住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)表

****醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)表總分：項(xiàng)目考核的基本要求項(xiàng)目編號(hào)病歷缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分A書寫基本要求1．書寫基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；2．按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。3．簽名要能辨認(rèn)。病歷（包括醫(yī)技檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告單）中不允許模范或代簽名。4．書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5．項(xiàng)目填寫齊全。6．本項(xiàng)扣分不限于5分內(nèi)，最多可扣26分。A1病歷（包括醫(yī)技檢查、檢查申請(qǐng)報(bào)告單、會(huì)診單）中模仿或代簽名10A2缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄，造成病案不完整10A3涂改、拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤、偽造病歷中的任一部分單項(xiàng)否決A4病歷中關(guān)鍵的的時(shí)間位點(diǎn)（如就診時(shí)間、病情變化時(shí)間、關(guān)鍵輔助檢查及報(bào)告時(shí)間、搶救時(shí)間、重要措施實(shí)施時(shí)間、上級(jí)醫(yī)師或?qū)＜业轿粫r(shí)間、急會(huì)診時(shí)間等）有明顯錯(cuò)誤或兩處及以上不一致。單項(xiàng)否決A5病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損）3/頁(yè)A6字跡潦草、不易辨認(rèn)0.5/處A7未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫1/處A8不規(guī)范書寫（指內(nèi)容和形式書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，包括病案首頁(yè)、完整病歷或入院記錄、病程記錄、出院記錄、各種告知同意書、護(hù)理用藥記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查及醫(yī)囑等）。1/處A9病歷及病程記錄缺修改日期或修改人簽名1/處B病案首頁(yè)1．填寫必須完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，不能缺項(xiàng)。2．診斷填寫要完整，本次住院有病理診斷的應(yīng)以病理診斷為主。3．主要診斷的選擇：在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷。4．主要診斷填寫順序基本原則：1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后；2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后；3）本科疾病在前，輕微的疾病在后；4）對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后，公式：病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)。5．手術(shù)操作名稱的完整性：部位（范圍）+術(shù)式+入路+手法（器械）+目的B1首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫（指空白首頁(yè)）10B2血型、藥物過(guò)敏史或HbsAg、HCV-Ab書寫錯(cuò)誤10B3主要診斷選擇錯(cuò)誤2B4缺科主任、三級(jí)醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師簽字2B5醫(yī)院感染未填寫或填寫錯(cuò)誤1B6藥物過(guò)敏未填寫1C入院計(jì)錄1．要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師以上人員完成入院記錄。2．主訴體現(xiàn)癥狀+（部位）+時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷；應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，不能超過(guò)25個(gè)字。3．現(xiàn)病史七項(xiàng)內(nèi)容齊全；必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、應(yīng)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確；有鑒別診斷資料。注：現(xiàn)病史七項(xiàng)內(nèi)容包括：(1)起病情況（含發(fā)病的可能原因或誘因）；(2)主要癥狀及其特點(diǎn)；(3)伴隨癥狀；(4)可供鑒別診斷的陰性癥狀；(5)病情發(fā)生、發(fā)展演變的經(jīng)過(guò)；(6)診療經(jīng)過(guò)；(7)一般情況（包括：發(fā)病后的精神狀態(tài)、食欲、大小便、睡眠、體力、體重變化等）。4．既往史、家族史、個(gè)人史齊全；5．體格檢查項(xiàng)目齊全；要求突出重點(diǎn)、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄，重要陽(yáng)性體征及可供鑒別的陰性體征無(wú)遺漏。6．有轉(zhuǎn)科或重點(diǎn)檢查。C1缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）或入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成C2缺主訴/主訴描述有缺陷C3缺現(xiàn)病史/現(xiàn)病史描述有缺陷或七項(xiàng)內(nèi)容任缺一項(xiàng)C4主訴與現(xiàn)病史描述不符C5缺既往史∕個(gè)人史∕婚育史∕家族史∕（以每小項(xiàng)計(jì)）∕描述缺陷C6缺體格檢查∕體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征之一C7缺輔助檢查記錄C8需寫轉(zhuǎn)科情況的病歷缺轉(zhuǎn)科檢查記錄∕轉(zhuǎn)科檢查記錄有缺陷C9缺初步診斷∕初步診斷書寫有缺陷C10缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字D病程記錄D1缺首次病程記錄∕首次病程記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成D2首次病程記錄中無(wú)診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者D3入院后48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無(wú)科主任以上職稱醫(yī)師首次查房記錄D病程記錄1．首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃等。2．日常病程記錄要求：對(duì)病?；颊卟∏樽兓S時(shí)記錄，每天至少一次，醫(yī)師下班、交班時(shí)需有記錄，時(shí)間具體到分；對(duì)病重患者至少1天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次；要及時(shí)記錄病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察、更改重要醫(yī)囑的原因及異常輔助檢查結(jié)果的處理情況。要完善病情告知記錄。