電子胎心監(jiān)護(hù)產(chǎn)房稿

電子胎心監(jiān)護(hù)產(chǎn)房稿第1頁/共100頁

胎心監(jiān)護(hù)已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過20年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題。

支持者：認(rèn)為它可降低新生兒病率和死亡率產(chǎn)程中連續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)可以降低短期內(nèi)新生兒抽搐的發(fā)生率。

反對者：認(rèn)為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率

前言第2頁/共100頁神經(jīng)系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)作用（最主要）

心臟調(diào)節(jié)神經(jīng)：起源延髓（相當(dāng)于呼吸中樞）

交感神經(jīng)興奮：去甲腎上腺素釋放心率上升、收縮力增加、輸出量增加

副交感神經(jīng)（主要為迷走）興奮乙酰膽堿釋放胎心率下降胎心率的調(diào)節(jié)1第3頁/共100頁

化學(xué)感受器和壓力感受器（部分調(diào)節(jié)胎心率）

化學(xué)感受器（O2、CO2）（位于頸動脈、主動脈體部及頸動脈竇）：

成人：血循環(huán)中，O2下降反射性FHR上升心搏量上升

胎兒：對心動過緩出現(xiàn)的缺O(jiān)2有良好的反應(yīng)（胎兒心血管系統(tǒng)對缺O(jiān)2反應(yīng)開始是，由神經(jīng)和激素機(jī)制參與）

壓力感受器（位于主動脈弓、頸動脈竇）：是一種很小的張力受體，對血壓改變敏感

血壓上升壓力感受器刺激迷走神經(jīng)傳入支進(jìn)入腦干迷走神經(jīng)傳出支心臟心率下降2第4頁/共100頁

直接或間接影響FHR：激素、血容量、臍血流主要激素：腎上腺素、去甲、前列腺素、促甲狀腺素釋放激素、血管緊張肽原酶、加壓素等

No和腺苷能影響胎兒血循環(huán)臍血流：

流速：

360ml/minor120ml/min/kg（足月、未臨產(chǎn)）

影響：

發(fā)熱、貧血、體位、纏繞

3第5頁/共100頁胎兒心臟調(diào)節(jié)機(jī)制第6頁/共100頁胎心監(jiān)護(hù)儀裝置ElectronisFetalHeartRateMonitoring第7頁/共100頁優(yōu)點：

獲得子宮活動度，證實周期性改變易使用、無害任何時候可用缺點：

不如內(nèi)監(jiān)護(hù)準(zhǔn)確：無法評估基準(zhǔn)線變異（機(jī)器噪音或錯誤訊號會被計算進(jìn)去）母親分娩時移動不方便母親肥胖時，傳遞信號較困難透明凝膠干燥時，信號會丟失1外部監(jiān)護(hù)第8頁/共100頁第9頁/共100頁

最可取信的方法、也是最具侵犯性的監(jiān)測法方法:

胎膜破、宮口開2-3cm以上，無菌技術(shù)，螺旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)（不要插到縫合線，囪門或臉部）電極在導(dǎo)引器內(nèi)，移去導(dǎo)引管，電極固定在母親大腿內(nèi)側(cè)監(jiān)視器連接記錄胎兒心電圖、心率及宮縮周期性變化。宮縮導(dǎo)管壓力傳送器宮腔內(nèi)壓力顯示。缺點：胎兒頭皮及宮內(nèi)感染（所以很少使用）2內(nèi)部監(jiān)測第10頁/共100頁第11頁/共100頁胎心率曲線FetalHeartRatePatterns第12頁/共100頁

