(huì)和衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)注的問(wèn)題費(fèi)用總量、藥品市場(chǎng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、儀器濫用資源浪費(fèi)、減員增效、兩個(gè)效益、態(tài)度質(zhì)量措施：總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整價(jià)格調(diào)整、財(cái)政投入、收費(fèi)檔次醫(yī)藥分開(kāi)、藥品管理如何參與和配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革費(fèi)用總量、基本醫(yī)療、定點(diǎn)醫(yī)療、病人選擇、屬地原則定點(diǎn)藥店、與醫(yī)保配套管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)體系如何加強(qiáng)系統(tǒng)內(nèi)部管理，提供規(guī)范服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范服務(wù)、完善制度、后勤社會(huì)化減員增效、財(cái)會(huì)制度、分配制度、激勵(lì)和約束今天醫(yī)療衛(wèi)生改革關(guān)鍵和具體任務(wù)（一）協(xié)調(diào)解決社會(huì)和衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)注的57制定具科學(xué)權(quán)威性的可操作區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃資源、法制、規(guī)劃、全行業(yè)管理、社區(qū)服務(wù)兩級(jí)兩類(lèi)醫(yī)院格局的城市醫(yī)療體系：社區(qū)、綜合（專(zhuān)科）存量增量調(diào)整（醫(yī)防保、社區(qū)、醫(yī)院之間關(guān)停并轉(zhuǎn)遷）探索醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體制和產(chǎn)權(quán)制度改革分類(lèi)管理、職能轉(zhuǎn)變、政事分開(kāi)全行業(yè)管理、打破隸屬、企業(yè)醫(yī)院統(tǒng)籌服務(wù)和監(jiān)督分離、綜合性預(yù)防保健體系（關(guān)停并轉(zhuǎn)遷）準(zhǔn)入制度：機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備（雙面刃）醫(yī)療衛(wèi)生改革關(guān)鍵和具體任務(wù)（二）今天制定具科學(xué)權(quán)威性的可操作區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生改革關(guān)鍵和具體任58醫(yī)院目前面臨的改革壓力眾多且改革舉措同時(shí)要求進(jìn)行主要是圍繞醫(yī)保平穩(wěn)運(yùn)作展開(kāi)政府直接推動(dòng)，剛性要求（外源性）唯堅(jiān)決執(zhí)行，無(wú)回旋余地20年來(lái)首次政府直接要求社會(huì)不滿、形象低下和不被信任前提系統(tǒng)外存在限制衛(wèi)生系統(tǒng)自身利益趨勢(shì)系統(tǒng)內(nèi)單純追求自身利益的發(fā)展將受阻改革對(duì)醫(yī)院的潛在震蕩將表現(xiàn)在系統(tǒng)內(nèi)外的利益重新調(diào)整系統(tǒng)內(nèi)各方利益重新分配因此今天醫(yī)院目前面臨的改革壓力因此今天591999年政府推出的系列改革舉措醫(yī)保*：費(fèi)用總量、基本醫(yī)療、定點(diǎn)醫(yī)療屬地原則、病人選擇、定點(diǎn)藥店與醫(yī)保配套的管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)體系*法制、規(guī)劃、全行業(yè)管理、社區(qū)服務(wù)*減員增效、職業(yè)道德、藥品管理*財(cái)會(huì)制度*、分配制度*、后勤社會(huì)化*醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范服務(wù)*今天1999年政府推出的系列改革舉措醫(yī)保*：今天602000年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的改革舉措

（一）前提*：貫徹97年《中共中央、國(guó)務(wù)院衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》貫徹98年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的決定》國(guó)務(wù)院決定：在建立城市職工醫(yī)保制度的同時(shí)*進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革期望達(dá)成目的*：控制醫(yī)療費(fèi)用、整頓藥品秩序優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、調(diào)動(dòng)醫(yī)藥人員積極性改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、提高服務(wù)質(zhì)量特點(diǎn)：內(nèi)容增加、重復(fù)強(qiáng)調(diào)、操作性加強(qiáng)今天2000年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的改革舉措

（一）前提*：今天612000年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的改革舉措

（二）具體內(nèi)容（待續(xù)）職能轉(zhuǎn)變、政事分開(kāi)（醫(yī)院大不在乎）全行業(yè)管理、打破隸屬、企業(yè)醫(yī)院統(tǒng)籌（醫(yī)院不大在乎）

*區(qū)域規(guī)劃：存量增量調(diào)整（醫(yī)防保、社區(qū)、醫(yī)院之間關(guān)停并轉(zhuǎn)遷）

*完善制度、健全規(guī)范（醫(yī)院不大在乎）

*服務(wù)和監(jiān)督分離、綜合性預(yù)防保健體系（關(guān)停并轉(zhuǎn)遷）

*準(zhǔn)入制度：機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備（雙面刃）分類(lèi)管理：營(yíng)利、非營(yíng)利，財(cái)、稅、價(jià)格政策（產(chǎn)權(quán)制度？）政府辦非營(yíng)利：稅收優(yōu)惠、財(cái)政補(bǔ)助、扣后成本收費(fèi)非政府辦非營(yíng)利：政府指導(dǎo)價(jià)、稅優(yōu)、無(wú)財(cái)補(bǔ)營(yíng)利：納稅、價(jià)格放開(kāi)兩級(jí)兩類(lèi)醫(yī)院格局的城市醫(yī)療體系：社區(qū)、綜合（專(zhuān)科）

*雙向轉(zhuǎn)診、病人選擇（醫(yī)院、藥店，一院、多院）*今天2000年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的改革舉措

（二）具體內(nèi)容（待續(xù)）職能轉(zhuǎn)622000年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的改革舉措

（二）具體內(nèi)容（待續(xù)）內(nèi)部改革（醫(yī)院頭疼）內(nèi)部激勵(lì)和約束機(jī)制：聘評(píng)、責(zé)權(quán)利科學(xué)管理、后勤社會(huì)化、勞動(dòng)人事醫(yī)藥分開(kāi)*：基礎(chǔ)的度？以及分開(kāi)的進(jìn)度？（醫(yī)院擔(dān)憂）規(guī)范財(cái)政投入和調(diào)整收費(fèi)為基礎(chǔ)（度）*，切斷醫(yī)藥利益聯(lián)系（進(jìn)度）藥品收支兩條線，上繳衛(wèi)生行政、納入財(cái)政專(zhuān)戶、傾斜返還藥房變藥品零售企業(yè)、獨(dú)立核算、照章納稅社區(qū)衛(wèi)生、門(mén)診部、個(gè)體診所：額定藥品種類(lèi)財(cái)政投入機(jī)制：投入總量？投入方向！投入方式?。ㄡt(yī)院觀望）

*監(jiān)督、防保、科研、基本醫(yī)療、基建、設(shè)備大中醫(yī)院：定項(xiàng)（離退休、學(xué)科發(fā)展、基建、基本醫(yī)療基層醫(yī)院：定額（社區(qū)、防保）防保機(jī)構(gòu)收支兩條線：收入上繳、按量和質(zhì)補(bǔ)助監(jiān)督執(zhí)法財(cái)政預(yù)算安排今天2000年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的改革舉措

（二）具體內(nèi)容（待續(xù)）內(nèi)部改632000年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的改革舉措

（二）具體內(nèi)容（待續(xù)）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整：度？進(jìn)度？（醫(yī)院盼望）

*總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整：非營(yíng)利拉開(kāi)收費(fèi)檔次藥品管理（醫(yī)院擔(dān)憂）*準(zhǔn)入制度、規(guī)范制度、評(píng)審制度藥品流通：集約化企業(yè)集團(tuán)、區(qū)域性配送中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)，第三者中介代理機(jī)構(gòu)研制、生產(chǎn)、流通、使用全過(guò)程監(jiān)控調(diào)整藥品價(jià)格：政府定價(jià)、指導(dǎo)價(jià)、自主定價(jià)（實(shí)際價(jià)格）再次強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系，2-3年是改革期限！今天2000年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的改革舉措

