原因不明發(fā)熱的病因診斷與合理治療

原因不明發(fā)熱的病因診斷與合理治療國外對特殊人群的FUO有著特別的定義：

人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性者：體溫＞38.3℃超過4周，其中住院患者熱程超過3天仍不能明確病因即可診斷。

顆粒細胞缺乏者：外周血有核細胞計數(shù)＜500×106/L，體溫＞38.3℃超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。2021/3/102

老年患者：除病者為老年人外，其他標準同經(jīng)典的FUO。

住院患者：因非感染性疾病而入院的患者，發(fā)熱超過3天病因不能明確者。

兒童FUO的診斷標準仍不統(tǒng)一。也有作者認為，可將體溫＞37.5℃，熱程超過2周歸入FUO的范疇。但根據(jù)國內(nèi)的情況及我們的經(jīng)驗，經(jīng)典的FUO定義仍是最為適用的。2021/3/103

由于發(fā)熱待查的患者已經(jīng)經(jīng)過多種檢查仍未能明確病因，且一般病程又較長，因此盲目使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、退熱藥的情況在臨床上并不鮮見，這不但浪費了大量醫(yī)療資源，且延誤、干擾了疾病的正確診治。2021/3/104

因此，在處理類似情況時，應積極的進行病因診斷。事實上若能熟悉FUO的常見病因構(gòu)成及特點、詳細詢問病史、詳盡的體格檢查及必要的實驗室和輔助檢查，絕大多數(shù)的發(fā)熱病因是可以查明的。2021/3/105

已報道，可引起FUO的病因超過200種，不同時期、不同地區(qū)其疾病譜有所不同，特殊人群的FUO病因構(gòu)成也有其特殊性。大致來講可分為以下4大類：2021/3/106

感染性疾?。洪L期以來一直是引起FUO最主要的病因，以細菌引起的占多數(shù)，病毒次之。近年來此類疾病有所減少，尤其在北美及西北歐的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，其所占比例已降至30%左右。但是包括我國在內(nèi)的發(fā)展中國家該病仍是引起FUO最常見的病因，約40%~50%的FUO是由該病引起的。2021/3/107

結(jié)締組織-血管性疾病：該組疾病在FUO病因構(gòu)成中所占的比例近年來有所上升，約占20%~30%左右，常見的有類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、Still病、血管炎、多發(fā)性肌炎、藥物熱、混合性結(jié)締組織病等。2021/3/108

由于生活水平的提高及實驗室診斷技術(shù)的發(fā)展，風濕熱及SLE，尤其是風濕熱的比例有所下降，但社會老年化的趨勢使風濕性多發(fā)性肌痛、原發(fā)性小血管炎、顳動脈炎等既往罕見疾病的發(fā)病率日見上升。2021/3/109

腫瘤性疾?。弘S著CT、MRI等影像學技術(shù)的發(fā)展，其所占比例有所下降，約占20%左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。

其他：約占10%，包括肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。2021/3/1010

上述4類約囊括了80%~90%的FUO病因，但是盡管在一些具有一定規(guī)模的醫(yī)院中，有較豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師診治，并且使用了現(xiàn)代醫(yī)學儀器、分子生物學與生物化學等診斷技術(shù)，仍有約10%的發(fā)熱待查患者始終不能查明原因，且這一比例仍有不斷升高的趨勢。2021/3/1011幾種疾病的診斷進展2021/3/1012

結(jié)核病在感染性疾病中占重要地位，約占感染性疾病的40%-50%，臨床表現(xiàn)復雜多變，很不典型，其中以血行播散性肺結(jié)核和肺外結(jié)核居多。2021/3/1013

值得注意的是其發(fā)病多與長期濫用激素，導致機體免疫功能降低，引起結(jié)核桿菌全身血行播散有關(guān)。尸檢證實主要累及肺、肝和脾等臟器。因此激素應用須有明確指征，切忌濫用。2021/3/1014

播散性肺結(jié)核早期X線胸片未顯示病灶時，宜在近期內(nèi)復查或作胸部高分辨CT檢查，可見雙肺粟性結(jié)節(jié)密度相同，彌漫均勻分布。痰抗酸桿菌涂片及纖維支氣管鏡檢也是診斷本病的有效方法。2021/3/1015