（BaselineFHR）1、定義：無胎動無宮縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。妊娠早期交感占優(yōu)勢，15周之前可高達(dá)180bpm，在此之后，副交感占優(yōu)勢，胎心基線率下降，孕末期120-160bpm。仔細(xì)辨認(rèn)基線：無胎動時；無分娩活動時；宮縮間歇；胎兒不受刺激時；加速和減速之間。1胎心基線率第13頁/共100頁2.分類心動過速輕度過速:FHR>161～180bpm重度過速:FHR>180bpm心動過緩輕度過緩:FHR100～119bpm重度過緩:FHR<99bpm第14頁/共100頁FHR過速的臨床意義：（1）孕期FHR過速：大多無重要意義未成熟兒：迷走N差腹部觸診：一般持時短母體發(fā)熱母體使用阿托品類藥物母體貧血保胎應(yīng)用安寶胎兒心律失常,如發(fā)作性心房性心動過速等羊膜炎和/或膿毒血癥第15頁/共100頁（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！

窘迫阿托品感染貧血（急性、早剝等）仰臥位低血壓第16頁/共100頁（3）怎么通過FHR過速診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？分娩過程：FHR進(jìn)行性上升

FHR過速無加速伴細(xì)變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時，應(yīng)考慮胎兒宮內(nèi)窘迫

FHR過速持續(xù)>180bpm第17頁/共100頁心動過速比心動過緩對胎兒更具有較好的預(yù)后?？勺儨p(尤其是不典型)與心動過速聯(lián)合可能增加低Apgar評分或酸中毒的危險。心動過速如伴有變異減少而未完全平坦，?？赡苡刑核嶂卸净蛱耗摱狙Y。出生后低Apgar評分危險增加?；貜椥孕膭舆^速常出現(xiàn)在延長減速的恢復(fù)期，又叫代償性心動過速。其特點是回彈心動過速前至少有２～３分鐘的減速，且回彈心動過速中變異減少。推測其發(fā)生機(jī)制是應(yīng)激狀態(tài)下胎兒腎上腺素釋放及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的結(jié)果。注意第18頁/共100頁胎心過速第19頁/共100頁FHR過緩的臨床意義：（1）孕期FHR過緩：偶見

110-120bpm——

一般無不良后果

<100bpm——考慮先心?。?）分娩期FHR過緩 （尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異，一般無危險）

窘迫麻醉及藥物母體低血壓、低溫先心病

第20頁/共100頁（3）診斷胎兒宮內(nèi)窘迫：

<120bpm，逐漸下降

<120bpm，變異減少，晚減，變異減退

<100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上產(chǎn)時心動過緩如伴基線變異正常，則罕見出生后新生兒有抑制現(xiàn)象．但當(dāng)與其他減速圖混合時，則應(yīng)以減速的種類和持續(xù)時間以及基線變異等作為評估依據(jù)．第21頁/共100頁心動過緩第22頁/共100頁3、基線率變異性

（BaselineFHRVariability）：

定義：1分鐘or更長時間基線率的起伏數(shù)。起伏形狀似“正弦波”，但幅度和頻率不規(guī)則。此正弦波與規(guī)則幅度和頻率的正弦波不同。原因：胎兒交感與副交感神經(jīng)相互拮抗，控制心率每次心跳（frombeattobeat）間時間不等，即瞬間胎心率有變化所以記錄曲線是不規(guī)則的（Irregularity）（若每次心跳間時間相同，則呈現(xiàn)光滑曲線）分類：短變異長變異第23頁/共100頁（1）短變異（ShortTermVariability,STV;beattoleatVariability）

各心搏間隔時間的微小差別，僅數(shù)毫秒，把它換算成胎心率（60/t）時的差別，即STV（2）長變異（LongTermVariability，LTV）

胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波波=振幅+周期數(shù)

振幅（amplitude）：上下擺動之波的高度（bpm）周期數(shù)（Cyclesperminute）：1分鐘內(nèi)肉眼可見的波動數(shù)（cpm）第24頁/共100頁第25頁/共100頁振幅分類(Hammacher)靜止型（silent,type0）：<5bpm狹窄型（narrowtypeⅠ）：6bpm～10bpm波浪型（undulatory,typeⅡ）：11bpm～25bpm突變型（saltatry,typeⅢ）：>25bpm周期分類（Hammacher標(biāo)準(zhǔn)）：