（二）具體內(nèi)容（待續(xù)）醫(yī)療服64醫(yī)院對(duì)十四條改革舉措的態(tài)度醫(yī)院頭疼：內(nèi)部改革（勞動(dòng)人事）醫(yī)院擔(dān)憂：醫(yī)藥分開(kāi)和醫(yī)藥管理醫(yī)院盼望：理順補(bǔ)償機(jī)制（基礎(chǔ)、總控？）醫(yī)院觀望：財(cái)政投入機(jī)制：總量？方向！方式！醫(yī)院好奇：分類(lèi)管理醫(yī)院忽視：準(zhǔn)入制度：機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備醫(yī)院無(wú)視：其他條文今天醫(yī)院對(duì)十四條改革舉措的態(tài)度醫(yī)院頭疼：內(nèi)部改革（勞動(dòng)人事）今65醫(yī)院內(nèi)部改革協(xié)調(diào)解決問(wèn)題醫(yī)療保險(xiǎn)改革區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃衛(wèi)生與社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展邏輯順序體制改革今天醫(yī)院內(nèi)部改革協(xié)調(diào)解決問(wèn)題醫(yī)療保險(xiǎn)改革區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃衛(wèi)生與社會(huì)協(xié)66因此，當(dāng)務(wù)之急是如何在最短時(shí)間內(nèi)樹(shù)立衛(wèi)生系統(tǒng)的新形象否則將難獲社會(huì)和政府的支持認(rèn)同今天因此，當(dāng)務(wù)之急是如何在最短時(shí)間內(nèi)今天67社會(huì)各方

負(fù)擔(dān)減輕政府籌資職能穩(wěn)定市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作醫(yī)院注重補(bǔ)償成本最小化收益最大化降低誘導(dǎo)消費(fèi)

控制藥品費(fèi)增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)減慢

有限資源浪費(fèi)減少物價(jià)部門(mén)

支持協(xié)助醫(yī)療資源最優(yōu)利用模型（理想模型）今天社會(huì)各方

負(fù)擔(dān)減輕政府籌資市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作成本最小化降低誘導(dǎo)消費(fèi)68社會(huì)各方

負(fù)擔(dān)減輕政府財(cái)政

投入萎縮醫(yī)院注重

服務(wù)收費(fèi)勞務(wù)體現(xiàn)價(jià)值

常規(guī)項(xiàng)目收費(fèi)調(diào)整降低高尖項(xiàng)目收費(fèi)

控制藥品費(fèi)增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)減慢

有限資源浪費(fèi)減少物價(jià)部門(mén)

支持協(xié)助醫(yī)療資源最優(yōu)利用模型（“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策思路）今天社會(huì)各方

負(fù)擔(dān)減輕政府財(cái)政

投入萎縮醫(yī)院注重

服務(wù)收費(fèi)勞務(wù)體69如缺乏合理補(bǔ)償機(jī)制支撐不同政策方案的潛在損失（97年）醫(yī)藥分流：127.6億毛利彌補(bǔ)分開(kāi)核算：72.9億扣利走向取消差價(jià)：54.7億藥品利潤(rùn)控制和限價(jià)政策：54.7億控制藥品費(fèi)增長(zhǎng)：12.6億/10個(gè)百分點(diǎn)√藥品報(bào)銷(xiāo)目錄：費(fèi)用影響小、質(zhì)量非處方藥：質(zhì)量和規(guī)范管理今天如缺乏合理補(bǔ)償機(jī)制支撐不同政策方案的潛在損失（97年）今70藥品適宜性增加：價(jià)格、數(shù)量、品種、產(chǎn)地和渠道醫(yī)院支持和配合：收益不減或增加補(bǔ)償機(jī)制趨合理控制收入量

控制扣率差價(jià)藥品收益下降調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)收益增加解決藥品市場(chǎng)混亂的

政策思路模型今天藥品適宜性增加：醫(yī)院支持和配合：控制收入量控制扣率差價(jià)71與醫(yī)保有關(guān)的前提概念建立醫(yī)保制度的基本目的：共擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)（參保者）穩(wěn)定籌資渠道和額度（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）相當(dāng)流行但是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)：醫(yī)保是為了控制醫(yī)療費(fèi)用或者說(shuō)是目的之一為何錯(cuò)誤：把制度下的運(yùn)作難點(diǎn)誤認(rèn)為制度目的今天與醫(yī)保有關(guān)的前提概念建立醫(yī)保制度的基本目的：今天72醫(yī)保機(jī)構(gòu)面臨的難題面臨的難題：如何保持收支平衡如何有效協(xié)調(diào)各方唯一解決途徑：

兼顧各方利益有效管理費(fèi)用控制措施今天醫(yī)保機(jī)構(gòu)面臨的難題面臨的難題：今天73面臨難題的原因

（各方的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制）參保者：最少支付后追求效用最大化（費(fèi)用上漲潛因）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：追求利益最大化（費(fèi)用上漲潛因）支付方：最少支付后無(wú)費(fèi)用控制意識(shí)（費(fèi)用上漲促因）制藥業(yè)產(chǎn)銷(xiāo)部門(mén)：追求利益最大化（費(fèi)用上漲促因）醫(yī)用品產(chǎn)銷(xiāo)部門(mén)：追求利益最大化（費(fèi)用上漲促因）政府及權(quán)力機(jī)構(gòu)：政治上穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)上不增負(fù)擔(dān)各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)：多重協(xié)調(diào)職能今天面臨難題的原因

