神經(jīng)系統(tǒng)查體課件講義

神經(jīng)系統(tǒng)查體

NeurologicExamination商丘市第三人民醫(yī)院姜中原.神經(jīng)系統(tǒng)查體

NeurologicExaminaEquipmentNeeded-所需設(shè)備叩診錘

音叉（256Hz）

手電棉簽、棉絮曲別針眼底鏡EquipmentNeeded-所需設(shè)備叩診錘GeneralConsiderations-大綱一般檢查顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能感覺反射特殊查體自主神經(jīng)功能

GeneralConsiderations-大綱一般檢查GeneralExamination－一般檢查一般情況（意識(shí)、是否配合、營(yíng)養(yǎng)等）神狀態(tài)（自知力、有無精神異常）頭頸部：頭、面、頸、顱頸部血管雜音脊柱四肢GeneralExamination－一般檢查一般情況（意MentalStatus－智能狀態(tài)意識(shí)活動(dòng)（1.覺醒、2.意識(shí)內(nèi)容、3.意識(shí)范圍、4.特殊類型意識(shí)障礙）定向力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）注意力記憶力思維過程語言功能MentalStatus－智能狀態(tài)意識(shí)活動(dòng)（1.覺醒、2.意識(shí)狀態(tài)-覺醒清醒：對(duì)外界有正常的反應(yīng)，對(duì)周圍環(huán)境有良好的定向力，對(duì)事物有正確的判斷力。嗜睡：一種病理的睡眠狀態(tài)，能被輕刺激或言語喚醒，醒后能回答問題并能配合體檢，但刺激停止后，又復(fù)入睡?；杷盒鑿?qiáng)刺激或高聲呼喚才能喚醒，醒后能作簡(jiǎn)單、模糊的回答刺激停止后又進(jìn)入昏睡?；杳裕簻\：對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，眼球有浮動(dòng)，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。中：重刺激有反應(yīng)，腱反射消失，光反射遲鈍。深：對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，眼球固定，反射消失，生命中樞機(jī)能也減低。意識(shí)狀態(tài)-覺醒清醒：對(duì)外界有正常的反應(yīng)，對(duì)周圍環(huán)境有良好的定意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡明顯呼喚有存在存在穩(wěn)定昏睡遲鈍大聲呼喚有存在存在穩(wěn)定淺昏迷有無可有存在存在無變化中昏迷重刺激可有無很少弱遲鈍輕度變化深昏迷無無無無消失顯著變化意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作記憶思維情感智能精神狀態(tài)：有無感情淡漠，沉默欣快，興奮躁動(dòng)，情緒不穩(wěn)，幻覺、錯(cuò)覺，妄想，抑郁，焦慮．記憶力：包括遠(yuǎn)事記憶、近事記憶、即刻記憶(樹、鐘、車）定向力：包括對(duì)時(shí)間定向、對(duì)地點(diǎn)定向、對(duì)人物定向計(jì)算力：可讓病員做些簡(jiǎn)單的心算，如從100連續(xù)減7。（儲(chǔ)存）判斷力：讓病員區(qū)別一些詞義、如矮子和小孩有什么不同，雞和鴨的外形有什么不同等。記憶思維情感智能精神狀態(tài)：

語言障礙

言語障礙有二種情況，一種是由構(gòu)音困難造成，另一種由于大腦半球特定部位受損而造成的。1、構(gòu)音障礙：常伴的神經(jīng)癥狀如不自主運(yùn)動(dòng)，舌肌萎縮，軟腭活動(dòng)障礙等。（苦、吐、浦）

2、失語：運(yùn)動(dòng)性失語：能聽懂但說不出，部位左額下回后部。感覺性失語：能說但不能理解別人講的話，部位左顳上回后部?；旌闲允дZ：上述二者兼有之。命名性失語：稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述某物是如何使用的，部位左側(cè)顳中及下回后部。