不活躍<2cpm

中等2-6cpm

正常≥6cpm第26頁/共100頁振幅分類（EdwardHon標(biāo)準(zhǔn)）：無變異性0-2bpm（基線變異性消失）極小變異3-5bpm（基線變異性減少）一般變異6-10bpm（正常）中等變異11-25bpm（正常）顯著變異>25bpm（基線變異性增加）第27頁/共100頁短期變異圖形圖示短期變異，通過胎兒頭皮電極得以測量(t為兩次相鄰R波間的時間間隔)第28頁/共100頁長期變異圖像圖示胎心率長期變異，表現(xiàn)為胎心率在125次/分至135次/分間變化第29頁/共100頁平均變異胎心率變異圖像A，B顯示變異低減（小于5次/分）C，D為正常范圍E為變異明顯增加中等變異明顯變異無變異微小變異第30頁/共100頁4、基線變異性（細(xì)變異性）減少或消失臨床意義：

缺氧—

中樞神經(jīng)損害（也有心肌缺氧致）其它：胎兒睡眠早產(chǎn)（<32W)

鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑第31頁/共100頁5、細(xì)變異性增加的臨床意義：

臍帶受壓：

臍靜脈受壓回心血下降FHR

代償性上升臍動脈受壓壓力上升壓力感受器刺激迷走神經(jīng)反射FHR下降

（是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期記錄）第32頁/共100頁6、怎么通過細(xì)變異診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？胎兒睡眠周期：標(biāo)準(zhǔn)1h以上（既無胎動，變異<5bpm）應(yīng)注意胎盤功能下降：細(xì)變異減少，宮縮時FHR減速。（先胎動及加速下降——細(xì)變異減少。反之，認(rèn)為細(xì)變異減少，而胎動可，加速亦可，是錯誤。）細(xì)變異減少到消失時間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。普遍：細(xì)變異消失24-48h無治療——死亡（結(jié)合臨床、胎監(jiān)各種曲線綜合判斷）第33頁/共100頁

亦稱FHR一過性變化判斷胎兒安危的重要指標(biāo)定義：宮縮、胎動、刺激等出現(xiàn)

FHR加快或減慢的變化。

2FHR的周期性變化第34頁/共100頁加速（Acceleration)：

周期性加速（Periodicacceleration）非周期性加速（Nor-periodicacceleration)減速（Deceleration）：

早期減速（Earlydeceleration,ED)

晚期減速（Latedeceleration,LD)

變異減速（Variabledeceleration,VD)規(guī)則第35頁/共100頁1、加速：FHR基線增加15bpm，持續(xù)15秒以上，<2分鐘

延長加速：加速時間持續(xù)≥2分鐘，<10分鐘

心動過速：加速時間持續(xù)≥10分鐘周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速由于臍帶部分受壓，梗阻壓力感受器及化學(xué)感受器激活交感神經(jīng)引起胎心率增加。應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)護(hù)，評估超聲:羊水，臍帶，IUGR？臀位？非周期性加速：伴隨胎動、內(nèi)診or腹部觸診等刺激而發(fā)生的加速

提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)，胎兒健壯

第36頁/共100頁第37頁/共100頁第38頁/共100頁2、減速：主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的短暫性FHR減慢（1）早期減速

宮縮開始胎心即變慢，F(xiàn)HR曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，F(xiàn)HR曲線的最低點與宮縮曲線頂點相一致，若最低點落后于頂點，其時間差大多小于15秒。第39頁/共100頁原因：

胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆）顱內(nèi)壓暫時上升腦血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降臨床意義：

