第2章 醫(yī)學(xué)模式(人衛(wèi)第4版)

第二章公共衛(wèi)生管理學(xué)院

王良君1醫(yī)學(xué)模式的演變生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的健康觀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)模式的概念一二三四2第一節(jié)

醫(yī)學(xué)模式的概念

3一、模式、醫(yī)學(xué)模式的概念(concept)

模式（Model）是指在一定的社會歷史條件下，人們觀察、分析和處理各種問題的標(biāo)準(zhǔn)形式和方法。

“以糧為綱”“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”觀念4醫(yī)學(xué)模式（Medicalmodel）

是指在不同歷史階段和科學(xué)發(fā)展水平條件下，人類為保護(hù)健康與疾病作斗爭時觀察、分析和處理各種問題的標(biāo)準(zhǔn)形式和方法。*醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的*醫(yī)學(xué)本質(zhì)的概括，實質(zhì)上是一種醫(yī)學(xué)觀，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐的自然觀和方法論

*醫(yī)學(xué)模式是動態(tài)的其核心是醫(yī)學(xué)觀=疾病觀+健康觀5醫(yī)學(xué)模式（Medicalmodel）

醫(yī)學(xué)的本質(zhì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的規(guī)律和方向醫(yī)學(xué)發(fā)展的基本思路、方法醫(yī)學(xué)發(fā)展應(yīng)該抓住哪些根本問題醫(yī)學(xué)實踐操作的主攻方向是什么

6

人們按照唯物論和辨證法的觀點和方法去觀察、分析和處理有關(guān)人類的健康和疾病問題，決定著人們對人的生理、病理、心理、預(yù)防、保健、治療等問題的基本看法，是對健康和疾病現(xiàn)象的科學(xué)觀。7２.1２.3２.2它是人類保護(hù)健康和與疾病作斗爭的經(jīng)驗總結(jié),而不是少數(shù)人頭腦中主觀臆造的它不是一成不變的，而是隨醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展與人類健康需求的變化而演變它的發(fā)展過程不是一帆風(fēng)順，經(jīng)歷了曲折與反復(fù)二、醫(yī)學(xué)模式發(fā)展變化的特點(Generallaw/characteristic)8第二節(jié)

醫(yī)學(xué)模式的演變

9神靈主義醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式經(jīng)驗醫(yī)學(xué)時期實驗醫(yī)學(xué)時期現(xiàn)代（整體）醫(yī)學(xué)時期轉(zhuǎn)換10神靈主義醫(yī)學(xué)模式

(Spiritualismmedicalmodel)

生產(chǎn)力水平低,科學(xué)思想尚未建立，人們的認(rèn)識是超自然的,認(rèn)為疾病是天譴神罰，健康乃神靈所賜。人們對健康的保護(hù)和疾病的防治主要依賴求神問卜，祈禱神靈的寬恕與保佑。也采用一些自然界中有效的植物和礦物作為藥物使用，但大多為催吐、導(dǎo)瀉等猛烈的方法，主導(dǎo)思想仍然是驅(qū)除瘟神疫鬼。原始社會和奴隸社會初期，商朝/古埃及時期，約公元前1000年。但是當(dāng)今世界的某些落后和特殊人群仍有不可忽視的影響。11自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式

(naturephilosophicalmedicalmodel)

生產(chǎn)力有了一定發(fā)展，將健康和疾病與自然現(xiàn)象、人的心理活動聯(lián)系起來，產(chǎn)生了粗淺的理論，出現(xiàn)了樸素的辨證的整體醫(yī)學(xué)觀。大約從周朝到宋朝；古羅馬到中世紀(jì)。12古希臘——恩培多克勒（Empedocles）古希臘——阿爾克邁翁（Alcmaeom）古希臘——畢達(dá)哥拉斯（Pythagoras）古希臘——希波克拉底（Hippocrates）中國中醫(yī)學(xué)說“四根說”：土、氣、火、水“四種物質(zhì)”：冷、熱、干、濕“四種體液”：血液、黃疸、黑疸、痰內(nèi)因（“七情”）、外因（“六淫”）、“不內(nèi)不外”的病因“四種氣質(zhì)”：多血質(zhì)、膽汁質(zhì)、抑郁質(zhì)、黏液質(zhì)13氣質(zhì)學(xué)說創(chuàng)始人14古希臘醫(yī)學(xué)：四元素說-四體液說-氣質(zhì)學(xué)說火（熱）——