（各方的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制）參保者：最少支74臺(tái)灣兩江上海醫(yī)保狀況比較（1）比較項(xiàng)目臺(tái)灣兩江上?；灸康脑黾痈＠Ｕ匣颈Ｕ匣窘?jīng)濟(jì)條件相對(duì)優(yōu)越相對(duì)薄弱相對(duì)優(yōu)越政府調(diào)控偏于取悅偏于控費(fèi)兩者之間支付方式服務(wù)量付服務(wù)量付總控項(xiàng)目壓力來(lái)源臺(tái)灣當(dāng)局各級(jí)政府政府衛(wèi)生壓力指向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)醫(yī)院扶持對(duì)象民眾醫(yī)療單位保險(xiǎn)三方兼顧今天臺(tái)灣兩江上海醫(yī)保狀況比較（1）比較項(xiàng)目75臺(tái)灣兩江上海醫(yī)保狀況比較（2）比較項(xiàng)目臺(tái)灣兩江上海醫(yī)保方案相對(duì)科學(xué)科學(xué)欠佳相對(duì)科學(xué)三方反映醫(yī)保機(jī)構(gòu)欲控乏力制約力強(qiáng)制約有效參保抱怨社會(huì)可及經(jīng)濟(jì)可及較以前好醫(yī)療機(jī)構(gòu)得寸進(jìn)尺無(wú)可奈何利益規(guī)范基本目的基本達(dá)到難以評(píng)說(shuō)基本達(dá)到醫(yī)療費(fèi)用快速上揚(yáng)先抑后揚(yáng)合理增長(zhǎng)政府財(cái)政終將負(fù)擔(dān)形成負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān)減輕今天臺(tái)灣兩江上海醫(yī)保狀況比較（2）比較項(xiàng)目76需方醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重因病致貧甚或因貧返病需求不足醫(yī)療利用水平低供方效率低下資源浪費(fèi)成本上揚(yáng)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)就醫(yī)無(wú)保障因病致貧問(wèn)題根源和機(jī)制示意圖今天需方醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重因病致貧甚或因貧返病需求不足醫(yī)療供方效率77需方醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕因病致貧減少醫(yī)療需求保持穩(wěn)定供方效率改善資源利用提高成本降低費(fèi)用控制適宜醫(yī)療保障制度政策思路：適宜模式增加社會(huì)保障今天需方醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕因病致貧減少醫(yī)療需求供方效率改善成本降低78個(gè)人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)逐漸減低百姓擔(dān)憂和風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加政府現(xiàn)行關(guān)注程度逐漸增加城市與農(nóng)村醫(yī)療保障的工作誤區(qū)今天個(gè)人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)逐漸減低百姓擔(dān)憂和風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加政府現(xiàn)行關(guān)注程度79關(guān)鍵技術(shù)的缺損就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量方法、技術(shù)和步驟界定特殊人群：貧困人群、高危人群確定不同人群的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)差異就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)臨界線界定技術(shù)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)費(fèi)率測(cè)算技術(shù)和操作步驟結(jié)付比的確定方法方案選擇的社會(huì)環(huán)境約束條件和決策技術(shù)研制大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)方案推薦操作步驟今天關(guān)鍵技術(shù)的缺損就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量方法、技術(shù)和步驟今天80三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革下的醫(yī)院醫(yī)院面臨著眾多的改革壓力－政府醫(yī)院關(guān)系壓力源至“十四條”及配套政策之所以說(shuō)是“壓力”因?yàn)楦母锱e措雖然出臺(tái)，但非動(dòng)力處于“要我做”而不是“我要做”壓力下的醫(yī)院矛盾狀況：想、急、難、等三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革下的醫(yī)院醫(yī)院面臨著眾多的改革壓力－政府醫(yī)院關(guān)系81醫(yī)院對(duì)十四條改革舉措的態(tài)度醫(yī)院頭疼：內(nèi)部改革（勞動(dòng)人事）醫(yī)院擔(dān)憂：醫(yī)藥分開(kāi)和醫(yī)藥管理醫(yī)院盼望：理順補(bǔ)償機(jī)制（基礎(chǔ)、總控？）醫(yī)院觀望：財(cái)政投入機(jī)制：總量？方向！方式！醫(yī)院好奇：分類(lèi)管理醫(yī)院忽視：準(zhǔn)入制度：機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備現(xiàn)階段兩級(jí)：碰到問(wèn)題（向上）重視、操作中忽視醫(yī)院無(wú)視：其他條文醫(yī)院對(duì)十四條改革舉措的態(tài)度醫(yī)院頭疼：內(nèi)部改革（勞動(dòng)人事）82醫(yī)院缺乏主動(dòng)改革的四大原因改革的目標(biāo)雖然非常明確達(dá)成目標(biāo)的宏觀制約因素沒(méi)有消除醫(yī)院主動(dòng)執(zhí)行的環(huán)境氛圍尚未建立“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革要求各方齊同協(xié)調(diào)配合氛圍尚缺、可操作的協(xié)調(diào)機(jī)制未建改革涉及利益重新分配、如何平衡利益爭(zhēng)論“十四條”及其配套內(nèi)容和措施眾多，然治標(biāo)和治本混雜、問(wèn)題主次模糊措施先后邏輯不明、總體以堵為主轉(zhuǎn)型時(shí)期：政府公共職能與醫(yī)院利益沖突盼改，卻難明確怎么后果：牢騷，歸因體制醫(yī)院缺乏主動(dòng)改革的四大原因改革的目標(biāo)雖然非常明確83政府和醫(yī)院的關(guān)系

在計(jì)劃和市場(chǎng)條件下在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下管辦合一，典型的上下級(jí)隸屬關(guān)系掩蓋了政府社會(huì)責(zé)任和單個(gè)醫(yī)院生存發(fā)展間矛盾在計(jì)劃－市場(chǎng)轉(zhuǎn)型條件下單個(gè)醫(yī)院利益和政府社會(huì)職責(zé)間正出現(xiàn)脫節(jié)兩者利益和目標(biāo)上的沖突與對(duì)立正逐步明顯生存無(wú)憂－生存乏力81.5%醫(yī)院，88.6%衛(wèi)生行政認(rèn)可入世加快整個(gè)過(guò)程及激烈程度政府將不得不在壓力下逐步調(diào)整自身職能什么時(shí)候調(diào)整完什么時(shí)候體制改革實(shí)質(zhì)進(jìn)展政府和醫(yī)院的關(guān)系

在計(jì)劃和市場(chǎng)條件下在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下84政府和醫(yī)院的關(guān)系

在計(jì)劃和市場(chǎng)條件下在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下政府和醫(yī)院是“利益上對(duì)立關(guān)系”單個(gè)醫(yī)院高效率增不意味衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的高效規(guī)范缺乏下社會(huì)負(fù)擔(dān)增加和政府社會(huì)職責(zé)難以兌現(xiàn)政府與醫(yī)院是規(guī)范與被規(guī)范的關(guān)系政府首先應(yīng)重視社會(huì)公平和服務(wù)可得問(wèn)題當(dāng)考慮公立醫(yī)院管理體制的改革時(shí)改革的真正目標(biāo)應(yīng)該是“高效率的公平和可及”即所謂的管辦分離3－5年這種關(guān)系能否形成？但是理性趨勢(shì)政府和醫(yī)院的關(guān)系

在計(jì)劃和市場(chǎng)條件下在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下85醫(yī)院改革突破口的疑惑

－悲觀和樂(lè)觀中觀望體制改革熱點(diǎn)、盲目、重視－效不明補(bǔ)償機(jī)制理性、期待、忽視－效明確職能重組潛點(diǎn)、現(xiàn)實(shí)、失望－效不明明天醫(yī)院改革突破口的疑惑

－悲觀和樂(lè)觀中觀望體制改革明天86醫(yī)院面臨的三類(lèi)問(wèn)題效率低下問(wèn)題－－主要源于體制社會(huì)敏感問(wèn)題－－主要源于機(jī)制缺乏規(guī)范協(xié)調(diào)－－主要源于職能明天醫(yī)院面臨的三類(lèi)問(wèn)題明天87兩類(lèi)效率低下問(wèn)題之一政府和社會(huì)投入的效率低下政府投入總量不足且隨意性大社會(huì)各方投入增加、負(fù)擔(dān)加重帶有“逐利”（投資）和“不得已”（消費(fèi)）色彩投入必偏重醫(yī)療而忽視防保等公共產(chǎn)品投入方式缺乏激勵(lì)、途徑單一、范圍不明總呈各級(jí)政府職能模糊－最大障礙政府、社會(huì)各方和醫(yī)院處于不協(xié)調(diào)勢(shì)態(tài)公立醫(yī)院管理體制改革指向這類(lèi)效率低下？改基層易，改政府難，改他人易，改自己難明天兩類(lèi)效率低下問(wèn)題之一政府和社會(huì)投入的效率低下明天88兩類(lèi)效率低下問(wèn)題之二單個(gè)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)作效率低下－體改效果兩級(jí)工作人員缺乏激勵(lì)機(jī)制和積極性職責(zé)不清、人浮于事、大鍋飯因此，干多干少一個(gè)樣有激勵(lì)、職責(zé)明確、有積極性就多干服務(wù)態(tài)度自然不盡如人意服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和患者意愿分離這是醫(yī)療糾紛成為醫(yī)院棘手問(wèn)題的主因入世對(duì)醫(yī)院直接影響最大之處明天兩類(lèi)效率低下問(wèn)題之二單個(gè)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)作效率低下－體改效果兩級(jí)明89醫(yī)院面臨的社會(huì)關(guān)注敏感問(wèn)題主要問(wèn)題費(fèi)用總量、藥品市場(chǎng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、儀器設(shè)用資源浪費(fèi)、減員增效、兩個(gè)效益、態(tài)度質(zhì)量問(wèn)題原因一是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)作特征的影響正面回避“市場(chǎng)”概念－－市場(chǎng)缺乏規(guī)范“追求自身利益最大化”已為基本行為特征二是市場(chǎng)和計(jì)劃特征綜合影響－效率不高不低二者未形成理想的平衡點(diǎn)－機(jī)制欠缺醫(yī)院表現(xiàn)兩者缺點(diǎn)的匯總－多且嚴(yán)重明天醫(yī)院面臨的社會(huì)關(guān)注敏感問(wèn)題主要問(wèn)題明天90政府應(yīng)該避免的一種傾向?yàn)榱搜陲椀屯度胂碌牡托?，過(guò)度強(qiáng)調(diào)通過(guò)提高單個(gè)公立醫(yī)院醫(yī)院的運(yùn)作效率產(chǎn)權(quán)和管理體制改革，包括私有化、出讓市場(chǎng)等來(lái)彌補(bǔ)不足的投入和減少資源浪費(fèi)這是從一個(gè)極端邁向另外一個(gè)極端的傾向現(xiàn)有環(huán)境制約不變（調(diào)整呢？）管理體制改革確能增加單個(gè)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)作效率但“追求自身利益最大化”傾向也將加重最終結(jié)果是社會(huì)公平問(wèn)題和社會(huì)關(guān)注問(wèn)題增加將危及社會(huì)和政府所希望追求的目標(biāo)明天政府應(yīng)該避免的一種傾向?yàn)榱搜陲椀屯度胂碌牡托?，過(guò)度強(qiáng)調(diào)通過(guò)91醫(yī)院面臨宏觀缺乏規(guī)范協(xié)調(diào)問(wèn)題宏觀上缺乏規(guī)范和協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)的綜合目標(biāo)，部門(mén)之間缺乏協(xié)調(diào)條塊分割，權(quán)力尋租，短期行為，功利主義等由于缺乏規(guī)范和協(xié)調(diào)昨天的改革成果成為今天的改革目標(biāo)部門(mén)（地方）改革成效成他部門(mén)（地方）負(fù)擔(dān)加重了效率低下和社會(huì)敏感問(wèn)題的嚴(yán)重性并且使得這些問(wèn)題的發(fā)生和發(fā)展無(wú)序化所以說(shuō)入世受沖擊最大是政府（行政部門(mén)）不隨之變化，入世帶來(lái)的是更多的混亂明天醫(yī)院面臨宏觀缺乏規(guī)范協(xié)調(diào)問(wèn)題宏觀上缺乏規(guī)范和協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為明92公立醫(yī)院體制改革正成為熱點(diǎn)醫(yī)院面臨的種種問(wèn)題和改革壓力三醫(yī)聯(lián)動(dòng)進(jìn)展緩慢,深層次問(wèn)題未得到解決96.2%醫(yī)院管理和97.1%衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為－責(zé)任醫(yī)院現(xiàn)實(shí)地位（信任、沖突）－壓力其他領(lǐng)域體制改革進(jìn)展－不改不行（靈丹妙藥？）入世的影響（多元化辦醫(yī)的潛在方向：94.3%，91.4%）公立醫(yī)院占據(jù)99％，出路在哪？歸結(jié)于體制醫(yī)院收益的穩(wěn)定并吸引了各方進(jìn)入興趣潛在競(jìng)爭(zhēng)激烈（90.6%，88.6%）