僅見于頭先露，且已破水常出現(xiàn)在宮口開大，6cm左右一般對胎兒無害早減伴正?；€變異和加速——胎兒不缺氧早減伴心動過速和基線變異減少——不放心圖，包含胎兒酸中毒的預(yù)兆。第40頁/共100頁注意通常下降不大于25bpm，但也可因胎兒頭部受壓重而下降較多；各個早減外形相似，象盤或碟；有肩的不是早減，而是可變減；如果陰道檢查胎兒頭部較高和（或）無產(chǎn)瘤，和（或）無頭骨重疊塑形，和（或）宮頸未及4㎝，則不是早減。而可能是鈍性可變減（早減和可變減均是迷走神經(jīng)興奮）。第41頁/共100頁早期減速圖形第42頁/共100頁（2）晚期減速：

定義：

FHR減慢發(fā)生在宮縮后，在≥30秒鐘到達(dá)谷底。減速振幅常＜50bpm。

原因：（胎盤功能不正常）宮縮強(qiáng)、低血壓、早剝子宮血流驟減缺氧迷走N刺激FHR下降（胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、嚴(yán)重心血管病胎兒慢性缺氧心肌缺氧FHR下降第43頁/共100頁

臨床意義：

原因是缺氧致迷走N亢進(jìn)和/或?qū)π募〉囊种扑?/p>

多出現(xiàn)伴胎盤功能不良

判斷：事實上，晚減是否有加速和STV更具有重要意義，而不是減速的深度。晚減伴變異缺乏消失是心肌衰竭和腦氧和減少的反應(yīng)。第44頁/共100頁

晚期減速圖示第45頁/共100頁晚期減速圖形第46頁/共100頁第47頁/共100頁（3）變異減速：定義：FHR減速的時間與宮縮無一定關(guān)系，減速曲線呈鋸齒狀，可減速至50-60bpm特點：減速程度、時間、幅度不等減速前后常伴一過性FHR加速——Overshoot波形

FHR曲線常為“U”型，每次圖形可不同原因主要是臍帶受壓引起臨床意義：分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治，無意義

發(fā)生率>宮縮頻率30%有意義

發(fā)生率>75%——窘迫第48頁/共100頁第49頁/共100頁可變減分度度谷深（bpm）持續(xù)（秒）輕度少許<30中度70～80<60<70>30～60重度<70>60第50頁/共100頁變異減速圖形第51頁/共100頁第52頁/共100頁第53頁/共100頁各種可變減速圖型第54頁/共100頁（4）延長減速：定義：FHR減慢至少15bpm，持時2分鐘，但不超過10分鐘。若持續(xù)>10分鐘心動過緩原因：嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展臍帶脫垂強(qiáng)直性宮縮藥物（麻、MgSO4等）胎頭下降過速、陰道檢查等臨床意義：嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展嚴(yán)重一過性良好時間久臍帶因素多見立即終止第55頁/共100頁延長減速圖形子宮過度刺激造成的延長減速，在子宮高張緩解后，胎心率恢復(fù)。第56頁/共100頁（5）其它曲線“V”型減速：伴胎動發(fā)生、FHR下降，持時

<15秒，呈“U”型

NST常見。（胎動臍帶受壓）突變型：

常見、LTV的一種振幅大，25-30bpm

分娩時臍帶因素致急性胎兒窘迫臍帶受壓混合型：

基線不變，連續(xù)胎動致加速后出現(xiàn)輕度變異減速（臍帶受壓）第57頁/共100頁正弦型：

胎心基線穩(wěn)定在140160bpm之間波形連續(xù)、反復(fù)出現(xiàn)圓滑一致、短變異消失振幅5-15bpm

頻率２～５cpm(LTV)

