前列腺炎癥及增生癥

中國良性前列腺

增生癥診治指南解讀

陜西省寶雞市中心醫(yī)院

泌尿外科羅曉輝

主要內(nèi)容基本知識良性前列腺增生的臨床進(jìn)展良性前列腺增生的診斷良性前列腺增生的治療

前列腺是男性特有的腺體，前列腺位于膀胱下面，包繞著連接膀胱的近端尿道。正常前列腺重量<20g，臨床描述為“栗子大小”。前列腺的解剖基本知識

是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大（BPE）、下尿路癥狀為主的臨床癥狀以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻。11-正常的前列腺腺體2-增生的前列腺腺體3-狹窄的尿道基本知識良性前列腺增生概念（BPH）1.那彥群等，《中國泌尿外科疾病診斷和治療指南》2006版第一卷正常前列腺增生的前列腺壓迫尿道進(jìn)展性高發(fā)性影響生活質(zhì)量為什么要關(guān)注良性前列腺增生？進(jìn)展性的定義

BPH是一種緩慢進(jìn)展的良性疾病，隨著年齡的增加而進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。

進(jìn)展性內(nèi)容包括：下尿路癥狀加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)行性下降、急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染以及腎功能損害等，接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式。良性前列腺增生的高發(fā)性青春期至30歲，前列腺增長較快，可每年增長1.6g；31~90歲每年增長0.4g50歲以上男性約有50%患BPH80歲以上患病者達(dá)到80%至100%良性前列腺增生是泌尿外科最常見的疾病之一良性前列腺增生影響患者生活質(zhì)量受累患者的百分比27.1%32.4%34.7%29.9%05101520253035不去無廁所的地方缺少睡眠睡前限制飲水出行前限制飲水診斷依據(jù)

總表初始評估病史詢問推薦癥狀、既往史、IPSS評分、生活質(zhì)量評分QOL體格檢查推薦直腸指診、局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查（運動和感覺）尿常規(guī)推薦是否血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等血清PSA推薦前列腺癌、BPH、前列腺炎、泌尿系感染、前列腺穿刺……PSA都↑超聲檢查推薦前列腺大小、形態(tài)、異?；芈暋蛄髀释扑]最大尿流率、平均尿流率。根據(jù)初始評估結(jié)果，部分患者需要進(jìn)一步檢查排尿日記可選擇可鑒別夜間多尿和飲水過量。血肌酐可選擇疑腎功能不全時，建議檢查。靜脈尿路造影可選擇疑腎積水、輸尿管擴(kuò)張、結(jié)石，可查尿道造影可選擇疑尿道狹窄時，可查尿動力學(xué)檢查可選擇對膀胱出口梗阻查因，評估膀胱功能尿道膀胱鏡可選擇疑合并尿道狹窄、膀胱內(nèi)占位，可查不推薦檢查項目CT,MRI不推薦費用高，一般不建議檢查。（重點介紹）直腸指診：在排空膀胱后檢查，可觸到增大的前列腺表面光滑、質(zhì)韌，中央溝消失或隆起。（指診為鑒別良惡性提供依據(jù)）局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查（包括運動和感覺）體格檢查尿常規(guī)：可以確定下尿路感染患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等。血清PSA：前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。并不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA的值。血清PSA值和前列腺體積相關(guān)，但血清PSA與BPH的相關(guān)性為0.3ng/ml,與前列腺癌為3.5ng/ml。PSA可以作為前列腺穿刺活檢的指征。一般臨床分界點PSA≥４ng/ml。作為一項危險因素可以預(yù)測BPH的臨床進(jìn)展，從而指導(dǎo)治療方法的選擇?；灆z查了解內(nèi)容：前列腺的形態(tài)、大小、有無異?；芈?、突入膀胱的程度，以及殘余尿量。經(jīng)直腸B超：可以精確測定前列腺體積。經(jīng)腹部B超：可以了解泌尿系統(tǒng)有無積水、擴(kuò)張、結(jié)石或站位性病變。B超檢查最大尿流率（Qmax）：更重要。但不能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低。因為存在很大的個體差異，且有容量依賴性，因而尿量在150-200ml時進(jìn)行檢查較準(zhǔn)確。平均尿流率(averageflowrate,Qave)尿流率檢查診斷方法小結(jié)凡50歲以上的男性有夜尿增多、尿頻、進(jìn)行性排尿困難、尿不盡等癥狀應(yīng)考慮有前列腺增生可能。既往史：是否伴有糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。慌枨?、尿道的手術(shù)與外傷。近期有無應(yīng)用影響膀胱功能的藥物，如丁溴東茛菪堿等直腸指診是簡單而有價值的診斷方法尿常規(guī),PSA（判斷疾病進(jìn)展、指導(dǎo)用藥）及B超等總體依照前述評估步驟進(jìn)行診斷。急性尿潴留泌尿系感染膀胱憩室，膀胱結(jié)石腎積水血尿腎功能衰竭痔瘡疝氣縮小前列腺體積緩解癥狀,減輕梗阻預(yù)防遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生治療目標(biāo)患者教育生活方式指導(dǎo)合并用藥指導(dǎo)隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過程