血液（心）

——

多血質(zhì)水（冷）——

黏液（腦）

——

黏液質(zhì)風(fēng)（干）——

黃膽汁（肝）

—

膽汁質(zhì)土（濕）——

黑膽汁（脾）

—

抑郁質(zhì)15希波克拉底，氣質(zhì)學(xué)說創(chuàng)始人多血質(zhì)：活潑好動，反應(yīng)迅速敏捷；情緒興奮性高，喜怒易行于色；善于適應(yīng)環(huán)境；注意力易轉(zhuǎn)移，情感不穩(wěn)定，志趣多變，明顯外傾。(活潑型)膽汁質(zhì)：動作發(fā)生迅速，情緒興奮性高，精力旺盛；直率熱情，易于沖動；粗暴急躁，自我控制力差，明顯外傾。(興奮型)16粘液質(zhì)：活動緩慢不靈活，情緒興奮性低；穩(wěn)重沉著，自制力強(qiáng)，喜怒不行于色，明顯內(nèi)傾。(鎮(zhèn)靜型)抑郁質(zhì)：行為拘謹(jǐn)反應(yīng)緩慢，情緒不表露于外；敏感多疑，觀察事物細(xì)膩，退縮孤僻，嚴(yán)重內(nèi)傾。(抑郁型)17多血質(zhì)18膽汁質(zhì)19

黏液質(zhì)20抑郁質(zhì)21機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式

（mechanisticmedicalmodel)文藝復(fù)興運(yùn)動（14-17世紀(jì)）英國的培根(FrancesBacon,1561-1626)：“用實驗方法研究自然”法國的笛卡兒(R.descartes,1596-1650)《動物是機(jī)器》“生物體只不過是精密的機(jī)器零件”拉美特利(Lamterry,1709-1751)：《人是機(jī)器》。22“把人當(dāng)成是自己發(fā)動自己的機(jī)器，而疾病是機(jī)器出現(xiàn)故障和失靈，因此需要修補(bǔ)與完善”。23成功之處：倡導(dǎo)用觀察實驗方法來處理問題，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的分科，促進(jìn)生理學(xué)、病理學(xué)、外科移植學(xué)的發(fā)展。

哈維--血液循環(huán)；莫爾干尼---病理解剖施來登---植物細(xì)胞；施旺---動物細(xì)胞魏爾嘯---細(xì)胞病理學(xué)

不足之處：忽視了人的社會性和生物復(fù)雜性，禁錮了自然科學(xué)家的思想，對人體觀察的片面性、機(jī)械性。24生物醫(yī)學(xué)模式（biomedicalmodel)１８世紀(jì)下半葉的英國工業(yè)革命１９世紀(jì)下半葉細(xì)菌學(xué)的發(fā)展大批生命學(xué)科的相繼形成，以及抗生素的廣泛使用。醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)入了嶄新階段，整個醫(yī)學(xué)由經(jīng)驗走向科學(xué)。25

１８世紀(jì)下半葉的英國工業(yè)革命環(huán)境污染和傳染病蔓延促進(jìn)了細(xì)菌學(xué)發(fā)展大批生命科學(xué)發(fā)展：生物學(xué)、解剖學(xué)、組織學(xué)、胚胎學(xué)、病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)..抗生素的發(fā)現(xiàn)、抗菌藥物和麻醉劑的發(fā)明..

醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展1857：巴斯德---細(xì)菌是許多疾病的病因1858：魏爾嘯--《細(xì)胞病理學(xué)》1863：孟德爾豌豆試驗--《遺傳學(xué)》1895：倫琴發(fā)現(xiàn)X射線--《放射學(xué)》1940：青霉素使用疼痛、感染、失血26

生物醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)容：

模式建立在生物科學(xué)基礎(chǔ)上健康是宿主、環(huán)境和病因三者之間的平衡，疾病則是該平衡的破壞；機(jī)體組織結(jié)構(gòu)的改變和生理生化功能的異常，導(dǎo)致疾病發(fā)生；病因多系生物的、理化的，單因單果的疾病表現(xiàn)形式。沒有病既是健康流行病學(xué)三角模式認(rèn)為每種疾病都必然可以在器官、細(xì)胞或分子上找到可以測量的形態(tài)學(xué)或化學(xué)改變，都可以確定出生物的或物理的特定原因，都應(yīng)該能夠找到治療的手段。27生物醫(yī)學(xué)模式的基本觀念和方法：