帶著問(wèn)題參與競(jìng)爭(zhēng)，后果堪憂（98.1%，100%）

后果、職責(zé)在誰(shuí)(醫(yī)院？政府？）歸結(jié)于體制政府的職能轉(zhuǎn)變－管？辦？哪些職能、哪些部門(mén)？（僅僅衛(wèi)生？）政府（財(cái)、稅、國(guó)資）、準(zhǔn)入方、醫(yī)院、衛(wèi)生明天公立醫(yī)院體制改革正成為熱點(diǎn)醫(yī)院面臨的種種問(wèn)題和改革壓力明93體制改革成為熱點(diǎn)下的思考誰(shuí)對(duì)醫(yī)院體制改革充滿熱情？為什么？政府（大、財(cái)、稅、衛(wèi)生、國(guó)資等其他）擬準(zhǔn)入方、利益集團(tuán)醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員、百姓醫(yī)院面臨什么壓力？為何三醫(yī)改革進(jìn)展緩慢？醫(yī)院面臨什么問(wèn)題？為何醫(yī)院地位低下？體制改革能解決所有問(wèn)題？能解決什么問(wèn)題？入世究竟有何影響，體制改革能消除？政府和醫(yī)院究竟應(yīng)是什么關(guān)系職能如何轉(zhuǎn)變－管？辦？91.8%醫(yī)院，94.3%衛(wèi)生行政認(rèn)可哪些職能、哪些部門(mén)的職能需轉(zhuǎn)變？80%醫(yī)院，82.9%衛(wèi)生行政認(rèn)可公立醫(yī)院體制該如何改？其他領(lǐng)域體制改革經(jīng)驗(yàn)是否適用（靈丹妙藥？）明天體制改革成為熱點(diǎn)下的思考誰(shuí)對(duì)醫(yī)院體制改革充滿熱情？為什么？明94產(chǎn)品分類(lèi)、機(jī)構(gòu)類(lèi)型和運(yùn)作機(jī)制產(chǎn)品分類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類(lèi)型運(yùn)作機(jī)制預(yù)防保健醫(yī)療公共產(chǎn)品政府職能市場(chǎng)理念準(zhǔn)公共產(chǎn)品宏觀調(diào)控市場(chǎng)機(jī)制個(gè)人消費(fèi)基本市場(chǎng)運(yùn)作宏觀調(diào)控非基本特需明天產(chǎn)品分類(lèi)、機(jī)構(gòu)類(lèi)型和運(yùn)作機(jī)制產(chǎn)品分類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類(lèi)型運(yùn)作機(jī)制預(yù)防95研究結(jié)果指標(biāo)農(nóng)村居民的選擇性評(píng)價(jià)

縣醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室水平讓人放心(%)86.2*4.98.9收費(fèi)讓人接受(%)9.516.374.2*醫(yī)生服務(wù)熱情(%)7.815.376.9*醫(yī)患關(guān)系密切(%)3.410.586.1*病人就醫(yī)方便(%)1.88.390.9**鄉(xiāng)衛(wèi)生院競(jìng)爭(zhēng)乏力，問(wèn)題更為嚴(yán)重。75.9％—86.2％贊同。