癥狀較輕，前列腺體積較小者。輕度下尿路癥狀（ＩＰＳＳ評分≤７）的患者，以及中度以上癥狀（ＩＰＳＳ評分≥８）同時生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。等待觀察≠放任自流適應(yīng)證內(nèi)容（一）等待觀察5-還原酶抑制劑受體阻滯劑

短期目標(biāo)：緩解患者的下尿路癥狀。長期目標(biāo)：緩解疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生?？傮w目標(biāo)：在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質(zhì)量。（二）藥物治療作用受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部的平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。受體阻滯劑概述分類選擇性α1受體阻滯劑，如：特拉唑嗪2mg/日高選擇性α1受體阻滯劑，如：鹽酸坦索羅辛0.2mg/日

α-受體阻滯劑治療后48小時后即可出現(xiàn)癥狀改善，但采用IPSS評

估癥狀改善應(yīng)在用藥4-6周后進(jìn)行。連續(xù)使用α受體阻滯劑1個月

無明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用。頭暈頭痛無力、困倦體位性低血壓（易發(fā)生于老年及高血壓患者）逆行射精受體阻滯劑的副作用作用5-還原酶抑制劑通過抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低前列腺雙氫睪酮的含量，達(dá)到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。推薦意見：非那雄胺適用于治療前列腺增大辦下尿路癥狀的BPH患者。對于具有BPH臨床進(jìn)展高危性的患者，非那雄胺可用于防治BPH臨床進(jìn)展，如發(fā)生尿潴留應(yīng)結(jié)接受手術(shù)治療。

應(yīng)告知患者如不接受治療可能出現(xiàn)BPH臨川進(jìn)展的危險，同時也應(yīng)充分考慮非那雄胺治療帶來的副作用和較長的療程。5-還原酶抑制劑定義：聯(lián)合治療適指聯(lián)合應(yīng)用α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑治療BPH。推薦意見：聯(lián)合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進(jìn)展危險較大的患者更適合聯(lián)合治療。聯(lián)合治療對部分患者可以暫時緩解癥狀作用機(jī)理尚不十分清楚目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)各國（美國、歐洲、中國等）的診治指南均不推薦植物類藥物：通尿靈、舍尼通、前列康、隆閉舒等

植物藥BPH診治指南中藥物治療手段的推薦意見

治療手段推薦程度觀察等待：輕度患者，或中度以上但不影響生活質(zhì)量的患者

推薦藥物治療

α受體阻滯劑坦索羅辛推薦多沙唑嗪推薦特拉唑嗪推薦萘哌地爾

可選擇

5α還原酶抑制劑：非那雄胺推薦依立雄胺(僅中國上市)推薦聯(lián)合治療：具有臨床進(jìn)展高危性的患者更加適合

α受體阻滯劑+5α還原酶抑制劑推薦中藥與植物制劑需要更多循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)常規(guī)手術(shù)：包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）（目前為治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”）、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)、開放性前列腺摘除術(shù)。激光治療：通過組織氣化或凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達(dá)到解除梗阻的目的。療效肯定的方式有經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光氣化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等。其它治療：前列腺支架、經(jīng)尿道微波熱療、經(jīng)尿道針刺消融術(shù)等。（三）外科治療前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展導(dǎo)言