心身二元論、機(jī)械論、簡化論或還原論、疾病生源說、特異性病因觀和治療觀、單因單果的疾病因果觀、假說先行和集中思維等。28心身二元論：從根本上割裂了精神與軀體的內(nèi)在聯(lián)系，同時也把病人作為一個完整的人這一重要因素排除在醫(yī)學(xué)的研究之外，疾病被看成是一種發(fā)生在軀體之上的、可以完全脫離病人而獨立存在的實體。從這種觀念出發(fā)，醫(yī)生便只見疾病不見人，只治病不治人。29疾病生源說:即認(rèn)為任何傳染病都可以找到一種特異性的生物學(xué)致病因子，包括特異性病因觀、特異性治療觀和單因單果的疾病因果觀。它認(rèn)為醫(yī)學(xué)的任務(wù)就是尋找特異性的致病因子，采取特異性的治療方法，最終治愈病人的疾病。雖然疾病生源說在控制急性傳染病方面取得了極大的成功，卻在慢性病盛行的年代走進(jìn)了死胡同，因為對于慢性病來說，既找不到特異性的致病因子，又缺乏特異性的根治手段。30生物醫(yī)學(xué)在臨床推理中的理論基本上就是關(guān)于疾病的模型假說，這種疾病模型預(yù)先存在于醫(yī)生的意識中，使醫(yī)生在與病人接觸的初期就形成一種或幾種診斷假設(shè)，然后在這種假設(shè)的引導(dǎo)下，收集病史或選擇實驗室檢查，進(jìn)行鑒別診斷。疾病假說在醫(yī)生與病人接觸時，引導(dǎo)著醫(yī)生的思維定勢，此為假說先行。假說先行和集中思維31生物醫(yī)學(xué)模式的“功績”降低了傳染病的發(fā)病率；建立了基礎(chǔ)與臨床各個學(xué)科；克服了外科學(xué)的三大難關(guān)。3233

生物醫(yī)學(xué)模式的局限性：1.把人孤立出來，而不是從社會關(guān)系中來考察疾病

2.忽視病因的因果網(wǎng)絡(luò)和因果關(guān)系的多樣性

3.對人類自身對健康造成的損害估計不足

4.忽視非特異治療方法

5.忽視了健康與疾病之間的過渡狀態(tài)1.把人分的太細(xì)，缺乏整體系統(tǒng)的觀點；2.只重視生物因素致病作用，不重視社會、心理、行為因素作用34第三節(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與健康觀

（生物、心理和社會醫(yī)學(xué)模式）

（bio-psycho-socialmedicalmodel)35

1977年，恩格爾（GeorgeL.Engel）在《科學(xué)》(Science)雜志發(fā)表長篇論文，指出：“生物醫(yī)學(xué)模式逐漸演變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的必然”，并得到了全球醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和認(rèn)可。36一、產(chǎn)生背景(background)2.疾病譜和死因譜的改變4.人類健康需求的提高1.醫(yī)學(xué)發(fā)展的社會化趨勢3.醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)部融合與外部交叉發(fā)展37醫(yī)學(xué)社會化------從個人分散的醫(yī)療活動轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣止f(xié)作進(jìn)行的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)活動的過程。醫(yī)學(xué)作為一種社會事業(yè)，有特定的社會功能。國家、社會和群眾要承擔(dān)更多的衛(wèi)生保健責(zé)任，把衛(wèi)生事業(yè)當(dāng)作全社會的公共事業(yè)，而不只是衛(wèi)生部門的事情。醫(yī)學(xué)發(fā)展與社會發(fā)展息息相關(guān)，社會進(jìn)步也受惠于人類健康的支持。疾病的防治需要全社會參與。（天花的消滅）1.醫(yī)學(xué)發(fā)展的社會化趨勢38疾病譜----是指一定時期內(nèi)(通常以一年為單位)，一個國家或地區(qū)人群各類疾病發(fā)病數(shù)在總發(fā)病例數(shù)中所占的比重和位次，由疾病構(gòu)成比和疾病順位兩個指標(biāo)組成。死因譜----是指一定時期內(nèi)(通常以一年為單位)，一個國家或地區(qū)人群各類死因人數(shù)在死亡總?cè)藬?shù)中所占的比重和位次，由死因構(gòu)成比和死因順位兩個指標(biāo)組成。2.疾病譜和死因譜的改變39