村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院

市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)模型研究結(jié)果指標(biāo)農(nóng)村居民的選擇性評(píng)價(jià)縣醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室水96準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供模式的效率模型構(gòu)建模型建立公式表達(dá)人力要素α資本要素βα＋β效率比財(cái)政包干模式Q財(cái)政=2.36*L總0.60*K總0.210.600.210.811.0市場(chǎng)運(yùn)作模式Q市場(chǎng)=0.44*L總0.17*K總0.980.170.981.157.2兩者混合模式Q混和=2.16*L總0.42*K總0.570.420.570.992.8模型檢驗(yàn)推導(dǎo)值與實(shí)際值Pearson相關(guān)系數(shù)0.95～0.98明天準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供模式的效率模型構(gòu)建模型建立公式表達(dá)人力要素α97醫(yī)院管理體制改革八大意義（一）解決政府包得過(guò)多、包不起也包不好問(wèn)題政府繼續(xù)包辦前景極微、多元化格局是現(xiàn)實(shí)途徑92.6%醫(yī)院管理人員和97.1%衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)贊同緩解社會(huì)關(guān)注問(wèn)題，尤其醫(yī)患矛盾社會(huì)最為關(guān)注：醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、藥品市場(chǎng)混亂、儀器設(shè)備過(guò)度設(shè)用、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和服務(wù)態(tài)度不佳醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)不被信任，醫(yī)患關(guān)系日益緊張、沖突頻發(fā)84.6%醫(yī)院管理人員和88.6%衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可對(duì)“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和服務(wù)態(tài)度不佳”問(wèn)題，有直接作用76.9%醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和71.4%衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)對(duì)解決“醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、藥品市場(chǎng)混亂、儀器設(shè)備過(guò)度設(shè)用”等問(wèn)題有較大疑義僅61.5%醫(yī)院管理人員和48.6%衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為有作用明天醫(yī)院管理體制改革八大意義（一）解決政府包得過(guò)多、包不起也包不98促使三項(xiàng)改革快速突破“體制改革”能解決深層次問(wèn)題，促三項(xiàng)改革突破84.6%醫(yī)院管理人員和80%衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)贊同改變醫(yī)院體制改革總體滯后宏觀經(jīng)濟(jì)改革局面社會(huì)事業(yè)（包括醫(yī)院）的體制改革進(jìn)展總體滯后86.5%醫(yī)院管理人員和91.4%衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可促進(jìn)政府職能實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)變逐步解決管辦合一、產(chǎn)權(quán)單一和效率低下78%醫(yī)院管理人員和80%衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)醫(yī)院管理體制改革八大意義（二）明天促使三項(xiàng)改革快速突破醫(yī)院管理體制改革八大意義（二）明天99增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和競(jìng)爭(zhēng)力（98%，94.3%）。創(chuàng)造多元化融資的環(huán)境氛圍，如何因勢(shì)利導(dǎo)醫(yī)院尤是大中醫(yī)院收入穩(wěn)定快速增長(zhǎng)吸引大量潛在投資者（84.6%，91.4%）刺激著醫(yī)院管理體制改革成熱點(diǎn)（86%，80%）醫(yī)院管理體制改革八大意義（三）明天增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和競(jìng)爭(zhēng)力（98%，94.3%）。醫(yī)院管理體100醫(yī)院管理體制改革的目標(biāo)定位，涉及辦醫(yī)格局：?jiǎn)我唬嘣?；管理模式：管辦合一－兩權(quán)分離產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)：?jiǎn)我唬?dú)立法人治理；內(nèi)部管理機(jī)制：四權(quán)到位“有計(jì)劃、有比例、有步驟”的漸進(jìn)改革改革劇烈，難以一步到位（96.2%，97.1%）。多元化辦醫(yī)的格局，轉(zhuǎn)變過(guò)程中不可避免面臨“一部分醫(yī)院由政府繼續(xù)舉辦”（100%，100%）:一定難度（1）規(guī)模最大醫(yī)院（2）布點(diǎn)適宜醫(yī)院（3）社區(qū)衛(wèi)生中心“現(xiàn)有公立醫(yī)院中一部分將轉(zhuǎn)制”（98.1%，97.1%）：最難容許“一部分新的民辦民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入”（96.2%，97.1%）：易最終逐步形成三分格局“政府辦非營(yíng)利醫(yī)院”、“民辦非營(yíng)利醫(yī)院”和“民辦營(yíng)利醫(yī)院”醫(yī)院管理體制改革目標(biāo)定位明天醫(yī)院管理體制改革的目標(biāo)定位，涉及醫(yī)院管理體制改革目標(biāo)定位明101憑經(jīng)驗(yàn)直覺(jué)盲目推行改革（86.3%，87.9%）

標(biāo)準(zhǔn)不完善：政府繼續(xù)舉辦、轉(zhuǎn)制醫(yī)院、民辦民營(yíng)醫(yī)院準(zhǔn)入理解也不盡相同：各地政府對(duì)“醫(yī)院管理體制改革”憑經(jīng)驗(yàn)直覺(jué)進(jìn)行醫(yī)院體制改革若干年內(nèi)的基本趨勢(shì)條塊分割將阻礙改革的進(jìn)程（80.8%，90.9%）我國(guó)的醫(yī)院雖清一色公立醫(yī)院，但條塊分割，隸屬多元既得利益使得難以有共同的改革思路和目標(biāo)部門(mén)利益阻礙改革的進(jìn)程（94.1%，87.9%）未形成共同目標(biāo)、協(xié)調(diào)機(jī)制，缺乏對(duì)衛(wèi)生運(yùn)作規(guī)律深刻了解各部門(mén)利益主導(dǎo)改革進(jìn)程、盲目照搬企業(yè)經(jīng)驗(yàn)公立醫(yī)院管理體制改革

（15個(gè)障礙與配套政策之一）明天憑經(jīng)驗(yàn)直覺(jué)盲目推行改革（86.3%，87.9%）公立醫(yī)院管102兩權(quán)分離成效尚有待檢驗(yàn)（94.1%，85.3%）

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚屬首次，無(wú)法人治理結(jié)構(gòu)，現(xiàn)在是所有者、決策者、經(jīng)營(yíng)者和監(jiān)督者均存在缺位現(xiàn)象在企業(yè)改革進(jìn)程中也未有成型的經(jīng)驗(yàn)分類(lèi)管理與體制改革之間銜接尚未解決（90.4%，81.8%）

國(guó)有醫(yī)院能否實(shí)行股份制股份制與醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)之間的關(guān)系股份制與營(yíng)利非營(yíng)利分類(lèi)管理關(guān)系國(guó)有資產(chǎn)的流動(dòng)和進(jìn)退機(jī)制國(guó)有醫(yī)院的融資渠道仍然是問(wèn)題民間資本的追求利潤(rùn)特征和鼓勵(lì)非營(yíng)利醫(yī)院目標(biāo)之間的矛盾分類(lèi)管理下不同類(lèi)型醫(yī)院之間的公平競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題公立醫(yī)院管理體制改革

（15個(gè)障礙與配套政策之二）明天兩權(quán)分離成效尚有待檢驗(yàn)（94.1%，85.3%）公立醫(yī)院管103院長(zhǎng)等干部的任免制度（86.5%，91.2%）

涉及院長(zhǎng)任命權(quán)、任免方式、選拔觀念以及院長(zhǎng)職務(wù)行政級(jí)別也與大部分院長(zhǎng)的切身利益直接相關(guān)如果院長(zhǎng)激勵(lì)機(jī)制缺乏，期望院長(zhǎng)們主動(dòng)改革是不現(xiàn)實(shí)的也決定著“職業(yè)院長(zhǎng)”能否成為現(xiàn)實(shí)經(jīng)營(yíng)契約時(shí)效和短期行為等是潛在問(wèn)題醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的既得利益（84.6%，84.8%）既得利益的明顯受損：養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療等保障憂慮優(yōu)越條件和地位喪失：社會(huì)穩(wěn)定問(wèn)題打破大鍋飯易說(shuō)難做能進(jìn)不能出的人事制度國(guó)有資產(chǎn)的流失和保值增值問(wèn)題（88.5%，84.8%）－嚴(yán)格和適度松

政府職能的轉(zhuǎn)變（94.2%，88.2%）－觀念：先、后還是同時(shí)

公立醫(yī)院管理體制改革

（15個(gè)障礙與配套政策之三）明天院長(zhǎng)等干部的任免制度（86.5%，91.2%）公立醫(yī)院管理104“基本醫(yī)療－特需服務(wù)”的矛盾（92.3%，84.8%）醫(yī)保結(jié)付程度，調(diào)整著潛在投資者興趣醫(yī)保界定“低覆蓋”范疇程度，調(diào)整“基本醫(yī)療－特需服務(wù)”的范疇現(xiàn)在這些情況尚處于不穩(wěn)定財(cái)稅物價(jià)政策的完善（84.6%，91.2%）物價(jià)、稅務(wù)、財(cái)政部門(mén)決定著醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的完善程度補(bǔ)償機(jī)制不完善，醫(yī)院管理體制改革會(huì)加重一些社會(huì)問(wèn)題醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、藥品市場(chǎng)混亂、儀器設(shè)備過(guò)度設(shè)置和利用等醫(yī)院“追求自身利益最大化”成為自然的市場(chǎng)運(yùn)作法則補(bǔ)償機(jī)制不完善，醫(yī)院管理體制改革融資吸引力不夠醫(yī)院效率與醫(yī)?？刭M(fèi)之間的矛盾（90.4%，85.3%）醫(yī)院效率與價(jià)廉質(zhì)優(yōu)藥品之間的矛盾（90.4%，75.8%）醫(yī)院效率與社會(huì)公平之間的矛盾（84.3%，88.2%）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失靈和政府干預(yù)失靈問(wèn)題公立醫(yī)院管理體制改革

（15個(gè)障礙與配套政策之四）明天“基本醫(yī)療－特需服務(wù)”的矛盾（92.3%，84.8%）公立105三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革目的其實(shí)極為簡(jiǎn)單