語言障礙

言語障礙有二種情況，一種是由構(gòu)音困難造成，另顱神經(jīng)檢查1.嗅神經(jīng)2.視神經(jīng)3.動(dòng)眼神經(jīng)4.滑車神經(jīng)5.三叉神經(jīng)6.外展神經(jīng)7.面神經(jīng)8.位聽神經(jīng)9.舌咽神經(jīng)10.迷走神經(jīng)11.副神經(jīng)12.舌下神經(jīng)顱神經(jīng)檢查1.嗅神經(jīng)一、嗅神經(jīng)功能：司嗅覺感受器：位于鼻粘膜嗅覺中樞：位于大腦的顳葉檢查法：檢查時(shí)閉眼二則鼻孔分別檢查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神經(jīng)的物質(zhì)臨床意義：一側(cè)嗅覺喪失提示同側(cè)嗅球、嗅索或嗅絲的病變最常見于創(chuàng)傷雙側(cè)嗅覺喪失見于蝶鞍附近腫瘤、感冒。嗅幻覺見于顳葉腫瘤或癲癇的先兆期，嗅覺過敏常見于癔病病人一、嗅神經(jīng)二、視神經(jīng)功能：司視覺感受器：位于視網(wǎng)膜視覺中樞：位于大腦枕葉檢查方法：包括視力、視野、眼底（一）視力：遠(yuǎn)視力：用標(biāo)準(zhǔn)視力掛表近視力：用近視力表數(shù)指及手動(dòng)：當(dāng)患者視力減退到不能準(zhǔn)辨認(rèn)視力表上最大字體時(shí)，可讓病人在一定距離內(nèi)辨認(rèn)手指的數(shù)目，再次之辨別手是否動(dòng)光感：當(dāng)病人不能分出手動(dòng)，請(qǐng)他分辨亮與暗，如無光感則為完全失明。二、視神經(jīng)功能：司視覺感受器：位于視網(wǎng)膜（二）視野：檢查方法和醫(yī)生的視野作比較，病人與檢查者面對(duì)而坐，相距約65cm，兩人應(yīng)盡量保持眼的相同高低，一眼遮蓋。檢查者與病人不能用同一眼，這樣才能保證兩人視野范圍一致臨床意義凡視覺通路的某一部分遭受損害都可引起視野缺損常見的有：一側(cè)視神經(jīng)損傷造成一側(cè)偏盲視交叉中部損傷造成兩顳側(cè)偏盲一側(cè)視束造成同側(cè)偏盲部分視放射及視中樞損傷造成同側(cè)1/4視野缺損（二）視野：視野的定位意義視野的定位意義(三)眼底：檢查方法不擴(kuò)瞳情況下用眼底鏡觀察視神經(jīng)乳頭邊緣，形態(tài)，色澤，動(dòng)靜脈比例，及視網(wǎng)膜的情況臨床意義視神經(jīng)乳頭隆起、水腫、邊緣模糊不清，靜脈淤血和迂曲，并可見火焰狀出血稱為視乳頭水腫，見于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連及顱內(nèi)出血等使顱內(nèi)壓升高的疾病如視乳頭蒼白，邊緣清晰者，為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見于球后視神經(jīng)炎或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)反光增強(qiáng)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜出血見于高血壓和出血性疾病(三)眼底：功能：支配眼外肌的運(yùn)動(dòng)，動(dòng)眼神經(jīng)還能支配提上瞼肌瞳孔括約肌和睫狀肌檢查方法眼瞼：注意兩側(cè)眼裂是否對(duì)稱，有否眼瞼下垂，正常人上瞼邊緣復(fù)蓋角膜上部1－2毫米眼球：觀察有無前突或下陷眼球活動(dòng)或眼震：囑頭不動(dòng)，眼球隨檢查者手指上下左右，各方活動(dòng)時(shí)有否眼球不自主有規(guī)律來回運(yùn)動(dòng)――眼震（眼震可分為水平，旋轉(zhuǎn)和垂直相）瞳孔：形態(tài)、大小，兩側(cè)是否等大等圓。直徑3～4mm。﹤2mm瞳孔縮小；﹥5mm瞳孔擴(kuò)大。光反射：（直接、間接）調(diào)節(jié)、輻輳反射：先向遠(yuǎn)處看，然后注視放在眼前僅數(shù)厘米遠(yuǎn)的物體應(yīng)出現(xiàn)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小三、四、六：動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)（1）功能：支配眼外肌的運(yùn)動(dòng)，動(dòng)眼神經(jīng)還能支配提上瞼肌瞳孔括約肌和三、四、六：動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)（2）臨床意義動(dòng)眼神經(jīng)麻痹見于顱底腫瘤、結(jié)核性腦膜炎或腦出血合并腦疝顱內(nèi)高壓時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹Horner綜合征見于一側(cè)腦干或頸交感神經(jīng)節(jié)病變?nèi)⑺?、六：?dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)（2）臨床意義動(dòng)眼神經(jīng)（受損時(shí)表現(xiàn)）上瞼下垂，復(fù)視，外斜視，瞳孔散大，同側(cè)光反應(yīng)消失（直接間接均消失）。眼球不能向上、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，向下運(yùn)動(dòng)受限。動(dòng)眼神經(jīng)（受損時(shí)表現(xiàn)）上瞼下垂，復(fù)視，外斜視，瞳孔散大，同側(cè)五、三叉神經(jīng)分布第一支（眼支）的感受器分布于下額部、上眼瞼、角膜和鼻部第二支（上頜支）的感受器分布于下眼瞼、上頜、頰部和上唇第三支（下頜支）的感受器分布于下唇及下頜部五、三叉神經(jīng)分布檢查方法感覺：檢查面部?jī)蓚?cè)第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配區(qū)及面中間和周邊的痛溫觸覺。運(yùn)動(dòng)：請(qǐng)病人咬牙，觸摸雙側(cè)咀嚼肌，張口觀察下頜有否偏斜反射：角膜反射、下頜反射臨床意義在三叉神經(jīng)有刺激性病變時(shí)，可在三個(gè)分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上頜孔（上頜支）和頦孔（下頜支）處有壓痛點(diǎn)，按壓時(shí)?？烧T發(fā)疼痛，又稱觸發(fā)點(diǎn)、誘發(fā)點(diǎn)。三叉神經(jīng)痛常見的病因有牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎或下頜關(guān)節(jié)病變、顱底損傷、腫瘤等檢查方法七：面神經(jīng)功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺檢查方法：運(yùn)動(dòng)：囑病人做皺額，閉眼，露齒，鼓腮及吹口哨動(dòng)作。味覺：檢查舌前2／3的味覺。臨床意義：面神經(jīng)麻痹分中樞型和周圍型，中樞型常見于腦血管病變、腫瘤或炎癥等；周圍型可由寒冷刺激，耳部或腦膜感染、聽神經(jīng)纖維瘤等引起七：面神經(jīng)功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺面神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周圍性面神經(jīng)麻痹（面神經(jīng)受損，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變）：病變同側(cè)面部表情肌全部癱瘓：鼻唇溝變淺，口角下垂，鼓腮、示齒不能；額紋變淺或消失，眼裂變大，皺眉、閉眼不能（與中樞性面癱區(qū)別）面神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周圍性面神經(jīng)麻痹（面神經(jīng)受損，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)面神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)中樞性面神經(jīng)麻痹（中央前回下部或皮質(zhì)腦干束，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變）：病變對(duì)側(cè)眶部以下諸肌麻痹，故皺額、皺眉、閉眼等動(dòng)作正常，額紋正常。但仍有病變對(duì)側(cè)鼻唇溝變淺、口角低、鼓腮、示齒不能面神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)中樞性面神經(jīng)麻痹（中央前回下部或皮質(zhì)腦干八、位聽神經(jīng)功能：包括耳蝸神經(jīng)（司聽覺）和前庭神經(jīng)（司平衡）感受器：位于內(nèi)耳中樞：位于大腦顳葉檢查方法：瑞內(nèi)（Rinne）試驗(yàn)韋伯（Weber）試驗(yàn)前庭神經(jīng)功能檢查：病人直立，兩足并攏，兩手向前平伸，觀察病人睜眼、閉眼時(shí)能否站穩(wěn)臨床意義：傳導(dǎo)性耳聾神經(jīng)性耳聾八、位聽神經(jīng)功能：包括耳蝸神經(jīng)（司聽覺）和前庭神經(jīng)（司平衡）九、十、舌咽及迷走神經(jīng)功能：舌咽神經(jīng)司舌后1/3和咽部的一般感覺和味覺，并支配軟腭和咽肌的運(yùn)動(dòng)；迷走神經(jīng)司咽喉的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核：位于延髓檢查方法：運(yùn)動(dòng)：觀察聲音有否嘶啞，帶鼻音，有無飲水咳嗆，觀察懸雍垂及軟腭的活動(dòng)情況。反射：咽反射味覺：舌后1／3味覺為舌咽神經(jīng)支配。臨床意義：真性球麻痹見于腦干腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎和鼻咽癌轉(zhuǎn)移等假性球麻痹見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等九、十、舌咽及迷走神經(jīng)功能：舌咽神經(jīng)司舌后1/3和咽部的一般十一、副神經(jīng)功能：支配聳肩和轉(zhuǎn)頭動(dòng)作的斜方肌和胸鎖乳突肌神經(jīng)核：位于延髓和頸髓上段檢查方法：轉(zhuǎn)頸，聳肩檢查胸銷乳突肌和斜方肌肌力。臨床意義：一側(cè)副神經(jīng)或核受損時(shí)，該側(cè)肩下垂，聳肩無力，且頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于副神經(jīng)損傷和頸椎骨折等一側(cè)副神經(jīng)核以上部位損傷時(shí)，僅有對(duì)側(cè)肩下垂和聳肩困難，而轉(zhuǎn)頭正常，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾病。十一、副神經(jīng)功能：支配聳肩和轉(zhuǎn)頭動(dòng)作的斜方肌和胸鎖乳突肌十二、舌下神經(jīng)功能：支配舌肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核：位于延髓并受對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)支配檢查方法：讓病人伸舌，觀察伸出方向和有無舌肌萎縮。若有舌肌無力，偏向無力側(cè)。臨床意義：周圍性舌下神經(jīng)麻痹見于多發(fā)性神經(jīng)炎和脊髓灰質(zhì)炎。中樞性舌下神經(jīng)麻痹見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾患等十二、舌下神經(jīng)功能：支配舌肌運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能檢查

