臨床法醫(yī)學腹部損傷課件

2023/4/181臨床法醫(yī)學

第十二章腹部損傷《人體重傷鑒定標準》第三十七條其他對于人體健康的重大損傷是指上述幾種重傷之外的在受傷當時危及生命或者在損傷過程中能夠引起威脅生命的并發(fā)癥，以及其他嚴重影響人體健康的損傷。第六十七條胃腸膽道系統(tǒng)破裂穿孔。第六十八條肝脾胰等器官破裂；因操作致使這些器官形成血腫、膿腫。2023/4/182《人體重傷鑒定標準》第七十一條腹部損傷致成腹膜炎、敗血癥、腸梗阻或者腸瘺等。第七十二條腹部損傷致使腹腔積血，須手術(shù)治療。第八十七條損傷引起創(chuàng)傷性休克、失血性休克或者感染性休克。2023/4/1832023/4/185第一節(jié)概述面積較大、機會多，可以是鈍器、銳器或火器，造成腹部的閉合性損傷或開放性損傷。一、分類分為開放性和閉合性損傷。二、常見的臨床表現(xiàn)

腹痛是腹部損傷最常見癥狀，多為受傷部位局限性疼痛、腫脹。開放性創(chuàng)口有局部疼痛和出血。2023/4/186內(nèi)臟器損傷破裂時，引起強烈的腹膜刺激癥狀，易發(fā)生休克。常常有劇烈的腹痛、壓痛、反跳痛、腹肌板樣強直、腸鳴音減弱或消失，有時可出現(xiàn)移動性濁音。如有胃內(nèi)氣體進入腹腔，膈下有游離氣體，可使肝濁音界消失。2023/4/187三、腹部損傷的檢查1．損傷局部的檢查檢查時必須細致、全面，以免遺漏。

(1)損傷或瘢痕的部位：根據(jù)解剖標志進行描述和記錄，要求定位準確。

(2)損傷或瘢痕的大小和性狀：由于法醫(yī)學鑒定時傷口多已愈合，因此對瘢痕的檢查尤為重要，應細致觀察瘢痕的走行、形狀、類型和邊緣等。創(chuàng)口長度是損傷程度評定的依據(jù)之一，必須準確測量。

