各種磷結(jié)合劑合理應(yīng)用

各種磷結(jié)合劑合理應(yīng)用今天，我們大家在一起學(xué)習(xí)，先及朋友們分享一個(gè)理念：不要高估讀者的水平，亦不要低估讀者的智慧。意即，在講述知識(shí)和技能時(shí)應(yīng)盡可能從最基本的概念開始，做到深入淺出；但另一方面，每篇文章務(wù)求嚴(yán)謹(jǐn)專業(yè)，切勿敷衍了事，投機(jī)取巧，莫要以為旁人看不出來。自我介紹，我的名字是：easygoing我們的理念是，把復(fù)雜的問題盡量簡單化。好！我認(rèn)真講！大家認(rèn)真聽！面粉做成拉面需要方法，我們的專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)難道不需要正確的方法？！有些朋友的學(xué)習(xí)方法是，理解了的才能記住。我現(xiàn)在告訴大家：這部分的內(nèi)容，是請(qǐng)您先記住，以后再慢慢理解去?。。≌l說我們腎科醫(yī)生不是麒麟才子這部分內(nèi)容，不需要記具體數(shù)字，您只需要記住高了、低了即可。免得被各種各樣奇奇怪怪的數(shù)字及單位搞糊涂！您只需要記住這兩個(gè)數(shù)字：“130－600”KDIGO2009今天參加會(huì)議交流的提綱：1.CKD-MBD治療概述。2.降磷是第一位的，磷為什么會(huì)高？3.如何控制高磷？4.各種磷結(jié)合劑簡介。5.含鈣的磷結(jié)合劑如何使用？6.不含鈣的磷結(jié)合劑如何使用？7.選誰？碳酸鑭or司維拉姆8.總結(jié)、思考及展望！時(shí)間大約30分鐘1.CKD-MBD治療概述磷結(jié)合劑的應(yīng)用是CKD-MBD治療的一個(gè)重要組成部分。則首先得搞清楚CKD-MBD治療的目的是：CKD-MBD治療的目的是維持血鈣、磷、維生素D水平盡可能接近正常以阻止甲狀旁腺細(xì)胞肥大；如甲旁亢已經(jīng)出現(xiàn)則需采取措施抑制PTH分泌。在治療過程中，必須預(yù)防鈣負(fù)荷過量以減少骨外鈣的沉積。具體治療措施分為以下6個(gè)方面①控制高磷血癥；②糾正低鈣血癥，防止高鈣血癥；③補(bǔ)充維生素D或類似物治療繼發(fā)性甲旁亢；④應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松的藥物；⑤糾正酸中毒；⑥西那卡塞及PTX手術(shù)；降磷糾鈣糾D好了，現(xiàn)在我們遐想一下：假如現(xiàn)在我們床位上來了一個(gè)透析患者，您怎么處理？骨化三醇0.25ug每晚一次葡萄糖酸鈣片2片一天三次通過這幾次的學(xué)習(xí)我們知道，這樣的做法是不可取的。比較合適的做法是第一步先查如PTH低，打電話找上級(jí)醫(yī)生。如PTH不低或高，①糾正高磷②糾正低鈣③糾正維D缺乏④都糾正了，PTH仍然高則活性維生素D及其類似物大概是這樣一個(gè)思路，具體臨床問題往往比較復(fù)雜所以說，朋友們！CKDMBD的治療，這里介紹另外一種思路，目前有逐漸流行的趨勢(shì)以西那卡塞為中心，血磷高PTH高，經(jīng)降磷治療效果欠佳，如鈣不低，則直接用西那卡塞這種治療方案的依據(jù)是：指南推薦的鈣磷PTH的治療靶目標(biāo)值及達(dá)標(biāo)策略，其證據(jù)全部來自觀察性研究；而在一般人群和高危人群的觀察性研究中，鈣、磷異常的發(fā)生似乎晚于1,25(OH)2D，25(OH)D和PTH的異常。西那卡塞，擬鈣劑，能夠模仿甚至增強(qiáng)細(xì)胞外鈣離子對(duì)甲狀旁腺細(xì)胞的作用，迅速降低血PTH，抑制甲狀旁腺組織增生，有效降磷及PTH；2.