肌容積（粗細(xì)、大?。┘埩×矟?jì)功能不自主運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和步態(tài)運(yùn)動(dòng)功能檢查肌張力檢查檢查方法：病人在完全放松情況下握住病人的肢體以不同速度和幅度來回活動(dòng)，注意所感到的阻力。異常表現(xiàn)：肌張力高：折刀樣：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，典型：腦血管病鉛管樣：見于錐體外系病變，如帕金森病齒輪樣：見于帕金森病肌張力低肌肉松軟：常見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及小腦病變肌張力檢查檢查方法：病人在完全放松情況下握住病人的肢體以不同肌力檢查檢查部位上肢：三角肌，肱二、三頭肌，伸、屈腕肌，握力，對(duì)指肌力。下肢：髂腰肌，股四頭肌，股二頭肌，脛前肌，腓腸肌，伸、屈趾肌。分級(jí)0級(jí)：無肌肉收縮活動(dòng)1級(jí)：可看到或觸到有肌肉收縮活動(dòng)，但無關(guān)節(jié)活動(dòng)2級(jí)：所產(chǎn)生的動(dòng)作不能勝過其肢體的重力3級(jí)：可抵抗地心引力而活動(dòng)4級(jí)：稍能抵抗檢查者的阻力5級(jí)：正常肌力肌力檢查檢查部位上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓鑒別中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別中樞性癱瘓包括皮質(zhì)型、內(nèi)囊型、腦干型、脊髓型四種，其與周圍性癱瘓的鑒別見下表：

