腎穿刺活檢術(shù)詳解

腎穿刺活檢術(shù)課件當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期四\21點腎穿刺活檢術(shù)Renopuncture-------羅凱當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期四\21點目錄1.腎穿刺病理檢查簡介

2.腎穿刺病理檢查的意義

3.腎穿刺的適應(yīng)癥與禁忌癥

4.腎穿刺的術(shù)前準(zhǔn)備及操作方法5.腎穿刺標(biāo)本送檢要求及初步處理

6.腎穿刺的并發(fā)癥及術(shù)后處理

7.腎小球的病理知識8.常見病理類型舉例

當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期四\21點腎活檢病理檢查發(fā)展史腎活檢病理學(xué)是病理學(xué)的一個重要分支。1934年，首例經(jīng)皮腎活檢。1944年，首例X線造影定位下的經(jīng)皮腎活檢。1961年，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢。1984年，超聲定位并監(jiān)控腎活檢全過程的腎活檢技術(shù)推廣。1958年，國內(nèi)開展經(jīng)皮腎穿刺活檢，興盛于1980年以后。規(guī)范的腎臟病診斷應(yīng)包括臨床診斷和病理診斷。當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期四\21點腎穿刺活檢病理檢查的意義1，明確腎疾病的病理變化和病理類型2，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制定臨床治療方案3，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷預(yù)后4，通過重復(fù)腎活檢，探索其發(fā)展規(guī)律，修正治療方案5，豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病6，有助于科研，推動腎臟病學(xué)發(fā)展當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期四\21點腎臟病理類型：

急性腎炎

毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN

急進性腎炎

新月體性GN腎病綜合征

膜增生性GN

慢性腎炎

腎小球微小病變,FSGS隱匿性腎炎

系膜增生性GN(輕中重)

急性腎衰

膜性GN

慢性腎衰

硬化性GN

急性腎小管壞死

間質(zhì)性腎炎（急性、慢性）

腎臟血管炎當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期四\21點適應(yīng)癥------⑴原發(fā)性腎臟疾?、偌毙阅I炎綜合征，腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、疑急進性腎炎時，應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無好轉(zhuǎn)應(yīng)做腎穿。②原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無效時腎穿刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。③無癥狀性血尿，變形紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時；無癥狀性蛋白尿，蛋白尿持續(xù)>1g/d診斷不清時應(yīng)做腎穿刺檢查。當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期四\21點適應(yīng)癥⑵繼發(fā)性或遺傳性腎臟病：臨床懷疑無法確診時；臨床已確診，但腎臟病理資料對指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時應(yīng)做腎穿刺。⑶急性腎功能衰竭：臨床及實驗室檢查無法確定其病因時應(yīng)及時穿刺（包括慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉(zhuǎn)）。⑷移植腎：①腎功能明顯減退原因不清時，②嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎；③懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)。當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期四\21點禁忌癥------⑴絕對禁忌證①明顯出血傾向，②重度高血壓，③精神病或不配合操作者，④孤立腎，⑤小腎。當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期四\21點禁忌癥------⑵相對禁忌證：①活動性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫。②腎腫瘤或腎動脈瘤。③多囊腎或腎臟大囊腫。④腎臟位置過高（深吸氣腎下極也不達十二肋下）或游走腎。⑤慢性腎功能衰竭。⑥過度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊娠或年邁者。當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期四\21點術(shù)前準(zhǔn)備:⑴常規(guī)化驗出凝血時間、纖維蛋白原及凝血酶原時間、血肌酐和尿素氮等;⑵雙腎彩超檢查,了解雙腎大小、形態(tài)和腎皮質(zhì)厚度,排除孤立腎、多囊腎等禁忌證;⑶向患者說明腎穿刺操作方法及注意事項,練習(xí)憋氣動作;⑷高血壓患者控制血壓。當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期四\21點術(shù)前護理1.心理護理：腎活檢術(shù)是一種新的診斷方法，患者及家屬對穿刺術(shù)會有一定的顧慮，對穿刺能否成功表示懷疑，對術(shù)后并發(fā)癥不了解。因此必須向患者及家屬解釋穿刺的必要性，穿刺的優(yōu)點和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并講述同類疾病的穿刺效果，減輕患者對穿刺的緊張和焦慮情緒。2.正確指導(dǎo)患者練習(xí)屏氣

，盡量保持在30S以上

，避免在醫(yī)生進行穿刺時由于呼吸造成的一些不必要的損傷

。3.術(shù)后需要嚴(yán)格臥床24小時，讓患者在術(shù)前避免進食牛奶、豆類、

水果等脹氣的食物。4.讓患者在床上練習(xí)解大小便，

避免術(shù)后不適應(yīng)在床上小便而引起尿潴留

，術(shù)前并讓患者排空膀胱。當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期四\21點操作方法:1.超聲定位、穿刺分別由固定醫(yī)生操作;2.患者取俯臥位,腹部墊沙枕當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期四\21點3.常規(guī)左側(cè)腎區(qū)皮膚消毒鋪巾,引導(dǎo)探頭套無菌手套,以腎臟下1/3部分為穿刺區(qū)域,確定穿刺點,穿刺方向指向腎下極;