2．輔助檢查常用的輔助檢查有X線、CT、超聲波和磁共振等。2023/4/188第二節(jié)腹壁損傷一、損傷原因和機制二、臨床表現(xiàn)單純的腹壁軟組織損傷臨床表現(xiàn)較輕，多為局限性受傷部位疼痛、腫脹。開放性創(chuàng)口有出血。如疼痛明顯，血壓、呼吸、脈搏、體溫等出現(xiàn)異常變化，則應進行一些必要的化驗檢查，如血紅蛋白、紅細胞計數(shù)，白細胞計數(shù)分類等。X線可了解腹部有無游離氣體，提示有無空腔器官破裂。CT檢查腹部可以明確有否空腔臟器穿孔破裂或?qū)嵸|(zhì)器官損傷出血。2023/4/1810第三節(jié)胃腸損傷一、胃損傷(一)損傷認定(一)損傷原因和機制胃因有肋弓的保護且胃壁較厚、活動度大、柔韌性好，故胃損傷在閉合性腹部損傷中少見，但多見于開放性腹部損傷中。胸部及上腹部的銳器傷或槍彈穿透傷常傷及胃。胃在飽餐后呈膨脹狀態(tài)，受到擠壓或沖擊更容易造成損傷。1．閉合性胃損傷2．開放性胃損傷3．化學性胃損傷2023/4/1811(二)臨床表現(xiàn)1．胃損傷的表現(xiàn)和體征取決于損傷的范圍和程度，以及是否伴有毗鄰臟器的損傷。主要癥狀為腹痛和出血，腹膜刺激征是主要出現(xiàn)的體征。2．非穿透性輕度胃損傷。3．胃破裂損傷時，有強烈的腹膜刺激癥狀，易發(fā)生休克。4．胃發(fā)生化學性損傷時，有胃、食管燒灼感，惡心、嘔吐，上腹部疼痛等。2023/4/1813(二)臨床表現(xiàn)1．十二指腸挫傷如腸壁挫傷、血腫等，臨床表現(xiàn)往往有腹及腰背部持續(xù)性及較固定的疼痛、惡心、腹脹等。嘔吐物中可有膽汁。2．十二指腸前壁穿破傷腸液流人腹腔內(nèi)，臨床表現(xiàn)與胃破裂穿孔相似，右腹部有逐漸加重的疼痛，可有強烈的腹膜刺激癥狀，腹肌板樣強直、腸鳴音減弱或消失、肝濁音界縮小，膈下游離氣體，休克等。3．十二指腸腹膜后破裂傷腸腔內(nèi)的內(nèi)容物、氣體、膽汁、胰液等進入腹膜后的疏松組織內(nèi)，并向腎周圍以及沿升結(jié)腸旁溝向盆腔擴散，可引起嚴重的腹膜后感染。2023/4/1814三、小腸損傷(一)損傷原因和機制1．非穿透性小腸損傷(1)直接暴力致小腸損傷的原因：①擠壓：外力作用于腹壁，將腸管擠壓在較堅硬的脊椎體及骶岬上，使小腸裂傷；②撕裂：外力作用于腹壁，引起小腸腸管及其系膜撕裂；③壓傷：腹部受壓，腸內(nèi)壓驟升，使充滿氣體和液體的小腸突然破裂。2023/4/1815(2)間接暴力按腹部受到外力的程度和方式不同，可造成小腸腸壁不同程度的損傷，如腸壁挫傷、肌層出血和破裂等。當腹腔受到震動，隨著體位的突然改變，使小腸位置改變的程度超過其正常范圍時，導致小腸管或其系膜撕裂或斷離、小腸扭轉(zhuǎn)。2．穿透性小腸損傷穿透性小腸損傷多見于銳器及槍彈傷。3．其他有時在腹壁穿透性損傷中，雖未直接損傷小腸，但由于腹膜已被穿破，小腸可從創(chuàng)口處膨出體外，受到嚴重污染；或因腸段膨出后受到絞窄致血供障礙，出現(xiàn)腸段壞死。2023/4/1817四、結(jié)腸與直腸損傷(一)損傷原因和機制1·結(jié)腸與直腸的非穿透性損傷2．結(jié)腸與直腸的穿透性損傷(二)臨床表現(xiàn)1·結(jié)腸與直腸損傷的臨床表現(xiàn)腹痛，常伴有惡心、嘔吐及便血。典型的體征為全腹肌緊張，壓痛、反跳痛，腸鳴音消失。2．直腸損傷如損傷位于腹膜反折之上，傷者的表現(xiàn)基本與結(jié)腸損傷相似。如在腹膜反折之下的直腸損傷，傷者表現(xiàn)嚴重的直腸周圍感染，而無腹膜炎表現(xiàn)。2023/4/1818五、法醫(yī)學鑒定(一)損傷認定1．確證有腹部外傷史2．腹部空腔臟器穿透性損傷根據(jù)其銳器及槍彈傷所致的創(chuàng)道，如果經(jīng)手術(shù)探查，更容易確診。3．腹部閉合性損傷所致的腹腔空腔臟器損傷應根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征，并結(jié)合實驗室及有關(guān)輔助檢查。2023/4/18194．輔助檢查(1)腹部x線平片(2)纖維胃、腸鏡(3)腹腔穿刺(4)直腸指檢(5)直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡(6)其他如B超、CT、MRI等均有助對腹腔空腔器官損傷的診斷。2．屬輕傷：(1)腹部穿透創(chuàng)未傷及內(nèi)臟器官或者重要血管、神經(jīng)；(2)腹部閉合性損傷確證有胃、腸等挫傷；(3)胃化學性損傷引起輕度進食障礙。2023/4/18212023/4/1822(三)傷殘程度評定1．交通事故胃或者腸部分切除屬八級傷殘；胃或者腸破裂修補屬十級傷殘。2．工傷標準全胃切除屬三級傷殘；胃或者小腸切除1／2屬七級傷殘；胃或者小腸部分切除屬八級傷殘；胃或者腸破裂修補屬十級傷殘。2023/4/1823第四節(jié)肝脾損傷一、肝損傷(一)損傷原因和機制開放性損傷多是尖刀等銳性物體直接刺人肝造成。閉合性損傷是直接或間接作用于胸腹部的鈍性暴力所致。肝破裂可按其形態(tài)及發(fā)生部位、范圍而分3種類型：①被膜下破裂；②中央型破裂；③真被膜下破裂：2023/4/1825二、脾損傷(一)損傷原因和機制脾破裂可分為中央破裂、被膜下破裂及真性破裂3種類型(二)臨床表現(xiàn)脾破裂主要臨床表現(xiàn)為左上腹疼痛及腹腔內(nèi)急性出血的癥狀。受傷后即出現(xiàn)腹痛，開始時僅局限于左上腹，隨著出血及血液擴散至全腹腔，引起全腹彌漫性疼痛，但仍以左上腹疼痛較劇。若是被膜下破裂或中央破裂，可無明顯癥狀，僅有左上腹不適、脹痛感。有時可在左上腹觸及大小不等有壓痛的腫塊和腹穿抽出血液。2023/4/1826三、胰損傷(一)損傷原因和機制胰位于腹膜后，因位置深不易遭受損傷。胰損傷少數(shù)由銳器和槍彈造成外，多數(shù)是由鈍器所致，(二)臨床表現(xiàn)傷后出現(xiàn)上腹部疼痛，逐漸向腰部放散，胰液外溢后，疼痛劇烈，惡心、嘔吐，嚴重者可出現(xiàn)休克癥狀。腹穿可抽出血性液體。化驗血清和腹腔穿刺液淀粉酶值可升高。CT掃描可顯示胰破裂、出血。3．傷病的鑒別病理性脾腫大(如黑熱病、瘧疾、肝硬化、白血病等)可在輕微的外力作用下發(fā)生破裂。通過對脾病理組織學檢查可以鑒別。2023/4/18292023/4/18304．對勞動能力的影響脾切除后人體對疾病的易患性增高。脾切除的人不宜從事易患感染的行業(yè)。5．胰損傷認定因銳器傷或槍彈傷致胰損傷者，常須行剖腹探查，在探查中發(fā)現(xiàn)胰損傷而確診。在閉合性腹部損傷中，只能根據(jù)受傷史、體征，結(jié)合CT檢查作出胰損傷的診斷。胰損傷者血清中淀粉酶值可升高，但不具特異性只能作參考。2023/4/1831(二)損傷程度評定外傷性肝破裂屬重傷；外傷引致肝內(nèi)形成血腫，屬重傷；外傷性脾破裂和脾內(nèi)血腫，其損傷程度為重傷；外傷性胰破裂、離斷者，損傷程度屬重傷。病理性脾腫大在輕微外力作用破裂者，應屬“條件性”重傷，建議按民事賠償處理；經(jīng)剖腹探查證實肝或脾或胰挫傷，屬輕傷。2023/4/1832(三)傷殘程度評定1．交通事故肝部分切除屬九級傷殘；肝破裂修補屬十級傷殘。全脾切除屬八級傷殘；部分切除屬九級傷殘；脾破裂修補屬