中樞性癱瘓周圍性癱瘓

肌張力增強(qiáng)減弱或消失肌萎縮無有反射增強(qiáng)或亢進(jìn)減弱或消失病理反射有無上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓鑒別中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別共濟(jì)運(yùn)動(dòng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：任何主動(dòng)運(yùn)動(dòng)必須由主動(dòng)肌、拮抗肌、協(xié)同肌及固定肌等四組肌肉的共同協(xié)調(diào)才能完成。由前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺、錐體外系參與作用動(dòng)作才能得以協(xié)調(diào)與平衡。當(dāng)上述結(jié)構(gòu)發(fā)生病變協(xié)調(diào)動(dòng)作即會(huì)出現(xiàn)障礙，稱共濟(jì)失調(diào)。常用檢查方法：

觀察患者日常生活中動(dòng)作

指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、

輪替試驗(yàn)等。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：任何主動(dòng)運(yùn)動(dòng)必須由主動(dòng)肌、拮抗肌、協(xié)同肌及不自主運(yùn)動(dòng)不隨意運(yùn)動(dòng)檢查：隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動(dòng)作。震顫1、靜止性震顫2、老年性震顫3、動(dòng)作性震顫4、撲翼樣震顫舞蹈樣運(yùn)動(dòng)手足徐動(dòng)痙攣斜頸扭轉(zhuǎn)痙攣摸空征不自主運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和步態(tài)痙攣性偏癱步態(tài)：腦血管病常見痙攣性截癱步態(tài)慌張步態(tài)：帕金森病小腦性步態(tài)：寬基底肌病步態(tài)（鴨步）：常見于肌營(yíng)養(yǎng)不良的患者。姿勢(shì)和步態(tài)痙攣性偏癱步態(tài)：腦血管病常見姿勢(shì)和步態(tài)姿勢(shì)和步態(tài)感覺功能檢查（1）感覺要求自身二側(cè)比較，遠(yuǎn)端和近端比較，在病人較安靜配合的情況下仔細(xì)檢查，檢查部位暴露良好淺感覺1）痛覺：用大頭針輕刺皮膚，每次輕重程度盡量一致。2）觸覺：用棉絮在皮膚上輕輕掠過。3）溫度覺：冷水0－10℃，溫水40－50℃交叉地接觸病人皮膚。深感覺位置覺：檢查者以5°左右的幅度，輕輕移動(dòng)病人的手指和足趾關(guān)節(jié)，請(qǐng)病人說出移動(dòng)方向。振動(dòng)覺：將128赫的音叉振動(dòng)后置于骨隆起處，讓病人說出振動(dòng)的感覺和持續(xù)時(shí)間感覺功能檢查（1）感覺要求自感覺功能檢查（2）復(fù)合感覺：定位覺：用手指指出被觸部位，正常不超過1cm。二點(diǎn)辨別覺：測(cè)出能區(qū)別出二點(diǎn)的最小距離。圖案覺：用鈍物在皮膚上畫簡(jiǎn)單圖形，請(qǐng)病人識(shí)別。形體覺：憑著手撫摸一種物體，講出該物體形狀、內(nèi)容重量覺：用單手區(qū)別重量不同的物體。對(duì)點(diǎn)單感：在身體二側(cè)對(duì)稱部位，同時(shí)給予淺痛刺激或觸覺，觀察有無一側(cè)刺激不能感受。感覺功能檢查（2）復(fù)合感覺：神經(jīng)反射檢查

淺反射：角膜反射：直、間接角膜反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變直接反射消失，間接反射存在見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓深昏迷病人角膜反射消失腹壁反射上T7、8中T9、10下T11、12

提睪反射L1、2肛門反射S深反射：深反射：-消失+遲鈍++正常+++活躍++++亢進(jìn)肱二頭肌反射C5-6肱三頭肌反射C6-8橈骨骨膜反射C5-6膝腱反射L2-4跟腱反射S1-2陣攣（腱反射高度亢進(jìn)）：髕陣攣踝陣攣神經(jīng)反射檢查淺反射：深反神經(jīng)系統(tǒng)查體課件講義神經(jīng)系統(tǒng)查體課件講義神經(jīng)反射檢查（病理反射）椎體束征檢查伸性病理征：Babinski,Chaddock,OppenheimGordon.