圖1我國不同時期不同疾病的變動趨勢401951~1983年上海市區(qū)居民傳染病與慢性病死亡率變化趨勢411900~1970年美國傳染病和慢性病死亡率的變化4243我國前十位死因及主要危險因素%4445醫(yī)學(xué)學(xué)科向宏觀和微觀的兩極分化

環(huán)境醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)…量子藥學(xué)、分子生物學(xué)…學(xué)科發(fā)展的高度綜合，錢學(xué)森：“交叉學(xué)科的發(fā)展是歷史的必然，具有強(qiáng)大的生命力”3.醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)部融合與外部交叉發(fā)展46合理營養(yǎng)，良好生活方式健康的心態(tài)良好的社會活動能力提高生命質(zhì)量延年益壽4.人類健康需求的提高由治療服務(wù)擴(kuò)大到預(yù)防服務(wù)；由生理服務(wù)擴(kuò)大到心理服務(wù)；由院內(nèi)服務(wù)擴(kuò)大到院外服務(wù)；由技術(shù)服務(wù)擴(kuò)大到社會服務(wù)。健康需求的提高要求擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)的范圍:47二、模式的內(nèi)容現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的形式影響人類健康的因素48（一）形式環(huán)境健康醫(yī)學(xué)模式綜合健康醫(yī)學(xué)模式生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式１９７４年布魯姆影響健康的四大因素拉隆達(dá)德威爾疾病流行病學(xué)與社會因素的相關(guān)性１９７７年恩格爾49布魯姆環(huán)境健康醫(yī)學(xué)模式50人類健康生物遺傳環(huán)境因素醫(yī)療服務(wù)生活方式社會自然心理消費方式職業(yè)危害生活危害遺傳機(jī)體成熟老化機(jī)體內(nèi)因治療康復(fù)預(yù)防拉隆達(dá)&德威爾綜合健康醫(yī)學(xué)模式51恩格爾生物心理社會醫(yī)學(xué)模式52生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下向上人類學(xué)心理學(xué)社會學(xué)

……生物醫(yī)學(xué)

系統(tǒng)論原則53

（二）影響人類健康的因素以綜合健康醫(yī)學(xué)模式為代表，它說明影響人群健康的主要因素是以下四類：環(huán)境因素、生物遺傳因素、行為生活方式因素、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因素54

據(jù)中、美兩國調(diào)查結(jié)果，影響人群健康四類因素所占的比例，從大到小依次為

行為生活方式60%生物因素15%環(huán)境因素17%衛(wèi)生服務(wù)8%

兩國對比，中國生物因素占的比例高于美國；而美國行為生活方式占的比例高于中國。55(三)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的涵義恢復(fù)（確立）了社會、心理因素在醫(yī)學(xué)研究系統(tǒng)中的重要地位肯定了生物醫(yī)學(xué)的含義和價值立體的探索了健康概念，全方位探求影響人類健康的因果關(guān)系。揭示了醫(yī)學(xué)觀的動態(tài)性56三、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)學(xué)實踐

的指導(dǎo)意義(一)重新審視醫(yī)學(xué)目的:傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：“治愈疾病、防止死亡”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：（1）預(yù)防疾病和損傷、促進(jìn)和維持健康；（2）解除由疾病引起的疼痛和痛苦；（3）對疾病的治療，對不治之癥的照料（4）避免早死，追求安祥死亡57(二)對衛(wèi)生服務(wù)的影響

（1）從擴(kuò)大到

（2）從擴(kuò)大到（3）從擴(kuò)大到（4）從擴(kuò)大到治療服務(wù)預(yù)防服務(wù)技術(shù)服務(wù)社會服務(wù)院內(nèi)服務(wù)院外服務(wù)生理服務(wù)心理服務(wù)58(三)對醫(yī)學(xué)教育的影響

WHO提出的醫(yī)學(xué)教育改革包括三個方面：（1）面向21世紀(jì)的需要，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系必須進(jìn)行改革。

（2）醫(yī)生必須是“五星級”（3）醫(yī)學(xué)教育本身必須進(jìn)行改革。建立以人為本，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)貫通，人文科學(xué)與醫(yī)學(xué)交叉的開放式醫(yī)學(xué)教育體系。

