生命體征測(cè)量操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

,生命體征測(cè)量操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,,2006年3月制訂,

姓名,,科室得分,監(jiān)考人,,

項(xiàng)目,,內(nèi)容及分值,標(biāo)準(zhǔn)分,扣分及扣分依據(jù),得分

1.體溫、脈搏、呼吸測(cè)量,,,,,

目的,,觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù)。（4分）,4分,,

儀表,,儀表端莊、服裝整潔。（1分）,1分,,

,1,病人的年齡、病情、意識(shí)狀況及治療情況。（3分）,,,

評(píng)估,2,病人的心理狀態(tài)，合作程度。（3分）,10分,,

,3,解釋目的、注意事項(xiàng)及配合方法。（4分）,,,

準(zhǔn)備,1,病人：30分鐘內(nèi)無(wú)進(jìn)食，活動(dòng)，冷、熱敷，洗澡，坐浴，灌腸及情緒激動(dòng)等。（2分）,5分,,

,2,用物：體溫計(jì)、紗布、彎盤(pán)、秒表、聽(tīng)診器。（3分）,,,

流程,,測(cè)體溫,60分,,

,1,檢查體溫計(jì)刻度是否在35oC以下。（5分）,,,

,2,根據(jù)病情選擇測(cè)量體溫的方法。（10分）,,,

,,（1）口腔測(cè)量,,,

,,·口表水銀端斜放于舌下熱窩處；（4分）,,,

,,·囑病人閉口，勿用牙咬體溫表；（4分）,,,

,,·3～5分鐘取出。（2分）,,,

,,（2）腋下測(cè)量,,,

,,·解開(kāi)衣袖，用紗布擦干一側(cè)腋下；（2分）,,,

,,·將體溫表水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚；（3分）,,,

,,·曲臂過(guò)胸，夾緊體溫表；（3分）,,,

,,·8～10分鐘取出。（2分）,,,

,,（3）直腸測(cè)量,,,

,,·暴露肛門(mén)；（2分）,,,

,,·潤(rùn)滑肛表；（2分）,,,

,,·將體溫表水銀端輕輕插入肛門(mén)3～4cm固定；（3分）,,,

,,,,,,

項(xiàng)目,,內(nèi)容及分值,標(biāo)準(zhǔn)分,扣分及扣分依據(jù),得分

流程,,·3分鐘取出，擦凈肛門(mén)。（3分）,60分,,

,3,擦凈體溫表。（2分）,,,

,4,看明度數(shù)，體溫表甩至35oC以下。（3分）,,,

,,測(cè)脈搏、呼吸,,,

,1,病人近側(cè)手臂腕部伸展，置舒適位置。（5分）,,,

,2,將食指、中指、無(wú)名指的指端按在病人橈動(dòng)脈表面。（5分）,,,

,3,計(jì)脈搏次數(shù)。（5分）,,,

,4,手仍按在病人腕上，觀察病人胸部或腹部起伏，計(jì)呼吸次數(shù)。（5分）,,,

,5,記錄。（5分）,,,

,6,安置病人。（5分）,,,

,7,終末處理。（5分）,,,

,8,將測(cè)量結(jié)果繪制在體溫單上。（5分）,,,

注意事項(xiàng),1,根據(jù)病情選擇測(cè)量體溫的方法。發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時(shí)，可重新測(cè)量，必要時(shí)做肛,5分,,

,,溫、口溫對(duì)照。（1分）,,,

,2,若不慎咬破體溫計(jì)而吞下水銀時(shí)，可立即口服大量蛋白水和牛奶，在不影響病情的情,,,

,,況下，給服大量韭菜等粗纖維食物。（1分）,,,

,3,異常呼吸、脈搏需測(cè)1分鐘，脈搏短絀的病人應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，一,,,

,,人測(cè)脈率，同時(shí)開(kāi)始記數(shù)1分鐘，記錄方式：心率/脈率/分。（2分）,,,

,4,給小兒及神志不清病人測(cè)體溫時(shí)，要注意固定體溫表，防止意外。（1分）,,,

,1,病人配合，了解測(cè)量的注意事項(xiàng)。（5分）,,,

評(píng)價(jià),2,體溫表放置位置正確，固定良好。（5分）,15分,,

,3,測(cè)量結(jié)果正確。（5分）,,,

,,,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,生命體征測(cè)量操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,,2006年3月制訂,

姓名,,科室得分,監(jiān)考人,,

項(xiàng)目,,內(nèi)容及分值,標(biāo)準(zhǔn)分,扣分及扣分依據(jù),得分

2.測(cè)血壓,,,,,

目的,,觀察血壓的變化，為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù)。（4分）,4分,,

儀表,,儀表端莊、服裝整潔。（1分）,1分,,

,1,病人的病情、治療情況、肢體活動(dòng)度、功能障礙等。（3分）,,,

評(píng)估,2,病人的心理狀態(tài)，合作程度。（3分）,10分,,

,3,解釋目的、配合方法及血壓的正常范圍。（4分）,,,

準(zhǔn)備,1,病人：30分鐘內(nèi)無(wú)活動(dòng)、情緒波動(dòng)等。（2分）,5分,,

,2,用物：治療盤(pán)內(nèi)備血壓計(jì)、聽(tīng)診器、筆、記錄紙。（3分）,,,

流程,1,檢查血壓計(jì)。（10分）,60分,,

,2,測(cè)量血壓：（30分）,,,

,,·取合適體位，暴露一臂，手掌向上伸直肘部；（3分）,,,

,,·袖帶纏繞，使袖帶下緣距肘窩上約2cm，松緊合適；（4分）,,,

,,·血壓計(jì)“0”點(diǎn)和肱動(dòng)脈、心臟處于同一水平；（4分）,,,

,,·聽(tīng)診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，一手稍加固定；（4分）,,,

,,·打開(kāi)水銀槽開(kāi)關(guān)，關(guān)閉輸氣球氣門(mén)；（3分）,,,

,,·打氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再升高20～30mmHg；（4分）,,,

,,·緩慢放氣，聽(tīng)到第一聲搏動(dòng)時(shí)汞柱所指刻度為收縮壓，搏動(dòng)聲突然變?nèi)趸蛳r(shí)汞,,,

,,柱所指刻度為舒張壓；（4分）,,,

,,·取下袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣。（4分）,,,

,3,安置病人。（3分）,,,

,4,整理血壓計(jì)：（10分）,,,

,,·取下袖帶放入血壓計(jì)盒內(nèi)，右傾45o關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)，關(guān)閉血壓計(jì)盒蓋。,,,

,5,記錄。（2分）,,,

,6,終末處理。（5分）,,,

,,,,,,

項(xiàng)目,,內(nèi)容及分值,標(biāo)準(zhǔn)分,扣分及扣分依據(jù),得分

注意事項(xiàng),1,需密切觀察或長(zhǎng)期觀察血壓的病人應(yīng)做到四定：定部位、定體位、定血壓計(jì)、定時(shí)間。,5分,,

,,（2分）,,,

,2,偏癱病人應(yīng)在健側(cè)手臂測(cè)血壓。（1分）,,,

,3,發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常時(shí)應(yīng)重新測(cè)量，驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體，汞柱降至“0”，稍待片刻再,,,

,,測(cè)量。（1分）,,,

,4,血壓計(jì)應(yīng)定期檢查。（1分）,,,

,1,病人配合。（5分）,,,

評(píng)價(jià),2,上卷衣袖松緊適宜，注意病人保暖。（5分）,15分,,

,3,放氣均勻，測(cè)量結(jié)果正確。（5分）,,,

,,,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,,,,