屈性病理征：Hoffmann,Rossolimo神經(jīng)反射檢查（病理反射）椎體束征檢查上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓（腦血管病、脊髓病變癱瘓時(shí)）肌力減低肌張力增高（雙上肢屈肌為主，雙下肢伸肌為主）腱反射增高病理征陽性病理反射的臨床意義病理反射的臨床意義腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直克尼格癥：Kernigsign布魯辛斯基癥:Brudginskisign常見于腦膜受刺激時(shí)，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、病毒性、細(xì)菌性、結(jié)核性、真菌性腦膜炎等。腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直常見于腦膜受刺激時(shí)，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、病植物神經(jīng)功能檢查眼心反射臥立試驗(yàn)豎毛反射皮膚劃痕征白色劃紋征：提示交感神經(jīng)興奮性增高紅色劃紋征：提示副交感神經(jīng)興奮性增高植物神經(jīng)功能檢查眼心反射自主神經(jīng)反射（AutonomicNerveReflexs）

眼心反射－傳入：三叉神經(jīng)；傳出：迷走神經(jīng) 正常－脈搏減慢10-12次 迷走功能亢進(jìn)－減慢12次以上 交感功能亢進(jìn)－心率加快

臥立位試驗(yàn) 交感功能亢進(jìn)－平臥變?yōu)橹绷⑽唬}搏增加12次以上 副交感功能亢進(jìn)－直立位變?yōu)槠脚P位，脈搏減慢12次以 上自主神經(jīng)反射（AutonomicNerveReflexs自主神經(jīng)反射（AutonomicNerveReflexs）

皮膚劃痕試驗(yàn)－竹簽在皮膚劃一條線

正常－先白后紅 交感神經(jīng)興奮性增高－白色條紋＞5分鐘 副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng)麻痹－紅色條紋隆 起，持續(xù)數(shù)小時(shí)自主神經(jīng)反射（AutonomicNerveReflexsTHANKYOUForYourAttention!THANKYOUForYourAttention!神經(jīng)系統(tǒng)查體

NeurologicExamination商丘市第三人民醫(yī)院姜中原.神經(jīng)系統(tǒng)查體

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音叉（256Hz）

手電棉簽、棉絮曲別針眼底鏡EquipmentNeeded-所需設(shè)備叩診錘GeneralConsiderations-大綱一般檢查顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能感覺反射特殊查體自主神經(jīng)功能

GeneralConsiderations-大綱一般檢查GeneralExamination－一般檢查一般情況（意識(shí)、是否配合、營(yíng)養(yǎng)等）神狀態(tài)（自知力、有無精神異常）頭頸部：頭、面、頸、顱頸部血管雜音脊柱四肢GeneralExamination－一般檢查一般情況（意MentalStatus－智能狀態(tài)意識(shí)活動(dòng)（1.覺醒、2.意識(shí)內(nèi)容、3.意識(shí)范圍、4.特殊類型意識(shí)障礙）定向力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）注意力記憶力思維過程語言功能MentalStatus－智能狀態(tài)意識(shí)活動(dòng)（1.覺醒、2.意識(shí)狀態(tài)-覺醒清醒：對(duì)外界有正常的反應(yīng)，對(duì)周圍環(huán)境有良好的定向力，對(duì)事物有正確的判斷力。嗜睡：一種病理的睡眠狀態(tài)，能被輕刺激或言語喚醒，醒后能回答問題并能配合體檢，但刺激停止后，又復(fù)入睡?；杷盒鑿?qiáng)刺激或高聲呼喚才能喚醒，醒后能作簡(jiǎn)單、模糊的回答刺激停止后又進(jìn)入昏睡?；杳裕簻\：對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，眼球有浮動(dòng)，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。中：重刺激有反應(yīng)，腱反射消失，光反射遲鈍。深：對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，眼球固定，反射消失，生命中樞機(jī)能也減低。意識(shí)狀態(tài)-覺醒清醒：對(duì)外界有正常的反應(yīng)，對(duì)周圍環(huán)境有良好的定意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡明顯呼喚有存在存在穩(wěn)定昏睡遲鈍大聲呼喚有存在存在穩(wěn)定淺昏迷有無可有存在存在無變化中昏迷重刺激可有無很少弱遲鈍輕度變化深昏迷無無無無消失顯著變化意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作記憶思維情感智能精神狀態(tài)：有無感情淡漠，沉默欣快，興奮躁動(dòng)，情緒不穩(wěn)，幻覺、錯(cuò)覺，妄想，抑郁，焦慮．記憶力：包括遠(yuǎn)事記憶、近事記憶、即刻記憶(樹、鐘、車）定向力：包括對(duì)時(shí)間定向、對(duì)地點(diǎn)定向、對(duì)人物定向計(jì)算力：可讓病員做些簡(jiǎn)單的心算，如從100連續(xù)減7。（儲(chǔ)存）判斷力：讓病員區(qū)別一些詞義、如矮子和小孩有什么不同，雞和鴨的外形有什么不同等。記憶思維情感智能精神狀態(tài)：