要有出院前一天或當(dāng)天的病程記錄，包括患者病情轉(zhuǎn)歸及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)。3．上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。副主任以上職稱醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。4．上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：病危患者每天、病重患者至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定的患者5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。5．對(duì)特危重病人必須有2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科的記錄，對(duì)病危病人必須有24小時(shí)內(nèi)科內(nèi)會(huì)診討論記錄，對(duì)診斷不清的病人入院72小時(shí)內(nèi)需有科內(nèi)會(huì)診討論記錄，7天仍不能確診者，需有請(qǐng)求會(huì)診及上報(bào)醫(yī)務(wù)科的記錄。搶救記錄按規(guī)范完成。6．手術(shù)科室有關(guān)記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄及術(shù)前小結(jié)（含術(shù)前對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估的內(nèi)容）。中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者的簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；術(shù)后需有手術(shù)者和主治醫(yī)師連續(xù)三天的病程記錄。7．各種病情告知記錄、知情同意書、病危通知、死亡通知、尸解建議、患者放棄檢查及治療的記錄、授權(quán)委托書等須規(guī)范且具有法律效力。D4變更經(jīng)治醫(yī)師，在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄5D5無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄10D6對(duì)危重患者不按相關(guān)規(guī)定及時(shí)間記錄病程10D7疑難或危重病例缺科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄或缺按規(guī)定會(huì)診討論的記錄10D8有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄∕搶救記錄中五參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)10∕5D9缺手術(shù)、輸血、特殊檢查、特殊治療及有床操作及自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等）知情同意書；缺死亡、病危中通知書；急危重癥、高齡、入院3天內(nèi)、病情變化或更改重要治療缺病情告知記錄；或以上告知無(wú)患者∕家屬簽字（患者有行為能力，由家屬簽字須有委托書）單項(xiàng)否決D10中等以上手術(shù)缺術(shù)前討論記錄∕缺術(shù)前小結(jié)或小結(jié)、討論中缺手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、危險(xiǎn)因素評(píng)估之一10/5D11新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)未按《手術(shù)分級(jí)和審批制度》上報(bào)審批及無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)10D12缺手術(shù)記錄∕非術(shù)者、一助書寫手術(shù)記錄∕手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決D13植入體內(nèi)的人工材料的條型碼未粘貼在病歷中單項(xiàng)否決D14缺死亡小結(jié)、搶救記錄∕搶救記錄未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決D15缺告知死者屬尸解的建議及不同意尸解的簽字記錄（患者死亡后家屬須在48小時(shí)內(nèi)申請(qǐng)尸解，并簽署尸解申請(qǐng)書），拒簽者必須有相應(yīng)記錄并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告單項(xiàng)否決D16病情變化、異常輔助檢查結(jié)構(gòu)回報(bào)時(shí)未按規(guī)范診查，缺分析，判斷、處理及未對(duì)變化情況、處理結(jié)果進(jìn)行記錄/造成不良后果5/單項(xiàng)否決D17自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者或家屬簽字10D18缺有創(chuàng)操作記錄/有創(chuàng)操作記錄缺陷10/1D19對(duì)病情穩(wěn)定者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程2D20缺階段小結(jié)/階段小結(jié)有缺陷2/0.5D21重要治療或變更藥物、治療方式未記錄或記錄有缺陷者2/0.5D22無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄或上級(jí)醫(yī)師查房未簽名/內(nèi)容缺陷2/0.5D23缺會(huì)診記錄/缺重要會(huì)議意見(jiàn)執(zhí)行情況的記錄/會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）3/3/0.5D24手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3D25無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄/無(wú)手術(shù)后首次病程記錄4D26術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄/術(shù)后三天內(nèi)無(wú)連續(xù)查房記錄3D27缺出院前一天或當(dāng)天病程記錄或記錄中未反映出患者可以出院的意見(jiàn)/缺出院前上級(jí)（主治以上職稱）醫(yī)師同意出院的記錄1D28無(wú)患者入院三日內(nèi)確診的病程記錄1E出院記錄出院（死亡）記錄應(yīng)在出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫疾病規(guī)范》的要求，不可用病程記錄、死亡討論記錄、死亡通知書等代替出院記錄和死亡記錄。E1缺出院（死亡）記錄或未在24小時(shí)內(nèi)完成出院（死亡）記錄/無(wú)死亡討論記錄或未在1周內(nèi)完成死亡討論記錄10E2產(chǎn)科無(wú)嬰兒記錄、出院記錄集性別前后不符單項(xiàng)否決E3出院記錄無(wú)主要診療經(jīng)過(guò)的內(nèi)容3E4無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸/無(wú)出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)2E5死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符/死亡記錄中未寫明死亡原因2F輔助檢查及醫(yī)囑1．輸血前要求有乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。2．檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單項(xiàng)目不可缺項(xiàng)，尤其臨床診斷、體征、輔助檢查等應(yīng)盡可能詳細(xì)。3．必須由有職業(yè)資質(zhì)的