中醫(yī)體質(zhì)辨識記錄表

老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓名：□□□-□□□□□請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。您精力充足嗎（指精神頭足，樂于做事）您容易疲備嗎（是否稍微活動一下或做一點家務(wù)勞動就感覺累）您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎您說話聲音低弱無力嗎（指說話沒有力氣）您感覺郁郁寡歡、情緒低落嗎（指心情不快樂，情緒低落）您容易精神緊張、憂慮不安嗎（指遇事是否心情緊張）您因為生活狀態(tài)改變而感覺孤單、失意嗎您容易感覺害怕或受到驚嚇嗎您感覺身體超重不輕松嗎(感覺身體深重)[BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）]您眼睛干澀嗎您手腳發(fā)涼嗎（不包含因周圍溫度低或穿的少致使的手腳發(fā)冷）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）您比一般人耐受不了寒冷嗎（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、風扇等）您容易患感冒嗎（指每年感冒的次數(shù)）您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎

編號：沒有很少有時經(jīng)常老是(根本不/素來(有一點/(有些/少(相當/多(特別/每沒有)偶爾)數(shù)時間)數(shù)時間)天)123451234512345123451234512345123451234512345(24≤BMI＜(25≤BMI＜（26≤BMI＜(BMI＜24)(BMI≥28)25)26)28）1234512345123451234512345一年＜2一年感冒一年感冒一年8次每個月都感次2-4次5-6次以上冒12345123451(17)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時)嗎您的皮膚容易起蕁麻疹嗎(包括風團、風疹塊、風疙瘩)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎（指被指甲或鈍物劃事后皮膚的反響）您皮膚或口唇干嗎您有肢體麻痹或固定部位疼痛的感覺嗎您面部或鼻部有油膩感或許油亮發(fā)光嗎（指臉上或鼻子）您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎您有皮膚濕疹、瘡癤嗎您感覺口干咽燥、總想喝水嗎您感覺口苦或嘴里有異味嗎（指口苦或口臭）您腹部肥大嗎（指腹部脂肪肥厚）您吃(喝)涼的東西會感覺不舒服或許怕吃(喝)涼的東西嗎（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會不舒服）(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)您容易大便干燥嗎您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎（可由檢查員察看后填寫）您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎（可由檢查員協(xié)助察看后填寫）

12345一年1、2一年3、4一年5、6素來沒有均有過敏次次次1234512345123451234512345123451234512345123451234512345腹圍腹圍腹圍腹圍<80cm腹圍>105cm80-85cm86-90cm91-105cm1234512345123451234512345體質(zhì)類氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)平和質(zhì)型體1．得分1．得分1．得分1．得分1．得分1．得分1．得分1．得分1．得分質(zhì)辨2．是2．是2．是2．是2．是2．是2．是2．是2．是識3．傾向是3．傾向是3．傾向是3．傾向是3．傾向是3．傾向是3．傾向是3．傾向是3．基本是21．情志調(diào)1．情志調(diào)1．情志調(diào)1．情志調(diào)1．情志調(diào)1．情志調(diào)1．情志調(diào)1．情志調(diào)1．情志調(diào)攝攝攝攝攝攝攝攝攝2．飲食調(diào)2．飲食調(diào)2．飲食調(diào)2．飲食調(diào)2．飲食調(diào)2．飲食調(diào)2．飲食調(diào)2．飲食調(diào)2．飲食調(diào)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)中3．起居調(diào)3．起居調(diào)3．起居調(diào)3．起居調(diào)3．起居調(diào)3．起居調(diào)3．起居調(diào)3．起居調(diào)3．起居調(diào)醫(yī)藥攝攝攝攝攝攝攝攝攝保健4．運動保4．運動保4．運動保4．運動保4．運動保4．運動保4．運動保4．運動保4．運動保指導健健健健健健健健健5．穴位保5．穴位保5．穴位保5．穴位保5．穴位保5．穴位保