語言障礙

言語障礙有二種情況，一種是由構(gòu)音困難造成，另一種由于大腦半球特定部位受損而造成的。1、構(gòu)音障礙：常伴的神經(jīng)癥狀如不自主運(yùn)動(dòng)，舌肌萎縮，軟腭活動(dòng)障礙等。（苦、吐、浦）

2、失語：運(yùn)動(dòng)性失語：能聽懂但說不出，部位左額下回后部。感覺性失語：能說但不能理解別人講的話，部位左顳上回后部?；旌闲允дZ：上述二者兼有之。命名性失語：稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述某物是如何使用的，部位左側(cè)顳中及下回后部。

語言障礙

言語障礙有二種情況，一種是由構(gòu)音困難造成，另顱神經(jīng)檢查1.嗅神經(jīng)2.視神經(jīng)3.動(dòng)眼神經(jīng)4.滑車神經(jīng)5.三叉神經(jīng)6.外展神經(jīng)7.面神經(jīng)8.位聽神經(jīng)9.舌咽神經(jīng)10.迷走神經(jīng)11.副神經(jīng)12.舌下神經(jīng)顱神經(jīng)檢查1.嗅神經(jīng)一、嗅神經(jīng)功能：司嗅覺感受器：位于鼻粘膜嗅覺中樞：位于大腦的顳葉檢查法：檢查時(shí)閉眼二則鼻孔分別檢查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神經(jīng)的物質(zhì)臨床意義：一側(cè)嗅覺喪失提示同側(cè)嗅球、嗅索或嗅絲的病變最常見于創(chuàng)傷雙側(cè)嗅覺喪失見于蝶鞍附近腫瘤、感冒。嗅幻覺見于顳葉腫瘤或癲癇的先兆期，嗅覺過敏常見于癔病病人一、嗅神經(jīng)二、視神經(jīng)功能：司視覺感受器：位于視網(wǎng)膜視覺中樞：位于大腦枕葉檢查方法：包括視力、視野、眼底（一）視力：遠(yuǎn)視力：用標(biāo)準(zhǔn)視力掛表近視力：用近視力表數(shù)指及手動(dòng)：當(dāng)患者視力減退到不能準(zhǔn)辨認(rèn)視力表上最大字體時(shí)，可讓病人在一定距離內(nèi)辨認(rèn)手指的數(shù)目，再次之辨別手是否動(dòng)光感：當(dāng)病人不能分出手動(dòng)，請(qǐng)他分辨亮與暗，如無光感則為完全失明。二、視神經(jīng)功能：司視覺感受器：位于視網(wǎng)膜（二）視野：檢查方法和醫(yī)生的視野作比較，病人與檢查者面對(duì)而坐，相距約65cm，兩人應(yīng)盡量保持眼的相同高低，一眼遮蓋。檢查者與病人不能用同一眼，這樣才能保證兩人視野范圍一致臨床意義凡視覺通路的某一部分遭受損害都可引起視野缺損常見的有：一側(cè)視神經(jīng)損傷造成一側(cè)偏盲視交叉中部損傷造成兩顳側(cè)偏盲一側(cè)視束造成同側(cè)偏盲部分視放射及視中樞損傷造成同側(cè)1/4視野缺損（二）視野：視野的定位意義視野的定位意義(三)眼底：檢查方法不擴(kuò)瞳情況下用眼底鏡觀察視神經(jīng)乳頭邊緣，形態(tài)，色澤，動(dòng)靜脈比例，及視網(wǎng)膜的情況臨床意義視神經(jīng)乳頭隆起、水腫、邊緣模糊不清，靜脈淤血和迂曲，并可見火焰狀出血稱為視乳頭水腫，見于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連及顱內(nèi)出血等使顱內(nèi)壓升高的疾病如視乳頭蒼白，邊緣清晰者，為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見于球后視神經(jīng)炎或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)反光增強(qiáng)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜出血見于高血壓和出血性疾病(三)眼底：功能：支配眼外肌的運(yùn)動(dòng)，動(dòng)眼神經(jīng)還能支配提上瞼肌瞳孔括約肌和睫狀肌檢查方法眼瞼：注意兩側(cè)眼裂是否對(duì)稱，有否眼瞼下垂，正常人上瞼邊緣復(fù)蓋角膜上部1－2毫米眼球：觀察有無前突或下陷眼球活動(dòng)或眼震：囑頭不動(dòng)，眼球隨檢查者手指上下左右，各方活動(dòng)時(shí)有否眼球不自主有規(guī)律來回運(yùn)動(dòng)――眼震（眼震可分為水平，旋轉(zhuǎn)和垂直相）瞳孔：形態(tài)、大小，兩側(cè)是否等大等圓。直徑3～4mm。﹤2mm瞳孔縮??；﹥5mm瞳孔擴(kuò)大。光反射：（直接、間接）調(diào)節(jié)、輻輳反射：先向遠(yuǎn)處看，然后注視放在眼前僅數(shù)厘米遠(yuǎn)的物體應(yīng)出現(xiàn)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小三、四、六：動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)（1）功能：支配眼外肌的運(yùn)動(dòng)，動(dòng)眼神經(jīng)還能支配提上瞼肌瞳孔括約肌和三、四、六：動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)（2）臨床意義動(dòng)眼神經(jīng)麻痹見于顱底腫瘤、結(jié)核性腦膜炎或腦出血合并腦疝顱內(nèi)高壓時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹Horner綜合征見于一側(cè)腦干或頸交感神經(jīng)節(jié)病變?nèi)?、四、六：?dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)（2）臨床意義動(dòng)眼神經(jīng)（受損時(shí)表現(xiàn)）上瞼下垂，復(fù)視，外斜視，瞳孔散大，同側(cè)光反應(yīng)消失（直接間接均消失）。眼球不能向上、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，向下運(yùn)動(dòng)受限。