兒童感染性疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-原發(fā)型肺結(jié)核的診療

原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入肺部所引起的臨床病型，又稱初染結(jié)核或兒童型肺結(jié)核，包括原發(fā)綜合征及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。一、病因原發(fā)型肺結(jié)核是結(jié)核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有四型：人型、牛型、鳥型和鼠型。對人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線及化學(xué)物質(zhì)等都有較強的耐受力。濕熱對結(jié)核菌的殺菌力較強，在65℃30分鐘，70℃10分鐘，80℃5分鐘即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20分鐘以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2小時內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10分鐘；相反，在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5％的苯酚(石炭酸)或20％含氯石灰(漂白粉)液消毒，則需24小時方能生效。二、診斷要點1．病史患兒有密切的結(jié)核病接觸史。2．X線表現(xiàn)當(dāng)肺部大片病變而體征不明顯時X線有特征性表現(xiàn)，即原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)核。體征與X線表現(xiàn)不一，此是本病的特點。3．結(jié)核菌素(PPD)試驗呈較強陽性。4．實驗室檢查痰或胃液找到或培養(yǎng)出結(jié)核菌，有助診斷。5．活檢纖維氣管鏡檢查或淋巴結(jié)活檢有助確診。三、鑒別要點1．在做X線檢查前應(yīng)與上呼吸道感染、流行性感冒、氣管炎、傷寒、風(fēng)濕熱等鑒別。2．在做X線檢查后，浸潤型氣管淋巴結(jié)結(jié)核應(yīng)與氣管支氣管周圍炎及各種肺炎相鑒別。腫瘤型氣管淋巴結(jié)結(jié)核應(yīng)與肺、氣管、支氣管腫瘤和支氣管囊腫、腸源性囊腫、畸胎瘤、肺錯構(gòu)瘤、霍奇金病、淋巴肉瘤等相鑒別。四、規(guī)范化治療1．化學(xué)治療應(yīng)用藥物對癥治療。 (1)輕癥單用異煙肼(INH)，劑量為10~15mg／(kg·d)，加入5％葡萄糖液250~500ml中，靜脈滴注，療程12個月?；虍悷熾?INH)＋鏈霉素聯(lián)用，鏈霉素20~30mg／(kg·d)，隔日1次，肌內(nèi)注射，療程1~3個月，異煙肼(INH)持續(xù)1~1．5年。 (2)病情較重或考慮有耐藥菌感染時則在鏈霉素＋異煙肼 (INH)治療的基礎(chǔ)上加用利福平(RFP)，10mg／(kg·d)，頓服，療程9個月，以及吡嗪酰胺(PZA)20~30mg／(kg·d)，分3次口服，療程6~9個月。若對利福平(RFP)有胃腸反應(yīng)，可用吡嗪酰胺(PZA)9~12個月。若肝功能不正常，不用利福平(RFP)及吡嗪酰胺(PZA)，而用乙胺丁醇(EB)10mg／(kg·d)，頓服，療程6個月。2．合并氣管結(jié)核在全身化療的基礎(chǔ)上并用異煙肼(INH)0．1g＋地塞米松2mg，霧化吸入，能促進(jìn)氣管黏膜炎癥和水腫的吸收，改善呼吸道的通氣功能，促進(jìn)淋巴氣管瘺的愈合，使肺含氣不良或肺不張早日恢復(fù)。3．氣管鏡檢查治療若氣管結(jié)核引起呼吸困難或出現(xiàn)大葉性肺不張，除加用霧化吸入外，還宜加用潑尼松1mg／(kg·d)，2~3周后逐漸減量至停止，并考慮作氣管鏡檢查及治療。當(dāng)氣管淋巴結(jié)干酪物質(zhì)突然破潰進(jìn)入氣管或支氣管時，可作為應(yīng)急搶救措施之一。4．外科手術(shù)單純腫瘤型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)強化治療療效不明顯或有干酪物質(zhì)破潰的可能，宜盡早外科作淋巴結(jié)清除術(shù)，避免突然破潰、窒息造成生命危險。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．急性起病患兒可有高熱或呼吸困難等癥狀，須轉(zhuǎn)院治療。2．出現(xiàn)并發(fā)癥者如喘鳴、聲嘶、頸靜脈怒張者須轉(zhuǎn)院治療。六、預(yù)后評估1．吸收好轉(zhuǎn)原發(fā)型肺結(jié)核預(yù)后大多良好。若免疫力強，治療合理、及時，病灶可在3~6個月后開始吸收。治療持續(xù)1年或1年以上者，大多于2年內(nèi)可完全吸收愈合。原發(fā)病灶的愈合主要為鈣化，出現(xiàn)鈣化表示病變至少已有6~12個月，鈣化是小兒結(jié)核病的特點之一。2．進(jìn)展年齡幼小、反復(fù)感染、有大量細(xì)菌侵入或免疫力低下時，病變可進(jìn)展、惡化，引起一系列后果：①結(jié)核性胸膜炎；②原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞及干酪性肺炎；③支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺段性病變或干酪性肺炎