腹部CT和腹腔鏡直視下活檢對腹腔結(jié)核、肝結(jié)核診斷有重要意義，并可與肝癌、肝膿腫及慢性肝炎鑒別。結(jié)核抗體、腺苷脫氨酶（ADA）活性測定及PPD皮試對結(jié)核病診斷也有一定意義。應用PCR方法檢測標本中TB-DNA可快速、準確診斷結(jié)核病，具有快速、靈敏和特異性高的特點。2021/3/1016

IE（感染性心內(nèi)膜炎）作為FUO的常見病因，近些年來臨床表現(xiàn)有所變遷，多不典型，有時造成診斷困難。主要表現(xiàn)在基礎(chǔ)心臟病中風濕性心臟病較過去明顯減少，先天性心臟病明顯增多，特發(fā)性二尖瓣脫垂及老年性瓣膜退行性變也占有一定比例，部分則無器質(zhì)性心臟病；2021/3/1017

經(jīng)皮膚、口腔感染者減少，而心臟導管或手術(shù)作為誘因者較以往增多；皮膚病變?nèi)鏞lser結(jié)節(jié)和Janeway結(jié)明顯減少，杵狀指、脾腫大也較少見；致病菌中金黃色葡萄球菌較草綠色鏈球菌多見，其它可見于大腸桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌以及真菌等；2021/3/1018

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎明顯增多，起病急驟，以金葡萄多見，大多累及正常三尖瓣和肺動脈瓣，亦可見于二尖瓣和主動脈瓣，贅生物脫落引起膿毒性肺栓塞，X線見肺部多數(shù)小片狀浸潤陰影。血培養(yǎng)陽性率僅25%-50%左右，宜多次作血需氧及厭氧菌培養(yǎng)，必要時作L型細菌和真菌培養(yǎng)。2021/3/1019

經(jīng)胸壁超聲，尤其是多平面經(jīng)食道超聲檢測心瓣膜贅生物敏感性可高達95%以上，探測出＜5mm大小的贅生物，并可發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)心臟病和相關(guān)并發(fā)癥，有重要診斷價值。如果仍沿用經(jīng)典診斷標準可導致部分漏診。2021/3/1020

部分淋巴瘤無淺表淋巴結(jié)腫大，而以長期發(fā)熱為主要表現(xiàn)，診斷極為困難。應行X線胸片、腹部B超或胸腹部CT掃描檢查有無縱隔或腹膜后、腹主動脈周圍淋巴結(jié)腫大，尤其是融合成團塊。淋巴瘤在B超下多表現(xiàn)為低回聲型團塊。2021/3/1021CT掃描顯示大多數(shù)淋巴結(jié)為均勻強化密度，部分為均勻與不均勻密度并存，與淋巴結(jié)結(jié)核呈花瓣狀或多環(huán)狀強化不同，有一定的特征性。確診有賴于淋巴結(jié)穿刺病理學檢查證實。2021/3/1022

惡組大多數(shù)起病較急，表現(xiàn)為不規(guī)則高熱、肝脾淋巴結(jié)腫大，貧血和出血，全血細胞減少及進行性衰竭。少數(shù)以皮膚浸潤斑塊、結(jié)節(jié)及腫塊，截癱，巨脾及自發(fā)性破裂，腸穿孔，多漿膜腔炎為特殊表現(xiàn)造成診斷困難或誤診。2021/3/1023

淋巴結(jié)活檢及骨髓穿刺發(fā)現(xiàn)異形組織細胞、多核巨組織細胞有診斷意義，而吞噬型組織細胞無特異性診斷價值。2021/3/1024

近些年通過組織化學及免疫分析研究發(fā)現(xiàn)“惡組”大多數(shù)為T淋巴細胞Ki-1陽性的間變性大細胞淋巴瘤。惡組的組織病理學診斷應具備增生的組織細胞屬惡性，且病變范圍為彌散性或系統(tǒng)性增生。2021/3/1025Still病在血管結(jié)締組織疾病中占相當比例。病因及發(fā)病機制未完全明確，可能與慢性炎癥、過敏或自身免疫有關(guān)，無特異性組織病理學改變。2021/3/1026

