質(zhì)量保證之偏差控制概述

質(zhì)量保證之：偏差控制調(diào)查結(jié)論偏差管理概述偏差管理■學(xué)習(xí)內(nèi)容■偏差定義與分類■法規(guī)要求■如何降低偏差的發(fā)生■偏差調(diào)查■OOS/OOE/OOT偏差管理概述■什么是偏差？

■偏差：是對(duì)于各種規(guī)定性文件(包括SOP、方法、規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)、方案、批記錄或其它正式文件)的計(jì)劃外的偏離，也指各說(shuō)明、工藝、工藝標(biāo)準(zhǔn)或正常情況(如臨界狀態(tài))的偏離。■偏差：對(duì)批準(zhǔn)的指令或規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)的偏離.《原料藥的優(yōu)良制造規(guī)范（GMP)指南》就是沒(méi)按規(guī)定做或結(jié)果不合格，總之是“錯(cuò)了”?！銎罟芾恚荷a(chǎn)、檢驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)或懷疑存在可能會(huì)影響產(chǎn)品質(zhì)量的偏差時(shí)的處理程序。偏差管理概述■偏差管理的目的■對(duì)不符合性事件的鑒定，控制，責(zé)任，文檔和解決方法提供了指導(dǎo)作用?！霰砻鞑环闲詥?wèn)題是與一次質(zhì)量合格性產(chǎn)生偏差有關(guān)的不符合性問(wèn)題。偏差管理概述■偏差管理實(shí)用范圍■適用于下列方面：■在生產(chǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)，取樣，儲(chǔ)存或上市產(chǎn)品的檢驗(yàn)，原材料或組分等方面產(chǎn)生的任何不符合性?！鲇绊懙皆O(shè)施，設(shè)備，過(guò)程，用于生產(chǎn)及檢驗(yàn)系統(tǒng)和程序等方面的任何不符合性?！霾豢山邮艿漠a(chǎn)品的缺陷是顯著的且必須以不符合性報(bào)告來(lái)記錄。這些缺陷包括生產(chǎn)線上錯(cuò)誤的產(chǎn)品或標(biāo)簽或?yàn)楸ＷC可接受的產(chǎn)品質(zhì)量在首次釋放產(chǎn)品后所進(jìn)行的復(fù)檢/返工。■不適用于下列方面：■在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生的產(chǎn)品缺陷是表面的或本質(zhì)上無(wú)關(guān)重要的。■依據(jù)變更控制系統(tǒng)對(duì)實(shí)踐，標(biāo)準(zhǔn)，記錄和/或程序進(jìn)行有計(jì)劃的變更。偏差管理概述■偏差與變更的界定■界定范圍■假如偏差對(duì)驗(yàn)證過(guò)的方法有直接影響，則該偏差就成為變更■處理方法■增加驗(yàn)證試驗(yàn)，對(duì)變更后的方法進(jìn)行確認(rèn)偏差管理概述■偏差管理的類型（一）■與生產(chǎn)工藝有關(guān)的偏差：在生產(chǎn)或QC檢驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生的與下列文件或規(guī)定不相符的偏差■已經(jīng)批準(zhǔn)的批生產(chǎn)記錄■原輔料、包裝材料、中間體、半成品、成品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)■生產(chǎn)過(guò)程控制標(biāo)準(zhǔn)偏差管理概述偏差管理的類型（一）■與生產(chǎn)條件有關(guān)的偏差：與設(shè)定的生產(chǎn)條件不相符的偏差■水、電、氣（汽）的正常供應(yīng)■設(shè)備的正常運(yùn)行■計(jì)量器具的校驗(yàn)■環(huán)境控制結(jié)果■安全與環(huán)境方面條件偏差管理概述偏差管理的類類型（二）■生產(chǎn)過(guò)程的偏偏差管理■微小偏差：生生產(chǎn)中出現(xiàn)偏偏離現(xiàn)行文件件規(guī)定的情況況，但該偏差不足以以影響中間產(chǎn)產(chǎn)品或產(chǎn)品質(zhì)質(zhì)量的偏差。。