動(dòng)眼神經(jīng)（受損時(shí)表現(xiàn)）上瞼下垂，復(fù)視，外斜視，瞳孔散大，同側(cè)五、三叉神經(jīng)分布第一支（眼支）的感受器分布于下額部、上眼瞼、角膜和鼻部第二支（上頜支）的感受器分布于下眼瞼、上頜、頰部和上唇第三支（下頜支）的感受器分布于下唇及下頜部五、三叉神經(jīng)分布檢查方法感覺：檢查面部?jī)蓚?cè)第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配區(qū)及面中間和周邊的痛溫觸覺。運(yùn)動(dòng)：請(qǐng)病人咬牙，觸摸雙側(cè)咀嚼肌，張口觀察下頜有否偏斜反射：角膜反射、下頜反射臨床意義在三叉神經(jīng)有刺激性病變時(shí)，可在三個(gè)分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上頜孔（上頜支）和頦孔（下頜支）處有壓痛點(diǎn)，按壓時(shí)?？烧T發(fā)疼痛，又稱觸發(fā)點(diǎn)、誘發(fā)點(diǎn)。三叉神經(jīng)痛常見的病因有牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎或下頜關(guān)節(jié)病變、顱底損傷、腫瘤等檢查方法七：面神經(jīng)功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺檢查方法：運(yùn)動(dòng)：囑病人做皺額，閉眼，露齒，鼓腮及吹口哨動(dòng)作。味覺：檢查舌前2／3的味覺。臨床意義：面神經(jīng)麻痹分中樞型和周圍型，中樞型常見于腦血管病變、腫瘤或炎癥等；周圍型可由寒冷刺激，耳部或腦膜感染、聽神經(jīng)纖維瘤等引起七：面神經(jīng)功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺面神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周圍性面神經(jīng)麻痹（面神經(jīng)受損，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變）：病變同側(cè)面部表情肌全部癱瘓：鼻唇溝變淺，口角下垂，鼓腮、示齒不能；額紋變淺或消失，眼裂變大，皺眉、閉眼不能（與中樞性面癱區(qū)別）面神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周圍性面神經(jīng)麻痹（面神經(jīng)受損，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)面神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)中樞性面神經(jīng)麻痹（中央前回下部或皮質(zhì)腦干束，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變）：病變對(duì)側(cè)眶部以下諸肌麻痹，故皺額、皺眉、閉眼等動(dòng)作正常，額紋正常。但仍有病變對(duì)側(cè)鼻唇溝變淺、口角低、鼓腮、示齒不能面神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)中樞性面神經(jīng)麻痹（中央前回下部或皮質(zhì)腦干八、位聽神經(jīng)功能：包括耳蝸神經(jīng)（司聽覺）和前庭神經(jīng)（司平衡）感受器：位于內(nèi)耳中樞：位于大腦顳葉檢查方法：瑞內(nèi)（Rinne）試驗(yàn)韋伯（Weber）試驗(yàn)前庭神經(jīng)功能檢查：病人直立，兩足并攏，兩手向前平伸，觀察病人睜眼、閉眼時(shí)能否站穩(wěn)臨床意義：傳導(dǎo)性耳聾神經(jīng)性耳聾八、位聽神經(jīng)功能：包括耳蝸神經(jīng)（司聽覺）和前庭神經(jīng)（司平衡）九、十、舌咽及迷走神經(jīng)功能：舌咽神經(jīng)司舌后1/3和咽部的一般感覺和味覺，并支配軟腭和咽肌的運(yùn)動(dòng)；迷走神經(jīng)司咽喉的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核：位于延髓檢查方法：運(yùn)動(dòng)：觀察聲音有否嘶啞，帶鼻音，有無飲水咳嗆，觀察懸雍垂及軟腭的活動(dòng)情況。反射：咽反射味覺：舌后1／3味覺為舌咽神經(jīng)支配。臨床意義：真性球麻痹見于腦干腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎和鼻咽癌轉(zhuǎn)移等假性球麻痹見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等九、十、舌咽及迷走神經(jīng)功能：舌咽神經(jīng)司舌后1/3和咽部的一般十一、副神經(jīng)功能：支配聳肩和轉(zhuǎn)頭動(dòng)作的斜方肌和胸鎖乳突肌神經(jīng)核：位于延髓和頸髓上段檢查方法：轉(zhuǎn)頸，聳肩檢查胸銷乳突肌和斜方肌肌力。臨床意義：一側(cè)副神經(jīng)或核受損時(shí)，該側(cè)肩下垂，聳肩無力，且頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于副神經(jīng)損傷和頸椎骨折等一側(cè)副神經(jīng)核以上部位損傷時(shí)，僅有對(duì)側(cè)肩下垂和聳肩困難，而轉(zhuǎn)頭正常，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾病。十一、副神經(jīng)功能：支配聳肩和轉(zhuǎn)頭動(dòng)作的斜方肌和胸鎖乳突肌十二、舌下神經(jīng)功能：支配舌肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核：位于延髓并受對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)支配檢查方法：讓病人伸舌，觀察伸出方向和有無舌肌萎縮。若有舌肌無力，偏向無力側(cè)。臨床意義：周圍性舌下神經(jīng)麻痹見于多發(fā)性神經(jīng)炎和脊髓灰質(zhì)炎。中樞性舌下神經(jīng)麻痹見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾患等十二、舌下神經(jīng)功能：支配舌肌運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能檢查