正弦波在基線上下擺動

（中樞N控制紊亂）第58頁/共100頁正弦心律第59頁/共100頁第60頁/共100頁良性和病理性正弦型圖形比較及臨床意義良性正弦型圖病理性正弦型圖原因高波幅腦活動伴吸允吞咽、麻醉藥迷走神經(jīng)緊張性失去和AVP的產(chǎn)生是對貧血和/或缺氧、酸中毒和窒息的反應(yīng)正弦基線不持久可能由于LTV缺乏，基線不穩(wěn)定、減速加速前后均可有無STV存在減少或缺乏LTV平均到中度但不明顯最小到中度、罕見明顯胎動有減少或消失臨床意義無評估缺氧、貧血。對缺氧和（或）貧血的治療預(yù)后健康新生兒新生兒需要復(fù)蘇及其他治療，如貧血第61頁/共100頁3胎心率曲線分析判斷NSTOCTCST第62頁/共100頁

1、NST

無宮縮、無其它外界刺激下，對胎兒進(jìn)行胎心率觀察記錄，稱無刺激試驗（NonStressTest)

目的：觀察有無伴隨胎動之胎心率加速，亦稱胎心率加速試驗第63頁/共100頁(1）NST適應(yīng)癥高危妊娠：妊高征、過期、高齡、糖尿病等自覺胎動少時間：多為32W后門診or病房可作為常規(guī)第64頁/共100頁（2）NST曲線判斷順序

基線高低（120-160bpm）有無粗變異細(xì)變異振幅、周期（6-14bpm、3cpm）胎動加速次數(shù)（20min）（15bpm持15秒）第65頁/共100頁（3）NST分型

反應(yīng)型（Reactivepattern）無反應(yīng)型（Non-reactivepattern）混合型（Combinedpattern）正弦型（Sinusoidalpattern）不滿意型（Unsatisfactorypattern）第66頁/共100頁（4）反應(yīng)型NST

20min內(nèi)，胎心率基線120-160bpm，細(xì)變異振幅6bpm以上，伴隨胎動的胎心率加速≥2次，加速在基線以上至少15bpm，加速持續(xù)時間至少15秒不論產(chǎn)母有或無可辨認(rèn)的胎動

意義：

提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控胎心率功能完善和氧和好。胎兒胎盤功能良好無特殊情況1周后復(fù)查第67頁/共100頁臨床：

20min內(nèi)無胎動及加速刺激繼續(xù)

20min出現(xiàn)——反應(yīng)型

20min內(nèi)先有頻頻胎動和加速，后有胎動停止，胎心率平穩(wěn)——反應(yīng)型醒睡周期明顯）

20min內(nèi)恰在覺醒期（胎動及加速正常），無需等到熟睡期——反應(yīng)型NST的假陰性率：如果將先天畸形除外，假反應(yīng)型NST在一周內(nèi)死亡占出生的1.47‰（即1000個胎兒中有一個在一周內(nèi)死亡。。假陰性CST則為零。即反應(yīng)型NST，“僅限于試驗此時而言”。因為沒有任何試驗?zāi)茴A(yù)防急性或非預(yù)期的胎兒死亡。第68頁/共100頁第69頁/共100頁第70頁/共100頁第71頁/共100頁

40min以上，無加速或加速不夠（或上升<15bpm，or>15bpm而<15秒）。假陽性率高：胎兒睡眠；早產(chǎn)兒；試驗前產(chǎn)母吸煙；產(chǎn)母使用了抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物；β－阻滯劑，如普萘洛爾；先天性畸形或中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。與缺氧有關(guān)：羊水過少；IUGR;胎兒酸中毒；羊水糞染；胎盤梗死。無反應(yīng)型NST如有自發(fā)性減速和長變異缺乏則應(yīng)決定分娩。應(yīng)結(jié)合孕周、胎動、羊水、胎兒大小、臍帶因素等綜合考慮。（5）無反應(yīng)型NST

第72頁/共100頁第73頁/共100頁第74頁/共100頁（6）混合型有反應(yīng)型特點也有無反應(yīng)型特點主要依據(jù)：隨胎動加速的次數(shù)不夠臨床意義：可能有低氧、但不嚴(yán)重