■重要偏差：生生產(chǎn)中出現(xiàn)偏偏離現(xiàn)行文件件規(guī)定的情況況，該偏離可能導(dǎo)致致中間產(chǎn)品或或產(chǎn)品質(zhì)量不不符合現(xiàn)行文文件規(guī)定，，可能需通過(guò)過(guò)增加加速穩(wěn)穩(wěn)定性試驗(yàn)或或某些特定附加試驗(yàn)的方方法來(lái)最終判判定中間產(chǎn)品品或產(chǎn)品質(zhì)量的偏差。■嚴(yán)重偏差：生生產(chǎn)中出現(xiàn)偏偏離現(xiàn)行文件件規(guī)定的情況況，該偏差已導(dǎo)致中中間產(chǎn)品或產(chǎn)產(chǎn)品內(nèi)在質(zhì)量量不符合現(xiàn)行文件規(guī)定的偏差。。偏差管理概述偏差管理的類類型（二）■實(shí)驗(yàn)室偏差管管理■過(guò)程偏差：已已知的檢驗(yàn)過(guò)過(guò)程所使用的的儀器、試劑劑、操作步步驟及檢驗(yàn)方方法等與現(xiàn)行行文件規(guī)定的的偏差，或檢檢驗(yàn)過(guò)程沒(méi)沒(méi)發(fā)現(xiàn)但事后后檢查檢驗(yàn)記記錄、儀器和和試劑等時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)的檢驗(yàn)驗(yàn)過(guò)程所使用用的儀器、試試劑、操作步步驟及檢驗(yàn)方方法等與現(xiàn)現(xiàn)行文件規(guī)定定的偏差?！鼋Y(jié)果偏差：檢檢驗(yàn)結(jié)果與現(xiàn)現(xiàn)行文件規(guī)定定的偏差超標(biāo)標(biāo)結(jié)果OOS(OutofSpecification)偏差管理概述偏差管理的類類型（三）■偏差雖然都是是對(duì)批準(zhǔn)的指指令或規(guī)定的的標(biāo)準(zhǔn)的偏離離。但是，從它們的發(fā)發(fā)生來(lái)看通常常有三種?！龅谝环N偶發(fā)事事故，這是由由操作者無(wú)法法控制的因素素造成的。例如，突然停電、、原料中的異異物等?！龅诙N有意偏偏差，這是因因?yàn)槟撤N原因因無(wú)法按原有有規(guī)定操作而經(jīng)批準(zhǔn)所造成的的偏差。如，，冷凍機(jī)故障障，短期內(nèi)無(wú)無(wú)法修好，致使某中間體的結(jié)結(jié)晶溫度不能能降到規(guī)定的的范圍，經(jīng)研研究決定結(jié)晶溫度可提髙3℃，并延長(zhǎng)結(jié)晶時(shí)時(shí)間使收率只只減少5%?！龅谌N無(wú)意偏偏差，是由操操作者的疏忽忽或差錯(cuò)造成成的。如，因疏忽使原來(lái)規(guī)定30分鐘的反應(yīng)，，在反應(yīng)了38分鐘后才降溫溫終止。無(wú)意偏差通通常是在自查查或批記錄審審核中發(fā)現(xiàn)的的。偏差無(wú)處不在與注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)不符法規(guī)要求■新版GMP要求-第五節(jié)偏差處處理第二百四十七七條各部門負(fù)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)確確保所有人員員正確執(zhí)行生生產(chǎn)工藝、質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、、檢驗(yàn)方法和和操作規(guī)程，，防止偏差的的產(chǎn)生。第二百四十八八條企業(yè)應(yīng)當(dāng)建建立偏差處理理的操作規(guī)程程，規(guī)定偏差差的報(bào)告、記記錄、調(diào)查查、處理以及及所采取的糾糾正措施，并并有相應(yīng)的記記錄。第二百四十九九條任何偏差都都應(yīng)當(dāng)評(píng)估其其對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量量的潛在影響響。企業(yè)可以以根據(jù)偏差差的性質(zhì)、范范圍、對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量潛在在影響的程度度將偏差分類類（如重大、次要要偏差），對(duì)重大偏差的的評(píng)估還應(yīng)當(dāng)當(dāng)考慮是否需需要對(duì)產(chǎn)品進(jìn)進(jìn)行額外的檢檢驗(yàn)以及對(duì)產(chǎn)產(chǎn)品有效期期的影響，必必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)對(duì)涉及重大大偏差的產(chǎn)品品進(jìn)行穩(wěn)定性性考察。