降磷是第一位的，磷為什么會(huì)高？高磷的危害，略；則透析患者為什么磷總是高的？吸收排泄鈣磷食入鈣的20%～25%由腸道吸收正常人每日攝入鈣的80％～90%由腸道排出；僅有10％～20％經(jīng)腎臟排出，腎臟每日排出的磷的量等于攝入磷的量假如一個(gè)人沒有腎臟只有靠透析除磷了關(guān)于透析除磷多啰嗦一句首先說磷是小分子物質(zhì)，透析是可以清除一部分磷的，但常規(guī)透析除磷的量極其有限。這主要因?yàn)?，磷主要分布于?xì)胞和組織中，且從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)速度很慢，常規(guī)4～5小時(shí)每次、每周三次透析，難以清除細(xì)胞和組織中積蓄的磷。另一方面，有研究證實(shí)每日短時(shí)透析（5～6次／周，1.5～2.5小時(shí)／次）或每日夜間透析（5～7晚／周，6～8小時(shí)／晚）均能良好控制血磷（實(shí)際操作上很難實(shí)現(xiàn)）；不同的血液凈化方式對(duì)磷的清除率也不同，血液濾過、血液透析濾過要優(yōu)于常規(guī)血透（呵呵）（關(guān)鍵在于頻次、時(shí)間；而不在于方式。easygoing注）。第一步先化驗(yàn)檢查3.如何控制高磷？這里要強(qiáng)調(diào)一下，不是一上來就先用磷結(jié)合劑！不管PTH高還是低，只要磷高：①停骨化三醇；①②糾正酸中毒；③充分透析；④控制飲食；影響胃腸道吸收磷的因素包括1,25(OH)2D、食物中磷的含量、磷的生物利用度和磷結(jié)合劑（天然的和處分的）飲食中磷的來源是富含蛋白質(zhì)的食品，如乳制品、肉類、魚、豆類、堅(jiān)果、巧克力和無機(jī)磷添加劑（例如碳酸飲料中）。雖然植物的磷含量高于動(dòng)物，但它經(jīng)過胃腸道吸收的生物利用度較低。無機(jī)磷添加劑生物利用度最高。重要的事情放在最后說。在血透患者中，事后分析表明更嚴(yán)格的限制飲食中的磷及較差的營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)。有趨勢(shì)表明寬松的磷酸鹽管理及較高的生存率有關(guān)。這提示醫(yī)生需注意限磷帶來的蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的問題。因此限磷的方法非常重要。4.各種磷結(jié)合劑簡介氫氧化鋁枸櫞酸鈣碳酸鎂醋酸鈣和碳酸鎂復(fù)方司維拉姆碳酸鑭醋酸鈣碳酸鈣這么多磷結(jié)合劑，有含鈣的、有不含鈣的，有便宜的、有貴的，則它們的共同點(diǎn)是什么？？都是口服的、都是進(jìn)餐同時(shí)口服的，都是為了減少在小腸中復(fù)合磷的吸收。則，技術(shù)的關(guān)鍵是什么？？及食物充分混合！充分接觸！書中寫道“對(duì)于透析患者要加強(qiáng)透析對(duì)磷的清除，如果使用一種磷結(jié)合劑血磷仍然大于5.5mg/dl(1.774mmol/L，呵呵)，可以聯(lián)合用藥”。則，問題來了，挖掘機(jī)技術(shù)哪家強(qiáng)？？如何合理的聯(lián)合？？☆所以說，朋友們！考慮到專家們都是些“流行歌手”、“搬運(yùn)工”，我們。。。。我們?cè)撛趺崔k？？提一下氫氧化鋁氫氧化鋁(胃舒平，即氫氧化鋁)，70年代高磷血癥的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，目前已不常規(guī)應(yīng)用，僅在其他藥物治療無效時(shí)短期使用；血磷高于7.0mg/dl(2.26mmol/L，呵呵)可以短期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑，但是不要超過4周（D級(jí)）。