（穩(wěn)定操作入世無(wú)妨）醫(yī)保改革基本目的是保證穩(wěn)定運(yùn)作（關(guān)鍵）使得居民個(gè)體能坦然面對(duì)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)總體不因?yàn)閭€(gè)體的破產(chǎn)而社會(huì)失穩(wěn)同時(shí)保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著穩(wěn)定的補(bǔ)償渠道醫(yī)藥改革的基本目的是規(guī)范藥品市場(chǎng)使患者能吃上“價(jià)廉質(zhì)優(yōu)”的藥品醫(yī)療改革的基本目的是控制醫(yī)療費(fèi)用使社會(huì)總體能夠承受醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明天三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革目的其實(shí)極為簡(jiǎn)單

（穩(wěn)定操作入世無(wú)妨）醫(yī)保改革基106入世應(yīng)對(duì)、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和體制

改革思路和突破口－一三方改革關(guān)鍵有一共同點(diǎn)－都強(qiáng)調(diào)內(nèi)涵發(fā)展解決“以較低的費(fèi)用獲得較高質(zhì)量的服務(wù)”形成“價(jià)廉質(zhì)優(yōu)”藥易銷(xiāo)的市場(chǎng)導(dǎo)向制約醫(yī)院“追求自身利益最大化”外延發(fā)展模式。形成醫(yī)院“內(nèi)涵發(fā)展”的政策環(huán)境更為重要醫(yī)、藥和保三者的落腳點(diǎn)都在醫(yī)院如果醫(yī)院從成本最小化方能達(dá)收益最大化那三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的基本目的就有望一攬子解決入世后影響可以消弭到最小明天入世應(yīng)對(duì)、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和體制

改革思路和突破口－一三方改革關(guān)鍵有107三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革和醫(yī)院管理體制

改革思路和突破口－二要建立醫(yī)院不得不“內(nèi)涵發(fā)展”經(jīng)營(yíng)氛圍治標(biāo)和圍堵是難以奏效的，只有因勢(shì)利導(dǎo)從改革醫(yī)院支付方式和補(bǔ)償機(jī)制入手方法選用下列組合型的服務(wù)補(bǔ)償方式用“總額預(yù)算”確定醫(yī)院總收入（類(lèi)似“總量控制”）同時(shí)“按服務(wù)量”確定每次服務(wù)的補(bǔ)償按提供服務(wù)的診療次數(shù)和住院床日有條件也可探索按病種（DRGs）或按人頭支付目前操作的誤區(qū)－畫(huà)蛇添足總額預(yù)算＋按服務(wù)量＋按項(xiàng)目收費(fèi)明天三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革和醫(yī)院管理體制

改革思路和突破口－二要建立醫(yī)院不108三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革和醫(yī)院管理體制

改革思路和突破口－三總額預(yù)算構(gòu)成醫(yī)院“內(nèi)涵發(fā)展”首道政策環(huán)境總額預(yù)算支付方式屬預(yù)付制范疇，優(yōu)點(diǎn)是總額預(yù)算被國(guó)際公認(rèn)控費(fèi)效果最好總額限定促使醫(yī)院主動(dòng)控制過(guò)度用藥和檢查會(huì)比較自覺(jué)控制不必要支出－成本降低總額被控也表明社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)被限制醫(yī)院不得不在總額范圍內(nèi)尋求自己最大利益形成了醫(yī)院自己想做、要做成本核算的基礎(chǔ)條件成本核算成了醫(yī)院追求自身利益的最有用工具明天三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革和醫(yī)院管理體制

改革思路和突破口－三總額預(yù)算構(gòu)成109三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革和醫(yī)院管理體制

改革思路和突破口－四總額預(yù)算基礎(chǔ)上的按服務(wù)量支付構(gòu)成了醫(yī)院追求成本最小化二道政策環(huán)境每次服務(wù)收入限定，成本過(guò)高意味醫(yī)院少收促使醫(yī)院主動(dòng)控制過(guò)度用藥和檢查使得成本越低醫(yī)院收益就越大－降低運(yùn)營(yíng)成本兩道政策環(huán)境強(qiáng)有力地誘導(dǎo)著醫(yī)院不得不通過(guò)降低成本來(lái)尋求自己的最大利益不得不引入成本核算作為自身發(fā)展的基本工具否則市場(chǎng)機(jī)制下競(jìng)爭(zhēng)法則淘汰醫(yī)院管理者明天三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革和醫(yī)院管理體制

改革思路和突破口－四總額預(yù)算基礎(chǔ)110總額預(yù)算基礎(chǔ)上的按服務(wù)量支付

將能夠獲得下列社會(huì)效益達(dá)成三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的控制醫(yī)療費(fèi)用目的（誤區(qū)變異）控制醫(yī)療費(fèi)用效果明顯、社會(huì)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕職工醫(yī)療保險(xiǎn)收支平衡、穩(wěn)定運(yùn)作有了保障（誤區(qū)變異）三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的規(guī)范藥品市場(chǎng)目標(biāo)水到渠成（誤區(qū)變異）“內(nèi)涵發(fā)展”，對(duì)藥品的補(bǔ)償依賴將徹底消除現(xiàn)有“高價(jià)藥易銷(xiāo)”導(dǎo)向也就得以扭轉(zhuǎn)藥品在醫(yī)院“平價(jià)進(jìn)平價(jià)出”將是普遍行為成本核算變?yōu)獒t(yī)院想要和不得不做的事（誤區(qū)變異）按成本來(lái)完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的政策有望到位且這樣的成本是較為合理的成本明天總額預(yù)算基礎(chǔ)上的按服務(wù)量支付

將能夠獲得下列社會(huì)效益達(dá)成三醫(yī)111總額預(yù)算基礎(chǔ)上的按服務(wù)量支付

將能夠獲得下列社會(huì)效益醫(yī)院通過(guò)降低成本能尋求到自己的最大利益（誤區(qū)變異）在總費(fèi)用（醫(yī)院總收入）不變時(shí)將能至少增加自身收益20%以上為醫(yī)院下列改革提供動(dòng)力和條件（誤區(qū)變異）分配制度、勞動(dòng)人事制度、吸引與穩(wěn)定人才也為應(yīng)對(duì)WTO的沖擊增加堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)院的管理理念和追求效率會(huì)有質(zhì)變，接受（誤區(qū)變異）醫(yī)院管理集團(tuán)、投融資機(jī)制改革產(chǎn)權(quán)和體制改革、政府醫(yī)院和市場(chǎng)的關(guān)系等改革明天總額預(yù)算基礎(chǔ)上的按服務(wù)量支付

將能夠獲得下列社會(huì)效益醫(yī)院通過(guò)112謝謝謝謝113衛(wèi)生改革：昨天、今天和明天復(fù)旦大學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心

郝模衛(wèi)生改革：昨天、今天和明天郝模114醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展的思路課件115衛(wèi)生系統(tǒng)的感受