（可能胎兒胎盤功能低下）第75頁/共100頁（7）正弦型無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率120-160bpm擺動，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，細(xì)變異消失，基本周滑一致

臨床意義：病理型提示胎兒嚴(yán)重缺氧第76頁/共100頁（8）不滿意型

記錄不成功：

孕婦不合作胎動頻繁胎背向后羊水過多儀器不良外界干擾第77頁/共100頁（9）NST時胎心減速（無胎動及宮縮）臨床意義：原因復(fù)雜需結(jié)合臨床（過期、羊水少）

B超、仰臥、低血壓等處理：側(cè)身、延長監(jiān)護(hù)時間（偶發(fā)宮縮出現(xiàn)晚減——缺氧比較確定）第78頁/共100頁第79頁/共100頁（10）強(qiáng)調(diào)

NST反應(yīng)型臨床意義——公認(rèn)無疑

NST無反應(yīng)型臨床意義——部分為假無反應(yīng)胎兒睡眠：周期20-60min個別可長達(dá)2h

（睡眠時不僅不會出現(xiàn)胎動胎心加速，連細(xì)變異變明顯減少）

刺激！藥物：鎮(zhèn)靜、麻醉、MgSO4

母體仰臥位第80頁/共100頁

綜合評判胎兒情況（Fischer法）

（基線率、基線變異、周期性改變）項目012基線率<100、>180100-120160-180120-160LTV振幅<55-10or3010-30周期<22-6>6加速無周期性非周期性減速LD、or重度VD輕度VD無判斷標(biāo)準(zhǔn)8-10分——胎兒良好5-7分——可≤4——胎兒缺氧第81頁/共100頁

觀察胎兒對宮縮的反應(yīng)，稱收縮刺激試驗（ContractionStrssTest,CST)。目的：間接檢測胎盤功能和胎兒的氧儲備。2、宮縮應(yīng)激試驗CST第82頁/共100頁（1）CST判斷標(biāo)準(zhǔn)陰性：40min以上，胎心率基線和細(xì)變異正常，無晚減、明顯早減及變異減速陽性：晚減連續(xù)出現(xiàn)（一般為3次以上）或多發(fā)重度變異減速可疑：散發(fā)晚減or散發(fā)變異減速，or頻發(fā)早減過強(qiáng)刺激：宮縮頻發(fā)（宮縮間隔<2min）or宮縮持時

>90秒，并出現(xiàn)晚減or變異減速第83頁/共100頁（2）CST時減速機(jī)理及意義

常見于胎頭進(jìn)入骨盆的第一產(chǎn)程（宮口5-7cm多見）機(jī)理：胎頭受壓腦血流下降暫時缺氧抑制交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)興奮胎心率下降暫時臍帶變壓血壓上升副交感興奮胎心率下降意義：頻發(fā)分娩早期應(yīng)重視早減第84頁/共100頁（3）晚減

常見子宮胎盤血流下降、胎盤功能下降致缺氧機(jī)理：各種原因致胎兒缺氧、Pco2上升刺激化學(xué)感受器交感神經(jīng)興奮血管收縮、胎兒血壓升高刺激壓力感受器迷走N興奮胎心率下降。（都發(fā)生在宮縮達(dá)一定程度后，通過上述反射出現(xiàn)，所以稱晚減）意義：反復(fù)晚減低氧血癥酸中毒心肌受損

（臨床判斷是低氧血癥、還是酸中毒階段，需注意細(xì)變異）第85頁/共100頁（4）變異減

最常見，主要由臍帶受壓引起機(jī)理：臍帶受壓胎兒缺氧PO2下降、PCO2

上升刺激化學(xué)感受器交感興奮血管收縮、血壓升高壓力感受器刺激迷走N興奮胎心下降意義：輕度受壓解壓后胎心率即恢復(fù)重度受壓重度缺氧、酸中毒心肌受損第86頁/共100頁3.OCT(oxytocinchallengetest)