主要表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹、外周血白細胞增多，可伴有淋巴結(jié)和肝脾腫大及胸腔、心包積液，血清免疫學指標如ASO、RF、ANA等陰性，對抗生素治療無效而對激素有效。2021/3/1027

有報道血清鐵蛋白異常增高有助于診斷。Still病作為一種臨床綜合征宜堅持治療并隨訪，最后診斷需排除淋巴瘤、慢性肝炎及SLE等結(jié)締組織疾病。2021/3/1028

組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎近年來逐漸受到重視。以年輕女性多見，表現(xiàn)為高熱和頸部或其他部位淋巴結(jié)腫痛，多數(shù)受累淋巴結(jié)直徑約1.0-1.5cm左右，自然病程1-3個月，最長可達6個月，呈良性自限性過程。2021/3/1029

發(fā)病可能為病毒感染所致，部分有免疫學異常提示可能是某些自身免疫性疾病的早期表現(xiàn)，臨床上需與傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、淋巴瘤及惡組等疾病相鑒別。2021/3/1030

確診有賴于淋巴結(jié)穿刺，病理表現(xiàn)為含細胞核碎裂產(chǎn)物的淋巴結(jié)灶性壞死，壞死區(qū)周圍有組織細胞增生和淋巴細胞聚集，但無粒細胞浸潤。2021/3/1031

HIV感染與艾滋?。ˋIDS）主要通過性接觸、血和血制品及母嬰傳播，HIV感染時T淋巴細胞受損，除可見于Daposi肉瘤和淋巴瘤等惡性腫瘤外，常引起多種病毒、細菌、原蟲、真菌等機會性混合感染，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、消化道等多個臟器系統(tǒng)。2021/3/1032AIDS的病理形態(tài)變化無特異性，主要根據(jù)流行病史、臨床表現(xiàn)和檢測血抗HIV抗體陽性而診斷。感染的病原微生物中以卡氏肺孢子蟲肺炎、皰疹病毒、肝炎病毒、非典型分枝桿菌和結(jié)核桿菌，以及隱球菌、播散型組織胞漿菌和馬爾尼菲青霉菌等真菌感染。2021/3/1033

后兩者與杜氏利什曼原蟲均侵犯人體單核巨噬細胞系統(tǒng)，引起長期發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、貧血及全血細胞減少等相似表現(xiàn)，有時僅憑病原細胞形態(tài)學容易相互誤診，確診需作進一步病原學培養(yǎng)鑒定及病理組織學檢查。2021/3/1034

詳細采集病史與全面的體格檢查是診斷的重要步驟。對發(fā)熱患者首先必須確定其是否發(fā)熱，因為有少數(shù)主訴發(fā)熱的患者，經(jīng)觀察證明是生理性體溫波動或偽裝熱。由于許多發(fā)熱性疾病具有特殊的熱型，觀察熱型有時也可提示診斷。2021/3/1035

熱程長短對FUO的診斷具較大的參考價值。一般來講，熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)等中毒癥狀者，有利于感染性疾病的診斷；如熱程中等，但呈漸進性消耗、衰竭者，以腫瘤多見；熱程長，無毒血癥癥狀，但發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，則有利于結(jié)締組織病的診斷。寒戰(zhàn)、眼部不適、頭痛、干咳等伴隨癥狀均有重要的參考價值。2021/3/1036

仔細追溯病史是進行正確診斷重要環(huán)節(jié)，尤其對缺乏客觀體征的長期發(fā)熱患者更為重要。反復追溯病史，?？蓮闹蝎@得線索。特別注意的是既往發(fā)熱病史、用藥史、外科手術(shù)史、輸血史、動物接觸史、職業(yè)史、業(yè)余愛好史及旅游史等（表1）。2021/3/1037

表1

發(fā)熱待查的病史線索病史、癥狀、體征疾病藥物或有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、RA、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎2021/3/1038續(xù)：

發(fā)熱待查的病史線索病史、癥狀、體征疾病頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）腫瘤、落基山斑點熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管系統(tǒng)異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱2021/3/1039續(xù)：