肌容積（粗細(xì)、大?。┘埩×矟?jì)功能不自主運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和步態(tài)運(yùn)動(dòng)功能檢查肌張力檢查檢查方法：病人在完全放松情況下握住病人的肢體以不同速度和幅度來回活動(dòng)，注意所感到的阻力。異常表現(xiàn)：肌張力高：折刀樣：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，典型：腦血管病鉛管樣：見于錐體外系病變，如帕金森病齒輪樣：見于帕金森病肌張力低肌肉松軟：常見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及小腦病變肌張力檢查檢查方法：病人在完全放松情況下握住病人的肢體以不同肌力檢查檢查部位上肢：三角肌，肱二、三頭肌，伸、屈腕肌，握力，對(duì)指肌力。下肢：髂腰肌，股四頭肌，股二頭肌，脛前肌，腓腸肌，伸、屈趾肌。分級(jí)0級(jí)：無肌肉收縮活動(dòng)1級(jí)：可看到或觸到有肌肉收縮活動(dòng)，但無關(guān)節(jié)活動(dòng)2級(jí)：所產(chǎn)生的動(dòng)作不能勝過其肢體的重力3級(jí)：可抵抗地心引力而活動(dòng)4級(jí)：稍能抵抗檢查者的阻力5級(jí)：正常肌力肌力檢查檢查部位上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓鑒別中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別中樞性癱瘓包括皮質(zhì)型、內(nèi)囊型、腦干型、脊髓型四種，其與周圍性癱瘓的鑒別見下表：

中樞性癱瘓周圍性癱瘓

肌張力增強(qiáng)減弱或消失肌萎縮無有反射增強(qiáng)或亢進(jìn)減弱或消失病理反射有無上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓鑒別中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別共濟(jì)運(yùn)動(dòng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：任何主動(dòng)運(yùn)動(dòng)必須由主動(dòng)肌、拮抗肌、協(xié)同肌及固定肌等四組肌肉的共同協(xié)調(diào)才能完成。由前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺、錐體外系參與作用動(dòng)作才能得以協(xié)調(diào)與平衡。當(dāng)上述結(jié)構(gòu)發(fā)生病變協(xié)調(diào)動(dòng)作即會(huì)出現(xiàn)障礙，稱共濟(jì)失調(diào)。常用檢查方法：

觀察患者日常生活中動(dòng)作

指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、

輪替試驗(yàn)等。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：任何主動(dòng)運(yùn)動(dòng)必須由主動(dòng)肌、拮抗肌、協(xié)同肌及不自主運(yùn)動(dòng)不隨意運(yùn)動(dòng)檢查：隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動(dòng)作。震顫1、靜止性震顫2、老年性震顫3、動(dòng)作性震顫4、撲翼樣震顫舞蹈樣運(yùn)動(dòng)手足徐動(dòng)痙攣斜頸扭轉(zhuǎn)痙攣摸空征不自主運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和步態(tài)痙攣性偏癱步態(tài)：腦血管病常見痙攣性截癱步態(tài)慌張步態(tài)：帕金森病小腦性步態(tài)：寬基底肌病步態(tài)（鴨步）：常見于肌營(yíng)養(yǎng)不良的患者。姿勢(shì)和步態(tài)痙攣性偏癱步態(tài)：腦血管病常見姿勢(shì)和步態(tài)姿勢(shì)和步態(tài)感覺功能檢查（1）感覺要求自身二側(cè)比較，遠(yuǎn)端和近端比較，在病人較安靜配合的情況下仔細(xì)檢查，檢查部位暴露良好淺感覺1）痛覺：用大頭針輕刺皮膚，每次輕重程度盡量一致。2）觸覺：用棉絮在皮膚上輕輕掠過。3）溫度覺：冷水0－10℃，溫水40－50℃交叉地接觸病人皮膚。深感覺位置覺：檢查者以5°左右的幅度，輕輕移動(dòng)病人的手指和足趾關(guān)節(jié)，請(qǐng)病人說出移動(dòng)方向。