第二百五十條條任何偏離生生產(chǎn)工藝、物物料平衡限度度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、檢驗(yàn)方法法、操作規(guī)程程等的情況均均應(yīng)當(dāng)有記錄錄，并立即報(bào)報(bào)告主管人員員及質(zhì)量管理理部門，應(yīng)當(dāng)當(dāng)有清楚的的說(shuō)明，重大大偏差應(yīng)當(dāng)由由質(zhì)量管理部部門會(huì)同其他他部門進(jìn)行徹徹底調(diào)查，并并有調(diào)查報(bào)報(bào)告。偏差調(diào)調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)當(dāng)由質(zhì)量管理理部門的指定定人員審核并并簽字。企業(yè)業(yè)還應(yīng)當(dāng)采取取預(yù)防措施有有效防止類似似偏差的再次次發(fā)生。第二百五十一一條質(zhì)量管理理部門應(yīng)當(dāng)負(fù)負(fù)責(zé)偏差的分分類，保存偏偏差調(diào)查、處處理的文件件和記錄?！鲂掳鍳MP要求-第五節(jié)偏差處處理法規(guī)要求法規(guī)要求■美國(guó)聯(lián)邦法規(guī)規(guī)211.192■一批或其中的的部分不能符合其標(biāo)準(zhǔn)中中的任何項(xiàng)目目，這必須得得到徹底的調(diào)查…■假如同一產(chǎn)品品的其它批號(hào)號(hào)和其它產(chǎn)品品可能與這些些結(jié)果有關(guān)，，調(diào)查必須擴(kuò)展到這些產(chǎn)品，，…■調(diào)查的書(shū)面記錄應(yīng)包括結(jié)論和和跟進(jìn)措施…■在每一檢測(cè)過(guò)過(guò)程中的所有有數(shù)據(jù)的完整整記錄…■在所有穩(wěn)定性研研究中的數(shù)據(jù)應(yīng)得得到完整記錄錄…如何降低偏差差的發(fā)生制定全面、詳詳細(xì)的SOP■對(duì)SOP進(jìn)行驗(yàn)證■人員培訓(xùn)偏差處理偏差處理原則則■出現(xiàn)偏差必須須立即報(bào)告并并按偏差處理理的程序進(jìn)行。■嚴(yán)禁隱瞞不報(bào)報(bào)偏差及產(chǎn)生生原因或未經(jīng)經(jīng)批準(zhǔn)私自進(jìn)行偏差處理的情情況。案例■某企業(yè)在一份份偏差處理單單上如下描述述：■偏差發(fā)生的原原因：由于加加水量過(guò)多，，導(dǎo)致含量不合格；■偏差原因調(diào)查查：由于閥門門關(guān)閉不嚴(yán)，，導(dǎo)致加水量。■處理措施：加加強(qiáng)人員培訓(xùn)訓(xùn)案例■存在的問(wèn)題■含量不合格肯肯定就是加水水量過(guò)多的原因嗎？？？■加水量過(guò)多如如何去調(diào)查？？一定就是閥閥門因素嗎？？？■光培訓(xùn)是否就就可以解決問(wèn)問(wèn)題？？？■培訓(xùn)的對(duì)象只只有這個(gè)崗位位需要嗎？偏差處理■偏差處理步驟驟■偏差現(xiàn)狀■緊急情況處理理■偏差可能出現(xiàn)現(xiàn)的原因■調(diào)查方案■調(diào)查過(guò)程■方案的擴(kuò)大調(diào)調(diào)查■調(diào)查報(bào)告■采取的CAPA■CAPA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估■影響產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估定期回顧發(fā)現(xiàn)偏差及應(yīng)急處處理■發(fā)現(xiàn)偏差關(guān)鍵點(diǎn)■確認(rèn)偏差分類■對(duì)潛在質(zhì)量影響響的敏銳度■做好應(yīng)急處理■定義好的報(bào)告體系系■與釋放系統(tǒng)鏈接接的編號(hào)及記記錄系統(tǒng)■確定是否進(jìn)行調(diào)查查偏差處理1.