59衛(wèi)生服務(wù)的提供者五星級醫(yī)生診療方案的制定者健康教育的指導(dǎo)者社區(qū)衛(wèi)生的領(lǐng)導(dǎo)者衛(wèi)生事務(wù)的協(xié)調(diào)者培養(yǎng)21世紀(jì)新型醫(yī)師60（四）對預(yù)防醫(yī)學(xué)的影響

二個趨勢：一個趨勢是難以徹底治愈的慢性疾病成了醫(yī)院的主要對象，另一個是傳染病的新發(fā)和復(fù)燃。

如何辦？由生物預(yù)防轉(zhuǎn)化為生物預(yù)防與社會預(yù)防相結(jié)合，“社會大衛(wèi)生”觀61（五）對臨床工作的影響

觀念：從以“疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以人為中心”

醫(yī)院：布局人性化，溫馨

醫(yī)生：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)，疾病診斷治療全方位，掌握對待病人的知識技巧等

護(hù)士：身心兼顧，整體護(hù)理

服務(wù)：加強(qiáng)醫(yī)患溝通，追蹤服務(wù)，以人文醫(yī)學(xué)指導(dǎo)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)62（一）健康觀

----建立在一定醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)之上的，人們對健康與疾病的本質(zhì)認(rèn)識。

三、生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的健康觀思考這個問題？不健康：未必都有（已知的）生物學(xué)因素消除不健康：僅靠生物學(xué)干預(yù)未必有效一定還有其他什么在影響著人們的健康。63健康觀的演變過程:傳統(tǒng)健康觀classicalhealth各學(xué)派健康觀整體健康觀globalhealth無病即是健康社會學(xué)的統(tǒng)計學(xué)的生物醫(yī)學(xué)生態(tài)學(xué)的WHO的整體健康觀64消極健康觀的核心觀念----無病就是健康。消極健康觀的特征---只涉及健康的一個方面，即健康變壞狀態(tài)或負(fù)向健康；以二元形式來記錄健康；健康與否由醫(yī)生作出判斷。傳統(tǒng)健康觀65各學(xué)派健康觀統(tǒng)計學(xué)健康觀健康是人體統(tǒng)計學(xué)的正常狀態(tài)社會學(xué)健康觀健康是對勞動的勝任,疾病是勞動能力的喪失生物醫(yī)學(xué)健康觀健康是身體結(jié)構(gòu)和功能正常生態(tài)學(xué)健康觀健康是人體與生態(tài)條件的平衡狀態(tài)都有不足之處66整體健康觀

WHO指出：“健康不僅僅是沒有疾病和虛弱現(xiàn)象，而且是一種軀體上、心理上和社會適應(yīng)方面的完好狀態(tài)”HealthisastateofCompletePhysical,mentalandsocialwellbeing,andnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmity.67WHO的健康包含三個層次軀體健康心理健康社會健康軀體的結(jié)構(gòu)完好和功能正常正確認(rèn)識自我正確認(rèn)識環(huán)境及時適應(yīng)環(huán)境能力得到充分發(fā)揮有效扮演社會角色行為與社會規(guī)范一致68積極健康觀的一些觀點健康十大標(biāo)準(zhǔn)日本學(xué)者：“四快”69（1）“健康十大標(biāo)準(zhǔn)”1．有充沛的精力，能從容不迫地?fù)?dān)負(fù)日常生活和繁重工作，而且不感到過分緊張與疲勞。2．處事樂觀，態(tài)度積極，樂于承擔(dān)責(zé)任，事無大小，不挑剔。3．善于休息，睡眠好。4．應(yīng)變能力強(qiáng)，能適應(yīng)外界環(huán)境的各種變化。5．能夠抵抗一般性感冒和傳染病。6．體重適當(dāng)，身體勻稱，站立時，頭、肩、臀位置協(xié)調(diào)。7．眼睛明亮，反應(yīng)敏捷，眼瞼不易發(fā)炎。8．牙齒清潔，無齲齒、不疼痛；牙齦正常，無出血現(xiàn)象。9．頭發(fā)有光澤，無頭屑。10．肌肉豐滿，皮膚有彈性。70（2）“四快”吃的快便的快說的快睡的快71健康概念的擴(kuò)展

（1）健康與疾病具有相對性

（2）健康具有多維性（3）健康具有連續(xù)性72健康疾病完全健康

死