前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科門診最為常見的疾病，約占泌尿外科門診病人的25%（Lipsky,1989)。由于其病因復(fù)雜，癥狀變化多樣，臨床上對其病因診斷和治療一直缺乏行之有效方案和方法，治療效果不盡人意。病因構(gòu)成

前列腺炎尤其慢性前列腺炎（CP）一度被認(rèn)為是一種單一的感染性疾病?，F(xiàn)代研究顯示，非感染性因素可能為前列腺炎更為重要的原因。

慢性前列腺炎病因構(gòu)成(據(jù)Brunneretal,1983)前列腺炎傳統(tǒng)分類

急性細(xì)菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）

前列腺炎(Prostatitis)

慢性細(xì)菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)

慢性非細(xì)菌性前列腺炎（nonorabacterial

prostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)NIH新分類系統(tǒng)1995年，美國國家健康研究院（NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出新的前列腺炎分類方法，即NIH分類系統(tǒng)。該方法于1998年獲國際前列腺炎協(xié)作組（InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)認(rèn)可。

NIH前列腺炎分類系統(tǒng)

類型名稱特征Ⅰ急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥Ⅱ慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）復(fù)發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥Ⅲ慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象ⅢA

炎癥性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量的WBCⅢB

非炎癥性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀炎性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis

評價

90年代有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)一些“前列腺炎”的癥狀可能與前列腺本身并無關(guān)系，進(jìn)一步的神經(jīng)生理學(xué)研究證實其實質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，稱之為盆腔疼痛綜合征（CPPS）。這是NIH新分類方法最主要的貢獻(xiàn)之一。感染途徑尿液前列腺返流尿道口上行感染通過直腸淋巴播散和血行感染前列腺液分泌功能異常前列腺中鋅的含量減低(鋅具有強(qiáng)大的抗菌功能)一、急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）

為由血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎癥，主要致病菌常為淋球菌、金葡菌以及大腸桿菌等。二、慢性細(xì)菌性前列腺炎

由前列腺慢性復(fù)發(fā)性細(xì)菌感染引起的前列腺慢性炎癥，常有慢性尿路感染病史。常見致病菌為：大腸桿菌屬、沙門氏菌屬、克雷白菌屬等。值得注意的是：

臨床EPS培養(yǎng)多檢出為革蘭氏陽性菌如葡萄球菌等，這類細(xì)菌多為尿道、生殖道正常寄生菌屬。而大量的臨床研究已證實真正的CBP致病菌多為革蘭氏陰性菌屬。1.大腸桿菌屬，65%~80%2..假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%~15%3.其它，5%~25%(據(jù)Weidneretal,1991)三、慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）

ⅢA炎癥性CPPS

膀胱頸功能失調(diào)導(dǎo)致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化學(xué)性炎癥，尿流動力學(xué)常提示尿道閉合內(nèi)壓升高；

ⅢB非炎性CPPS

可能與前列腺本身并無關(guān)系，缺乏E.P.S及尿流動力學(xué)改變，完全為一種盆壁、會陰神經(jīng)肌肉功能紊亂。腎上腺素能刺激增強(qiáng)功能性尿道梗阻神經(jīng)肌肉因素疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn)無癥狀慢性前列腺炎尿道高張力前列腺內(nèi)尿液返流化學(xué)性前列腺炎癥細(xì)菌感染免疫反應(yīng)局部因素（如：炎癥等）

全身因素（如：緊張、心理因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）

慢性前列腺炎多因素發(fā)病機(jī)制圖解

臨床表現(xiàn)一、急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）

局部癥狀明顯，如排尿困難、尿頻、會陰部疼痛、一般急性感染癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等；DRE前列腺觸痛明顯；經(jīng)直腸前列腺B超（TRUS）可發(fā)現(xiàn)腫大的前列腺或前列腺膿腫?？傊?，ABP由于臨床表現(xiàn)較為典型，診斷較易。二、慢性前列腺炎