發(fā)熱待查的病史線索病史、癥狀、體征疾病干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎

呈消耗狀腫瘤、淋巴瘤、CMV、單核細胞增多癥、傷寒、SLE、RA、弓形蟲病2021/3/1040續(xù)：

發(fā)熱待查的病史線索病史、癥狀、體征疾病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎2021/3/1041

體格檢查應細致全面，要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征，并據(jù)此做有關(guān)的檢查，對確診有相當重要的意義。如：面部疼痛提示鼻竇炎、牙齦膿腫；

淋巴結(jié)腫大提示淋巴瘤、結(jié)核、巨細胞病毒（CMV）；靜脈插管提示敗血癥；2021/3/1042

顳動脈腫大提示顳動脈炎；

結(jié)膜瘀點提示葡萄球菌腸毒素B（SBE）；惡液質(zhì)提示結(jié)核、腫瘤、HIV、系統(tǒng)性血管炎；

肝腫大提示淋巴瘤、肝膿腫、肝炎、肝癌；局灶性腹塊提示腹腔膿腫、消化道腫瘤；

口腔潰瘍和（或）面部皮疹提示SLE；2021/3/1043

前列腺腫大提示前列腺炎；

出血點提示SBE；脾腫大提示淋巴瘤、瘧疾、SBE、SLE、CMV/非洲淋巴細胞瘤病毒（EB）；

外周神經(jīng)病變提示結(jié)節(jié)性多動脈炎；片狀出血、歐氏結(jié)節(jié)、Janeway損害提示SBE（足部檢查意義相同）。2021/3/1044

實驗室檢查在診斷中具有重要意義，但應根據(jù)具體病例有選擇、有目的地進行，必要時應反復送檢以提高陽性率，既不可過分信賴，也不可忽視檢查結(jié)果，應結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷。2021/3/1045

血尿常規(guī)、肝功能、紅細胞沉降率，血尿的細菌培養(yǎng)，X線胸片、腹部B超等檢查簡易可行，可列為常規(guī)。如噬異性凝集試驗等特異性的血清學檢查、腫瘤抗原、自身抗體等風濕病指標、CT及MRI、放射性核素、活組織檢查等可視病情需要進行。2021/3/1046

一般來講，約有25%的FUO患者可依靠非創(chuàng)傷性檢查獲得診斷，但更多的患者（約50%）往往需要一次或多次活組織檢查方能確診。當FUO患者缺少特異性臨床癥狀及體征時，則應作全面的實驗室檢查，一旦有異常發(fā)現(xiàn)就再予追蹤。2021/3/1047

對FUO患者按前述診斷方法與步驟明確診斷后，可針對病因做出相應的處理和治療。但是在病因未明時，合理的處理十分重要，其中尤應注意如下問題：2021/3/1048

糖皮質(zhì)激素的運用：糖皮質(zhì)激素因其抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制的作用，因而對包括感染、結(jié)締組織-血管性疾病、腫瘤在內(nèi)的大多數(shù)病因引起的FUO都具有良好的退熱作用。由于療效顯著，基層醫(yī)院中對發(fā)熱患者濫用激素的現(xiàn)象日益嚴重。2021/3/1049

激素的濫用不但改變了原有的熱型和臨床表現(xiàn)，給診斷帶來困難，長期應用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥，延誤必要的治療。

因此，一般情況下不主張FUO患者使用糖皮質(zhì)激素。少數(shù)情況下，患者高度懷疑為藥物熱、Still病等變態(tài)反應性疾病且病情緊急時，方可在有經(jīng)驗的醫(yī)師的指導下謹慎使用此類藥物。2021/3/1050

抗菌藥物的使用：按我們的經(jīng)驗，幾乎所有FUO患者入院前均已不同程度的接受了抗菌藥物的治療。其中，大批患者最后被證實并不需要這類治療。2021/3/1051

濫用抗生素治療的直接后果一是造成經(jīng)濟上的巨大浪費；二是使細菌培養(yǎng)等病原學檢查的陽性率大為下降，給診斷造成困難；三是長期使用多種抗生素易導致藥物熱、二重感染等，干擾了對原發(fā)病的正確診斷和處理。2021/3/1052

但是，對疑為感染性發(fā)熱且病情嚴重的急性高熱病者，可在必要的實驗