－令人疑惑的地位系統(tǒng)內(nèi)—系統(tǒng)外理論上—現(xiàn)實(shí)中

提示：有失協(xié)調(diào)引言衛(wèi)生系統(tǒng)的感受

－令人疑惑的地位系統(tǒng)內(nèi)—系統(tǒng)外引言116衛(wèi)生系統(tǒng)的感受各方不滿：自利權(quán)力機(jī)構(gòu)企事業(yè)單位各類(lèi)消費(fèi)者疲于挨打：兩個(gè)極端社會(huì)形象低下信任程度極低沖突糾紛頻發(fā)改革進(jìn)退維谷？？引言衛(wèi)生系統(tǒng)的感受各方不滿：自利？？引言117衛(wèi)生改革三階段昨天：79－社會(huì)改革進(jìn)程：摸著石子過(guò)河衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)－模仿自主改革79－，83－不同階段特征今天：98－目標(biāo)逐步清晰－市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)（90－）社會(huì)政府反應(yīng)：改革醫(yī)院（98－）明天：04－尋找突破口緩慢進(jìn)展、深層次問(wèn)題未得解決引言衛(wèi)生改革三階段昨天：79－引言118理論依據(jù)－系統(tǒng)觀念社會(huì)是趨向“價(jià)值一致”的系統(tǒng)社會(huì)系統(tǒng)由各功能子系統(tǒng)組成社會(huì)的均衡和發(fā)展要求子系統(tǒng)：行動(dòng)上協(xié)調(diào)功能上互補(bǔ)社會(huì)系統(tǒng)任何變化將影響子系統(tǒng)子系統(tǒng)變化將能動(dòng)影響社會(huì)系統(tǒng)引言理論依據(jù)－系統(tǒng)觀念社會(huì)是趨向“價(jià)值一致”的系統(tǒng)引言119社會(huì)、衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)院醫(yī)院為衛(wèi)生系統(tǒng)一個(gè)組成部分衛(wèi)生系統(tǒng)為社會(huì)的一個(gè)子系統(tǒng)為“宏觀—中觀—微觀”關(guān)系藥品：國(guó)人吃藥相對(duì)最多引言社會(huì)、衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)院醫(yī)院為衛(wèi)生系統(tǒng)一個(gè)組成部分引言120附圖衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型文化政治經(jīng)濟(jì)資源組織行政行為環(huán)境生物服務(wù)過(guò)程系統(tǒng)結(jié)果健康結(jié)果人口需要醫(yī)院引言附圖衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型文化政治121衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型原理提示衛(wèi)生系統(tǒng)構(gòu)成雖繁雜卻依一定規(guī)律運(yùn)作可用內(nèi)外子模表達(dá)內(nèi)部和外部子模關(guān)系系統(tǒng)行為內(nèi)部和外部動(dòng)力內(nèi)部動(dòng)力受外部條件制約引言衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型原理提示衛(wèi)生系統(tǒng)構(gòu)成雖繁雜引言122醫(yī)院為社會(huì)有機(jī)組成部分必須適應(yīng)社會(huì)和衛(wèi)生系統(tǒng)變化同時(shí)適應(yīng)過(guò)程將能動(dòng)影響社會(huì)藥品成為能動(dòng)影響社會(huì)的關(guān)鍵引言醫(yī)院為社會(huì)有機(jī)組成部分必須適應(yīng)社會(huì)和衛(wèi)生系統(tǒng)變化引言123醫(yī)院現(xiàn)實(shí)“代表”衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)院與社會(huì)人群的直接關(guān)系社會(huì)心理：重要、習(xí)慣、敏感、窗口醫(yī)院構(gòu)成了衛(wèi)生系統(tǒng)的資源主體醫(yī)院工作的復(fù)雜性廣泛、責(zé)任、技術(shù)、規(guī)范隨機(jī)要求嚴(yán)格但易現(xiàn)沖突，管理難度大引言醫(yī)院現(xiàn)實(shí)“代表”衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)院與社會(huì)人群的直接關(guān)系引言124中央及各級(jí)政府急待解決

的關(guān)鍵問(wèn)題國(guó)際戰(zhàn)略、社會(huì)制度*、意識(shí)形態(tài)、可持續(xù)發(fā)展*、環(huán)境問(wèn)題、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)*、資源分配*、財(cái)政負(fù)擔(dān)*、金融市場(chǎng)、政治體制、科技戰(zhàn)略、國(guó)有企業(yè)*、失業(yè)*、人口*、糧食土地、農(nóng)民、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、地區(qū)差異*、小城鎮(zhèn)*、流動(dòng)人口*、階級(jí)階層、道德困境*、教育、青年、犯罪*、文化沖突、“衛(wèi)生系統(tǒng)自身發(fā)展問(wèn)題”從未成為重點(diǎn)

昨天中央及各級(jí)政府急待解決

的關(guān)鍵問(wèn)題國(guó)際戰(zhàn)略、社會(huì)制度*、意識(shí)125改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

企業(yè)承包“包字進(jìn)城、一包就靈”照搬農(nóng)村承包制模式于國(guó)企改革許多企業(yè)一蹶不振急功近利、奢侈浪費(fèi)、損公肥私、任人唯親、短期行為農(nóng)村成功的根本原因農(nóng)村承包以小生產(chǎn)為基礎(chǔ)建立了農(nóng)戶這一責(zé)權(quán)明確擁有剩余索取權(quán)的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)體農(nóng)戶極其家庭是共同利益體，經(jīng)營(yíng)權(quán)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任統(tǒng)一并且“交夠國(guó)家的、留夠集體的、剩下的自己的”昨天改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

企業(yè)承包“包字進(jìn)城、一包就靈”昨126改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

企業(yè)承包城市企業(yè)承包失敗原因農(nóng)村承包以小生產(chǎn)為基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)不完全適應(yīng)現(xiàn)代化大生產(chǎn)國(guó)有企業(yè)承包人與企業(yè)和企業(yè)職工無(wú)緊密的利益關(guān)系國(guó)有企業(yè)承包人又無(wú)充分的剩余索取權(quán)、加上承包期短學(xué)者感嘆“如果當(dāng)初農(nóng)村土地不是由農(nóng)戶承包，而是村長(zhǎng)承包，后果一樣不堪設(shè)想”部分地區(qū)的中小醫(yī)院進(jìn)行的類(lèi)似探索結(jié)果類(lèi)同昨天改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

企業(yè)承包城市企業(yè)承包失敗原因昨127改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

放權(quán)讓利（利改稅）國(guó)企改革從放權(quán)讓利開(kāi)始目的是增加活力，成為真正的市場(chǎng)主體結(jié)果權(quán)從中央放到了部門(mén)地方政府使國(guó)家資本變成了部門(mén)壟斷資本加重了企業(yè)負(fù)擔(dān)：國(guó)稅、地稅和部門(mén)費(fèi)用改革前企業(yè)隸屬行政部門(mén)但利潤(rùn)直接上繳國(guó)家利改稅后企業(yè)上繳國(guó)稅后，剩余利潤(rùn)名義上歸企業(yè)實(shí)質(zhì)控制權(quán)落在了行政主管部門(mén)部門(mén)利益使地方、行政部門(mén)不愿放權(quán)嚴(yán)重束縛企業(yè)活力。衛(wèi)生部門(mén)不涉及讓利而是學(xué)了放權(quán)醫(yī)院對(duì)所放權(quán)限取其所需：有利的權(quán)、有責(zé)任的權(quán)醫(yī)院自身行為成為衛(wèi)生系統(tǒng)行為的主流昨天改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

放權(quán)讓利（利改稅）國(guó)企改革從放權(quán)讓128改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

分灶吃飯為調(diào)動(dòng)地方積極性由原財(cái)政中央統(tǒng)收統(tǒng)支改為80年“劃分收支、分級(jí)包干”85年“劃分稅種、核定收支、分級(jí)包干”統(tǒng)一的中央財(cái)政分解為八萬(wàn)多獨(dú)立財(cái)政單位調(diào)動(dòng)了地方積極性但形成無(wú)數(shù)濃厚本位主義的利益主體地方封鎖、上有政策下有對(duì)策諸侯經(jīng)濟(jì)、市場(chǎng)分割、盲目擴(kuò)張、重復(fù)建設(shè)經(jīng)濟(jì)周期性過(guò)熱、地區(qū)發(fā)展不平衡衛(wèi)生部門(mén)情況類(lèi)似--條塊分割嚴(yán)重昨天改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

分灶吃飯為調(diào)動(dòng)地方積極性由原財(cái)政中129改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

資金自籌中央和一些地方財(cái)政支大于收（與分灶吃飯相連）各機(jī)關(guān)事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)左支右絀，職工生活清貧中央沒(méi)有資金給政策，允許自我創(chuàng)收帶來(lái)直接短期惡果權(quán)力尋租、三亂（收費(fèi)、攤派、罰款）、腐敗蔓延使國(guó)家機(jī)構(gòu)、事業(yè)單位待遇三六九，又使腐敗合法化帶來(lái)間接中長(zhǎng)期惡果降低行政效率、毒化社會(huì)風(fēng)氣、惡化投資環(huán)境、企業(yè)負(fù)擔(dān)加重?cái)牧它h和政府威信瑞士洛桑管理學(xué)院綜合國(guó)力測(cè)評(píng)：政府行政效率末尾（40多國(guó)家）衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)情況基本類(lèi)同昨天改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀

資金自籌中央和一些地方財(cái)政支大于收130改革以來(lái)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的感覺(jué)衛(wèi)生事業(yè)巨大成效:健康狀況服務(wù)能力長(zhǎng)足發(fā)展:三難解決職工待遇得以改善:腦體倒掛?抱怨社會(huì)不理解,具體為:

投入不足、醫(yī)務(wù)低價(jià)、收費(fèi)不合理

(36.8%)(35.3%)(55.1%)

昨天改革以來(lái)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的感覺(jué)衛(wèi)生事業(yè)巨大成效:健康狀況昨天131改革以來(lái)社會(huì)普遍關(guān)注問(wèn)題(1)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng):各方負(fù)擔(dān)58.6%其中:藥品市場(chǎng)混亂:31.6%高尖項(xiàng)目濫用:25.0%資源利用率低浪費(fèi)明顯:24.3%醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滑坡

12.5%醫(yī)院社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)收益平衡5.9%服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度

5.1%為什么2000年政府要求改革期望達(dá)成目的控制醫(yī)療費(fèi)用、整頓藥品秩序、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、提高服務(wù)質(zhì)量昨天改革以來(lái)社會(huì)普遍關(guān)注問(wèn)題(1)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng):各方負(fù)擔(dān)5132

焦點(diǎn)問(wèn)題醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)（社會(huì)）正常渠道補(bǔ)償不足（衛(wèi)生）昨天焦點(diǎn)問(wèn)題醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)（社會(huì)）昨天133藥品市場(chǎng)混亂

是社會(huì)普遍關(guān)注的第二大焦點(diǎn)問(wèn)題昨天藥品市場(chǎng)混亂

是社會(huì)普遍關(guān)注的第二大焦點(diǎn)問(wèn)題昨天134改革以來(lái)社會(huì)普遍關(guān)注問(wèn)題(2)雖總呈:針對(duì)醫(yī)院不規(guī)范行為但提示:衛(wèi)生事業(yè)與社會(huì)

經(jīng)濟(jì)不相協(xié)調(diào)相似問(wèn)題也見(jiàn)：防保教等昨天改革以來(lái)社會(huì)普遍關(guān)注問(wèn)題(2)雖總呈:針對(duì)醫(yī)院不規(guī)范行為昨135醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)嚴(yán)重程度

（上海市）1983-93年年均增長(zhǎng)率

31.8%超過(guò)GDP增長(zhǎng)約

16.1個(gè)百分點(diǎn)超出社會(huì)支付能力

51.3%無(wú)法合理解釋部分

77.0%同期社會(huì)醫(yī)療需求萎縮

66.7%昨天醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)嚴(yán)重程度

（上海市）1983-93年年均增長(zhǎng)136醫(yī)院財(cái)政投入狀況

（上海市）

1991-95年年均增長(zhǎng)率

18.9%低于GDP增長(zhǎng)率

11.3個(gè)百分點(diǎn)低于醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)率

15.9個(gè)百分點(diǎn)低于業(yè)務(wù)支出增長(zhǎng)率

17.1個(gè)百分點(diǎn)低于人員經(jīng)費(fèi)支出增長(zhǎng)率

29.1個(gè)百分點(diǎn)昨天醫(yī)院財(cái)政投入狀況

（上海市）1991-95年年均增長(zhǎng)率137運(yùn)用定量模型論證全國(guó)狀況

（1991-1995）財(cái)政投入萎縮34億

元醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)單位：271億費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)率：19-23%資源不合理消耗：

237億社會(huì)負(fù)擔(dān)增加：

77.4%投入萎縮：公費(fèi)額外負(fù)擔(dān)1：1.64昨天運(yùn)用定量模型論證全國(guó)狀況

（1991-1995）財(cái)政投入萎縮138運(yùn)用定量模型論證

不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)狀況1991-95年財(cái)政投入累計(jì)萎縮額經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)：8.5億中等發(fā)達(dá)地區(qū)：3.6億欠發(fā)達(dá)地區(qū)：0.4億

昨天運(yùn)用定量模型論證

不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)狀況199139

社會(huì)互動(dòng)：醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制惡性循環(huán)模型

（焦點(diǎn)問(wèn)題根源和作用機(jī)制）社會(huì)各方

負(fù)擔(dān)加重政府財(cái)政

投入萎縮醫(yī)院注重

服務(wù)收費(fèi)勞務(wù)無(wú)價(jià)值

常規(guī)項(xiàng)目收不抵支注重能增收項(xiàng)目

藥品差價(jià)加扣率分解服務(wù)誘導(dǎo)消費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)

有限資源浪費(fèi)增加物價(jià)部門(mén)

嚴(yán)格監(jiān)控昨天社會(huì)互動(dòng)：醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制惡性循環(huán)模型

（焦點(diǎn)問(wèn)題根源和作用140責(zé)任在誰(shuí)--社會(huì)各方互動(dòng)政府及財(cái)政部門(mén)（起始）物價(jià)和其他部門(mén)（僵化）衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)院（順應(yīng)）公費(fèi)和勞保制度（僵化）公費(fèi)和勞保病人（順勢(shì)）醫(yī)用品和藥品業(yè)（市場(chǎng)）昨天責(zé)任在誰(shuí)--社會(huì)各方互動(dòng)政府及財(cái)政部門(mén)（起始）昨天141惡性循環(huán)下醫(yī)院責(zé)任解釋醫(yī)院凈收益增加業(yè)務(wù)收入量

誘導(dǎo)消費(fèi)、分解服務(wù)提高收入收益率

增收項(xiàng)目設(shè)用藥品差價(jià)扣率收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未變醫(yī)療需求下降昨天惡性循環(huán)下醫(yī)院責(zé)任解釋醫(yī)院凈收益增加業(yè)務(wù)收入量提高收入收益率142惡性循環(huán)下醫(yī)院凈收益變化

（全國(guó)低限測(cè)算結(jié)果：億元）凈收益合計(jì)扣除財(cái)政物價(jià)影響199233.026.7199343.024.0199453.019.7199565.018.4增長(zhǎng)(%)97.0（25.4）-31.1（-11.7）昨天惡性循環(huán)下醫(yī)院凈收益變化

（全國(guó)低限測(cè)算結(jié)果：億元）143藥品費(fèi)用增長(zhǎng)和毛利的變化

（某樣本市）1983-93年藥品費(fèi)年均增長(zhǎng)率

34.0%超過(guò)GDP增長(zhǎng)約

18.3個(gè)百分點(diǎn)1983-96年醫(yī)院藥品毛利變化毛利率15%24.7%毛利額（96年可比價(jià)格）0.88億15.3億元昨天藥品費(fèi)用增長(zhǎng)和毛利的變化

（某樣本市）1983-93年藥品費(fèi)144定量論證藥品收益歸因（%）

關(guān)鍵技術(shù)--藥費(fèi)總量、扣率與收益的定量關(guān)系

歸因項(xiàng)目全國(guó)

上海藥品收入量22.821.8差價(jià)與扣率65.867.3交互作用11.410.9昨天定量論證藥品收益歸因（%）

關(guān)鍵技術(shù)--藥費(fèi)總量、扣率與收益145藥品市場(chǎng)混亂機(jī)制（1）

藥品收益和藥品總量、扣率關(guān)系模型醫(yī)院注重藥品收益量的增加扣率提高多處方藥處方貴藥適宜性下降：價(jià)格數(shù)量品種渠道產(chǎn)地高定價(jià)高回扣昨天藥品市場(chǎng)混亂機(jī)制（1）

藥品收益和藥品總量、扣率關(guān)系模型醫(yī)院146受共同的利益機(jī)制驅(qū)