偶發(fā)事故：1.原因已經(jīng)知道道，影響較大大一非重大偏差1.影響明顯，糾糾正、預(yù)防措措施和物料處處置已確定一一可不調(diào)查2.影響不明顯，，糾正、預(yù)防防措施或物料料處置未確定定一可調(diào)查2.原因已經(jīng)知道道，影響較小一非重大偏差，，不需調(diào)查3.原因尚未知道道，影響較小一非重大偏差，，可調(diào)查4.原因尚未知道道，影響較達(dá)一重大偏差，需要要調(diào)查偏差處理1.有意偏差一原因應(yīng)當(dāng)知道道：非重大偏偏差1.影響較大1.影響明顯，糾糾正、預(yù)防措措施和物料處處置已確定---可不調(diào)查2.影響不明顯，，糾正、預(yù)防防措施或物料料處置未確定---可調(diào)查2.影響較小---可不調(diào)查偏差處理1.無(wú)意偏差：1.原因已經(jīng)知知道，影響響較大一非重大偏差1.影響明顯，，糾正、預(yù)預(yù)防措施和和物料處置置已確定一一可不調(diào)查2.影響不明顯顯，糾正、、預(yù)防措施施或物料處處置未確定定一可調(diào)查2.原因已經(jīng)知知道，影響響較小一非重大偏差差，不需調(diào)查3.原因尚未知知道，影響響較小一非重大偏差差，可調(diào)查查4.原因尚未知知道，影響響較達(dá)一重大偏差，需需要調(diào)查分析原因及形成成調(diào)查方案案■關(guān)鍵點(diǎn)■及時(shí)■形成強(qiáng)有力力的分析團(tuán)團(tuán)隊(duì)■采用頭腦風(fēng)風(fēng)暴的方法法■盡量一次性性分析可能能原因■檢查重復(fù)調(diào)調(diào)查和重復(fù)復(fù)試驗(yàn)■根據(jù)可能的的原因形成成調(diào)查方案案原因分析方法5W分析法>問(wèn)題：車間地面發(fā)現(xiàn)油油污>5個(gè)為什么：：>為什么地面有油污污？因?yàn)槠渖戏揭还芄艿肋B接處處的墊圈滲滲漏>為什么墊圈滲漏？？最近購(gòu)買的一批批質(zhì)量不好好>為什么購(gòu)買質(zhì)量不不好的墊圈圈？因?yàn)樵摴?yīng)商的的報(bào)價(jià)最低低.>為什么采購(gòu)部門采采購(gòu)報(bào)價(jià)最最低的墊圈圈？因?yàn)楣倔{級(jí)管管理層要求求盡可能關(guān)關(guān)注經(jīng)費(fèi)的的使用魚(yú)刺圖分析發(fā)(1)繪制魚(yú)刺圖圖■畫(huà)出魚(yú)刺圖圖形，將出出現(xiàn)偏差的的問(wèn)題放在在魚(yú)頭部位位。(2)確立原因類類型■原因類別一一般包括：：人員、設(shè)設(shè)備、物料料、方法、、環(huán)境五大大類。(3)分析重要原原因■從列出的原原因中分析析并用筆圈圈出3到5個(gè)對(duì)結(jié)果影影響最大的的原因。分分析時(shí)可可通過(guò)小組組的討論來(lái)來(lái)分享看法法和經(jīng)驗(yàn)，，也可使用用檢查表收集資料。(4)偏差處理■重要原因找找到以后，，應(yīng)針對(duì)這這些原因提提出對(duì)策和和解決問(wèn)題題的實(shí)際措施，列明相關(guān)關(guān)事項(xiàng)。偏差處理■無(wú)菌檢驗(yàn)不不合格儀器&設(shè)備人員失誤故障模式及影響分析析(FMEA)RPN(風(fēng)險(xiǎn)指數(shù))=可能性X嚴(yán)重性X可測(cè)得性人為錯(cuò)誤分分析其他柏拉圖-ParetoChart將影響因素劃劃分優(yōu)先次次序、區(qū)分分“關(guān)鍵的的少數(shù)”和和“有用的的多數(shù)””散布圖-ScatterDiagram用來(lái)確定兩變量量之間是否否存在著可可能為因果果關(guān)系的相相關(guān)關(guān)系系錯(cuò)誤樹(shù)分析-FaultTreeAnalysis(FTA)以樹(shù)狀圖的形形式來(lái)確定定引起錯(cuò)誤誤的根本原原因。錯(cuò)誤樹(shù)分析實(shí)施調(diào)查■按預(yù)計(jì)的方方案實(shí)施調(diào)調(diào)查■調(diào)查失敗時(shí)時(shí)再策劃新新的調(diào)查方方案調(diào)查結(jié)果■找到偏差的的原因■風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所所發(fā)現(xiàn)的原原因?qū)χ破菲返挠绊懀?