提一下葡萄糖酸鈣片也有結(jié)合磷的作用，但療效不佳，且存在高鈣副作用，一般不做磷結(jié)合劑使用。5.含鈣的磷結(jié)合劑如何使用？醋酸鈣碳酸鈣常用碳酸鈣價(jià)格便宜但為什么很少有使用呢？☆純碳酸鈣，用于腎衰患者降磷的碳酸鈣沒有！不過很快就有了！別提鈣爾奇！盡管它磷的下降和鈣的升高均為劑量依賴，且弱于碳酸鈣！但，它是磷結(jié)合劑！它是除了碳酸鈣以外最便宜的降磷藥物！碳酸鈣、醋酸鈣，首選的治療藥物，經(jīng)濟(jì)有效；注意高鈣血癥副作用；碳酸鈣只溶于酸性環(huán)境，但許多慢性腎衰患者往往是胃酸缺乏，或長期服用H2受體拮抗劑，影響其效果。醋酸鈣則可溶于酸性和堿性環(huán)境。醋酸鈣什么時(shí)候用高磷廢話前提是要停骨化三醇醋酸鈣什么時(shí)候用？①PTH不低（PTH高、至少不低）；②鈣不高（鈣低或鈣在正常范圍）；③不存在嚴(yán)重軟組織尤其血管鈣化和/或動(dòng)力缺失性骨病的患者。我們擔(dān)心的是高鈣副作用請(qǐng)大家思考，書上沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，這就是我們定期交流的意義之所在！請(qǐng)大家思考，在已停骨化三醇情況下，還會(huì)高鈣嗎？換個(gè)思路，在停骨化三醇情況下，鈣還會(huì)被吸收嗎？被吸收多少？不知道！但我們知道，假如不給維D制劑，腎衰患者一般都是低鈣高磷的?。?！有條件的朋友能否做一個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)？PTH不低，但存在：高鈣、嚴(yán)重軟組織尤其血管鈣化和/或動(dòng)力缺失性骨病的患者，必須用！6.不含鈣的磷結(jié)合劑如何使用？不含鈣的磷結(jié)合劑什么時(shí)候用高磷廢話前提是要停骨化三醇第一步先化驗(yàn)低PTH時(shí)，必須用！廢話總結(jié)一下含鈣的及不含鈣的磷結(jié)合劑，如何選擇？第一看PTH第二看鈣低PTH，則必須選不含鈣的磷結(jié)合劑高鈣，則必須選不含鈣的磷結(jié)合劑服用磷結(jié)合劑是否要先停用骨化三醇？！7.選誰？碳酸鑭or司維拉姆結(jié)合磷酸鹽的同時(shí)，司維拉姆不被吸收入血，無蓄積結(jié)合磷酸鹽的同時(shí)，部分含鈣/含金屬磷結(jié)合劑被吸收入血含金屬磷結(jié)合劑作用機(jī)制司維拉姆作用機(jī)制問題是碳酸鑭or司維拉姆選誰？咱們把復(fù)雜問題簡單化！選誰？實(shí)在太難選了！選誰？誰便宜選誰！由這張表可以看出，PTH略高于正常的這個(gè)區(qū)域，同時(shí)合并正常血鈣正常血磷時(shí)死亡率最低！所以說，要警惕那些不恰當(dāng)?shù)闹委煱?！全文總結(jié)要警惕因不當(dāng)治療引起的危害。應(yīng)用磷結(jié)合劑要有根有據(jù)。目前指南推薦的血清鈣磷和甲狀旁腺激素的治療靶目標(biāo)值及達(dá)標(biāo)的策略，其證據(jù)全部來自觀察性研究，也因此存在一些問題；思考及展望現(xiàn)在是2015年年底了，下次我們站友聚會(huì)估計(jì)要到明年春節(jié)以后了。在這段時(shí)間里，朋友們不妨思考這樣幾個(gè)問題。①近一段時(shí)間，估計(jì)CKD-MBD的治療仍然是“熱點(diǎn)”；而對(duì)于CKD患者的血清鈣磷和甲狀旁腺激素的“預(yù)期”值和治療閾值目前仍然沒有明確的建議或共識(shí)；最佳PTH