操作方法當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期四\21點操作方法4.局麻后,尖刀切開穿刺點皮膚,在超聲引導(dǎo)下進針,當(dāng)針尖抵腎被膜致凹陷時,囑患者吸氣后憋氣,發(fā)射活檢槍迅速拔針。5.常規(guī)取2～3針,固定標(biāo)本。分別送光鏡、電鏡和免疫熒光檢查。6.術(shù)后穿刺點加壓沙袋20min,囑患者平臥24h,多飲水,密切觀察尿常規(guī)及血壓變化,必要時超聲復(fù)查。以檢出腎小球作為取材成功,獲得10個以上腎小球為滿意標(biāo)本。當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期四\21點全自動活檢產(chǎn)品當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期四\21點16Gand18G當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期四\21點活檢平均完整腎小球數(shù)取決于所用活檢針的粗細(xì)標(biāo)準(zhǔn)16G針，完整腎小球數(shù)14.86.5（平均每針）14G針，部分可以獲得30個以上腎小球標(biāo)準(zhǔn)18G針，完整腎小球數(shù)53（平均每針）當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期四\21點標(biāo)本充分性中國臨床醫(yī)學(xué)，2005年2月，12卷第1期北京協(xié)和醫(yī)院的資料腎活檢標(biāo)本條數(shù)中位數(shù)為3條，四分位數(shù)（25％，75％）為2和3條。標(biāo)本充分的（按照腎小球總數(shù)大于10個）占96.8%（1221/1261）腎小球中位數(shù)為31個，四分位數(shù)（25％，75％）為23和40個。當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期四\21點復(fù)用型活檢槍中的奔馳- MAGNUM特點功率大：樣品質(zhì)量高,前列腺、肺組織穿刺中有意義技術(shù)含量高：單手操作、兩個可選穿刺深度、保險性能可靠：復(fù)用〉4000次，中國已十年價位高當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期四\21點可調(diào)射程和保險保險狀態(tài)：防止誤激發(fā)15mm短射程：15mm針槽取樣少，適合表淺腫瘤、淋巴結(jié)和兒童腎臟22mm長射程：19mm長取樣槽，取樣多，診斷率高當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期四\21點Magnum針的規(guī)格12G 僅用于乳腺活檢14G 乳腺活檢/腎活檢16G 腎臟活檢18G 前列腺及肝臟活檢20G

肺及甲狀腺

活檢針長依據(jù)病變部位選擇，淺的乳腺用10cm，配用穿刺架用13cm。注：醫(yī)生可根據(jù)臨床情況做最終決定。22個規(guī)格，超聲、X線雙顯影當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期四\21點Magnum正確的上膛方法 持槍激活選擇穿刺深度安裝活檢針穿刺打開保險擊發(fā)收獲樣本繼續(xù)取樣當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期四\21點腎活檢病理標(biāo)本送檢要求1、送檢單內(nèi)各項內(nèi)容務(wù)請詳細(xì)認(rèn)真填寫，作為診斷時參考。2、送檢腎穿組織不宜過小，組織長度應(yīng)超過1.2cm，以皮質(zhì)為主，最好能同時穿刺兩條組織送檢；當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期四\21點腎活檢病理標(biāo)本送檢要求穿刺出的標(biāo)本需立即按要求進行分割，電鏡標(biāo)本放入電鏡固定液中，熒光標(biāo)本放置于熒光標(biāo)本保存液中，常規(guī)光鏡標(biāo)本放入福爾馬林固定液中，將分割好的標(biāo)本放入冰箱冷藏室內(nèi)，等待公司配送人員上門收取標(biāo)本。當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期四\21點腎穿刺病理標(biāo)本初步處理１、若穿刺出來的組織為一條且較長，則在組織的兩端各切1mm做電鏡，再各切1~2mm做熒光，剩下的標(biāo)本做光鏡檢查，如圖①所示。２、若穿刺出來的組織為兩條，則在其中一條組織的兩端先各切1mm做電鏡，再各切1mm做熒光，如圖①；在另一條組織的皮質(zhì)端(即針尾端)先切1mm做電鏡，再兩端各切1mm做熒光，（因為塊數(shù)比較多，每塊組織不用太長，1mm就可以）剩下的做光鏡檢查，如圖②所示。３、如果穿刺標(biāo)本比較少，可根據(jù)患者最有可能的病變，如懷疑IgA腎病，就應(yīng)當(dāng)保證熒光標(biāo)本有腎小球；若懷疑薄基底膜病或其他遺傳性腎病，則應(yīng)當(dāng)保證電鏡標(biāo)本有球，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)減少電鏡或熒光的塊數(shù)。當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期四\21點當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期四\21點