，決定制品品的處理方式■找到根本原因，而不不是表面原原因，采取取CAPA措施■消除■減弱■隔離■預(yù)防■同時(shí)對(duì)CAPA進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估調(diào)查結(jié)果■找不到原因因可能性■人為原因■隱而不報(bào)■監(jiān)控手段不不力■在線監(jiān)控■記錄監(jiān)控■人員監(jiān)控調(diào)查查結(jié)果果■找不不到到原原因因的的處處理理■風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估估■是否否進(jìn)進(jìn)行行生生產(chǎn)產(chǎn)■所要要采采取取的的措措施施■持續(xù)續(xù)多多久久的的生生產(chǎn)產(chǎn)進(jìn)進(jìn)行行在在評(píng)評(píng)估估■關(guān)閉閉偏偏差差偏差差處理理■偏差差記記錄錄■偏差差必必須須被被記記錄錄，，以以便便于于其其對(duì)對(duì)質(zhì)質(zhì)量量和和法法規(guī)規(guī)的的潛潛在在影影響響能能被被評(píng)評(píng)估估并并采采取取相相應(yīng)應(yīng)的的措措施施。。■法規(guī)規(guī)部部門門希希望望我我們們記記錄錄并并調(diào)調(diào)查查偏偏差差。。偏差差處處理理■偏差差記記錄錄要要求求1.必須須在在偏偏差差發(fā)發(fā)生生時(shí)時(shí)及及時(shí)時(shí)記記錄錄。。2.記錄錄必必須須詳詳盡盡，，應(yīng)應(yīng)包包括括時(shí)時(shí)間間，，儀儀器器，，過(guò)程程等等3.文件件化化偏偏差差處處理理的的所所有有步步驟驟，，包包括括信信息息的搜搜集集和采采取取措措施施相相應(yīng)應(yīng)的的理理由由4.編號(hào)號(hào)必必須須是是唯唯一一的的偏差差回顧顧與與分分析析■定期期回回顧顧■趨勢(shì)勢(shì)分分析析技巧巧■不符符合合性性事事件件報(bào)告告■拒絕絕批次次■客戶戶投投訴訴■內(nèi)、、外外審計(jì)計(jì)■與生生產(chǎn)產(chǎn)及及質(zhì)質(zhì)量量系系統(tǒng)統(tǒng)相相關(guān)關(guān)的的數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)及及風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估估■管理理層層決決定定偏差差處理理的的幾幾個(gè)個(gè)難難點(diǎn)點(diǎn)■偏差原原因的的調(diào)查■什么時(shí)時(shí)候由由誰(shuí)發(fā)發(fā)現(xiàn)的的偏差差？■偏差的的結(jié)果果是什什么？■什么是是可能能的根根源？■這種情情況以以前發(fā)發(fā)生過(guò)過(guò)嗎？■對(duì)產(chǎn)品品的質(zhì)質(zhì)量會(huì)會(huì)造成成什么么風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)？■偏差處處理糾糾正措措施的的制訂訂■質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)■必要的的監(jiān)控控、檢檢驗(yàn)、、穩(wěn)定定性考考察案例■現(xiàn)狀■干燥進(jìn)進(jìn)入保保溫階階段，，雙錐錐鏈條條斷裂裂，致致使雙雙錐停停止運(yùn)運(yùn)轉(zhuǎn)。。案例■緊急處處理■停止雙錐運(yùn)運(yùn)行■停止稀稀配系系統(tǒng)循循環(huán)■將灌裝裝好的的產(chǎn)品品進(jìn)行行凍干干案例■硅膠管管破裂裂可能能原因因■硅膠管管老化化■操作過(guò)過(guò)程壓壓力過(guò)過(guò)大■桂膠管管質(zhì)量量問(wèn)題題■鏈接不不正確確■......案例■調(diào)查方方案■硅膠管管老化化■檢查硅硅膠管管的使使用期期限及及壽命命■硅膠管管工作作的壓壓力■