除了ABP以外，其它類型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于癥狀、體征較為近似、模糊，單憑臨床癥狀難以將其分類或確診。慢性前列腺炎診斷分類

慢性前列腺炎綜合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能進(jìn)行明確分類。若要進(jìn)一步做到分類診斷，則須進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查。1.E.P.S（expressedprostaticsecretion)鏡檢

高倍視野（400）下E.P.S中白細(xì)胞計數(shù)超過10個或15個，或可見多個吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細(xì)胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時伴有脂質(zhì)小體的減少。

評價

近二十年來，該項檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)（>10個白細(xì)胞/HP）沒有變化。在初段尿和中段尿無白細(xì)胞的情況下，其診斷特異性較強(qiáng)。2.Meares-Stamey實驗（四杯實驗）

這個實驗可較準(zhǔn)確地區(qū)分CBP和NBP，曾被譽(yù)為診斷慢性細(xì)菌性前列腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量達(dá)200ml時)；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey

實驗（四杯實驗）

評價

僅在E.P.S和VB3中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或/和細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，可高度提示慢性細(xì)菌性前列腺炎，具有較為準(zhǔn)確的定位診斷作用，可較好地區(qū)分CBP（Ⅱ）和NBP（Ⅲ）以及ⅢA和ⅢB。3.細(xì)菌培養(yǎng)E.P.S或VB3中培養(yǎng)出致病菌（尤其革蘭氏陰性菌）是診斷細(xì)菌性前列腺炎較為可靠的證據(jù)。4.精液分析

在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎癥的情況下，精液中白細(xì)胞計數(shù)>106/ml或細(xì)菌培養(yǎng)103菌落/ml的情況下，常提示男性生殖道感染。

因缺乏定位診斷作用，其對于診治慢性前列腺炎的作用主要在于：A.了解前列腺炎對精液質(zhì)量的影響。B.對于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎。5.經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectalultrasoundoftheprostate,TRUSP)在診斷慢性前列腺炎中的作用

TRUS

診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段。具有價廉、方便、迅速等優(yōu)點。對比分辨率優(yōu)于CT和MRI?？稍赥RUS引導(dǎo)下行前列腺穿刺或活檢。

CPS的TRUS聲像所見

彌漫或孤立的前列腺結(jié)石（不均一、散在的強(qiáng)回聲區(qū)）尿道周圍低回聲區(qū)腺體內(nèi)部低回聲區(qū)前列腺包膜不光整、腺體周圍血管叢紊亂單/雙側(cè)精囊異常治療前列腺炎診治方面存在主要問題前列腺炎組織病理上缺少與臨床癥狀相關(guān)的特異性聯(lián)系；癥狀與前列腺炎癥及感染程度相關(guān)性不大；白細(xì)胞數(shù)與癥狀程度并不符合；前列腺炎特征性的癥狀很難定義；實驗室診斷方法缺乏可靠性；不根據(jù)病情濫用抗生素的現(xiàn)象嚴(yán)重；治療效果不滿意。

一、急性細(xì)菌性前列腺炎（Ⅰ）

在中段尿培養(yǎng)及藥敏實驗的基礎(chǔ)上，選用針對敏感致病菌的抗生素治療。若致病菌未明時，宜首選氟喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）。-不要按摩前列腺

-止痛、多飲水、應(yīng)用緩瀉劑

-尿潴留時可以留置尿管

-應(yīng)用抗菌素

-氨基糖甙類＋氨芐青霉素

-三代頭孢菌素類

-口服藥可以用甲氧芐氨嘧啶－磺胺甲異惡唑（TMP－SMX）

-氟喹諾酮類

-延期治療2-4weeks

如果對治療無效，懷疑前列腺膿腫形成，可行CT或超聲檢查

考慮引流二、慢性前列腺炎（Ⅱ、Ⅲ）

1.慢性細(xì)菌性前列腺炎（Ⅱ）

選用針對敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎(chǔ)?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選。治療CBP抗生素應(yīng)用規(guī)范舉例藥物療程劑量評價甲氧卞胺嘧啶；磺胺甲基異惡唑/甲氧卞