髓質(zhì)端abc

a.電鏡1mmb.熒光1～2mmc.光鏡

剩余部分一、標(biāo)本分隔問題abc教科書上實際中建議ab皮質(zhì)端當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期四\21點二、申請單填寫問題 腎臟病理的診斷需緊密聯(lián)系臨床，不同的疾病有相同的病理表現(xiàn)，申請單是獲得臨床信息的第一手資料

當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期四\21點三、病理診斷問題

與臨床不符

腎臟病理不是腎臟疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)疾病特點取材的限制水平的限制病理與臨床的緊密結(jié)合才是腎活檢病理診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

光鏡與電鏡不符 光鏡和電鏡在腎臟病理中有不同的作用，在不同的疾病中意義不同；

有些疾病的診斷必需依靠電鏡。當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期四\21點標(biāo)本的保存與運輸

將分切下的標(biāo)本用小鑷子輕輕夾起分別送入熒光標(biāo)本、電鏡標(biāo)本和光鏡標(biāo)本的離心管內(nèi)，蓋緊蓋子，置于4°C冰箱內(nèi)保存。冷凍會破壞其組織結(jié)構(gòu)。當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期四\21點術(shù)后處理1.術(shù)后絕對臥床24小時，鼓勵患者多飲水。2.術(shù)后心電、血壓監(jiān)護24小時，查尿常規(guī)3次，觀察有無持續(xù)性肉眼血尿；有無穿刺部位疼痛，血壓下降等，如出現(xiàn)上述情況行床旁B超明確診斷并及時處理。3.腎穿術(shù)后當(dāng)日予止血治療4.腎穿術(shù)后48小時復(fù)查雙腎B超了解有無腎周血腫。5.術(shù)后1小時內(nèi)完成腎穿刺記錄：詳盡記錄腎穿時間、術(shù)者、麻醉方式、穿刺部位、穿刺過程及穿刺前、穿刺中、穿刺后患者生命體征變化、有無并發(fā)癥等；由術(shù)者記錄或助手記錄，術(shù)者審核后簽字。當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期四\21點術(shù)后護理1.一般護理

①病人腎活檢后，局部傷口按壓數(shù)分鐘后，平車推入病房。

②每半小時測血壓、脈搏一次，4小時后血壓平穩(wěn)可停止測量。若病人血壓波動大或偏低應(yīng)測至平穩(wěn)，并給予對癥處理。

③平臥24小時后，若病情平穩(wěn)、無肉眼血尿，可下地活動。若病人出現(xiàn)肉眼血尿，應(yīng)延長臥床時間至肉眼血尿消失或明顯減輕。必要時給靜脈輸入止血藥或輸血。

④術(shù)后囑病人多飲水，以盡快排出少量凝血塊。同時留取尿標(biāo)本3次常規(guī)送檢。

⑤臥床期間，囑病人安靜休息，減少軀體的移動，避免引起傷口出血，同時應(yīng)仔細(xì)觀察病人傷口有無滲血并加強生活護理。

⑥應(yīng)密切觀察病人生命體征的變化，詢問有無不適主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期四\21點并發(fā)癥------（1）血尿鏡下血尿發(fā)生率幾乎為100%，常于術(shù)后1－5天消失，無需處理。當(dāng)腎穿刺針穿入腎盞或腎盂后，可以出現(xiàn)肉眼血尿，大多于1－3天消失。出現(xiàn)肉眼血尿伴血塊時，一般在靜滴VitK1或垂體后葉素后可以得到緩解，注意此時不要使用止血藥，以免出現(xiàn)尿路梗阻造成嚴(yán)重后果。鼓勵患者多飲水，保證尿路通暢，對腎功能不全的患者應(yīng)避免過度飲水造成心衰，同時注意排尿情況。極個別患者出血嚴(yán)重時，應(yīng)輸血或輸液，監(jiān)測血壓和血紅蛋白。若經(jīng)過搶救仍不能維持血壓者，應(yīng)考慮行選擇性腎動脈造影，以明確出血部位，并決定用動脈栓塞治療，或采取外科手術(shù)。當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期四\21點并發(fā)癥------⑵腎周血腫腎周血腫的發(fā)生率約60－90%，一般較小，無臨床癥狀，多在1－2周內(nèi)吸收。較大血腫少見，多因腎撕裂或穿至大中血管尤其是動脈造成，多在穿刺當(dāng)天發(fā)生，表現(xiàn)為腹痛、腰痛、穿刺部位壓痛或較對側(cè)稍膨隆，穿刺側(cè)腹部壓痛、反跳痛，嚴(yán)重時血壓下降、紅細(xì)胞壓積下降，行B超或X線檢查可進一步證實，一般采取保守治療，若出血不止，可手術(shù)治療。當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期四\21點并發(fā)癥⑶腰痛發(fā)生率約17－60%，多于一周內(nèi)消失。⑷動靜脈瘺發(fā)生率15－19%，多數(shù)患者沒有癥狀。典型表現(xiàn)為嚴(yán)重血尿和/或腎周血腫，頑固性高