糖尿病并發(fā)癥的防治課件

糖尿病并發(fā)癥的防治懷化市第一人民醫(yī)院向建平1低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖

≤3.9mmol/L2可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖3交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷4低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀5低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖調(diào)整降糖治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖應(yīng)積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量常規(guī)隨身備用碳水化合物類或奶片、蜂蜜等食品6低血糖治療流程意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15~20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20~40ml靜推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射每15min監(jiān)測(cè)血糖1次低血糖已糾正:●了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)●注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病●建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)●對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物低血糖未糾正：●靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素●注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注●意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24~48h7糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒8糖尿病酮癥酸中毒1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)、胃腸疾病腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激9糖尿病酮癥酸中毒（DKA）多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮徊∏檫M(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。尿糖、尿酮陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高；代謝性酸中毒；血糖明顯升高（16.7-33.3mmol/L）1.去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等2.預(yù)防

保持良好的血糖控制預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí)防治方案11高血糖高滲綜合征以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者12高血糖高滲綜合征診斷（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血漿滲透壓≥320mOsm/L（3）血清碳酸氫根≥18mmol/L，或動(dòng)脈血pH≥7.30（4）尿糖呈強(qiáng)陽性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶栃浴Ｖ委煟杭皶r(shí)去醫(yī)院就診。糖尿病乳酸性酸中毒體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高14防治診斷：疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等；明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高。預(yù)防：嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)證，對(duì)伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥，盡可能使用二甲雙胍而不是苯乙雙胍；使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時(shí)，應(yīng)改用胰島素治療防治治療：一旦出現(xiàn)上述情況，及時(shí)去醫(yī)院住院治療，最好治療方案是血液透析。突然一只眼或雙眼短暫發(fā)黑或視物模糊突然看東西雙影或伴有眩暈突然一側(cè)手、腳或面部發(fā)麻或伴有肢體無力突然舌頭發(fā)笨、說話不清楚等沒有任何預(yù)感突然跌倒，或伴有短時(shí)神志不清腦卒中的早期癥狀腦卒中患者最好在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)得到有效治療若有人發(fā)生腦卒中，身邊的人應(yīng)將患者放平，仰臥位，不要枕枕頭，頭偏向一側(cè)切忌給患者服用藥物在沒有確診前，隨意用藥可能會(huì)加重病情立即撥打急救電話，并簡單敘述病情，讓急救醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備，不要選擇自駕車或出租車轉(zhuǎn)運(yùn)病友及家人均需牢記！腦卒中急救常識(shí)糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病周圍神經(jīng)病變心血管疾病卒中19定期做心電圖等心臟相關(guān)檢查糖尿病冠心病患者往往無臨床癥狀或癥狀輕微有癥狀時(shí)，立即進(jìn)行心臟相關(guān)檢查無癥狀時(shí)，需3～6個(gè)月復(fù)查心電圖，必要時(shí)做冠脈造影治療中要盡量避免低血糖避免空腹運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)

糖尿病心血管疾病護(hù)理要點(diǎn)糖尿病心血管疾病護(hù)理要點(diǎn)謹(jǐn)慎選擇降糖藥避免使用有心臟不良影響的降糖藥物勞累或緊張時(shí)突然出現(xiàn)胸骨后或左胸部疼痛體力活動(dòng)時(shí)有心慌、氣短、疲勞和呼吸困難感飽餐、寒冷、看驚險(xiǎn)影片時(shí)感到心悸、胸痛少量運(yùn)動(dòng)即感胸悶、心悸、呼吸不暢和空氣不夠夜間需高枕，夜間呼吸不暢、憋醒長期發(fā)作的左肩痛，經(jīng)一般治療反復(fù)不愈反復(fù)出現(xiàn)脈搏不齊，過速或過緩冠心病的早期癥狀休息停止一切活動(dòng)，減少心肌耗氧量通暢呼吸開窗通風(fēng)解開衣領(lǐng)清除口內(nèi)嘔吐物冠心病急救要點(diǎn)冠心病急救要點(diǎn)硝酸甘油舌下含服硝酸甘油1片心肺復(fù)蘇打開氣道人工呼吸胸外心臟按壓糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足病25自我血糖監(jiān)測(cè)的益處利于評(píng)價(jià)糖尿病治療效果利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖可指導(dǎo)患者更有效進(jìn)行自我管理國際、國內(nèi)指南中均建議積極進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)如果生活方式干預(yù)結(jié)合目前的藥物治療仍不能很好地控制血糖，請(qǐng)咨詢醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整您的治療方案或胰島素劑量！怎樣控制血壓及血糖健康教育合理飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng)控制體重戒煙限鹽限制飲酒心理平衡糖尿病患者如何防治高血壓？定期檢查（推薦每月測(cè)一次血壓）調(diào)整生活方式如血壓>130/80mmHg，開始藥物治療注意使用對(duì)血糖無不良影響的降壓藥眼部疾病護(hù)理定期做眼部檢查控制飲食積極戒煙慎起居、調(diào)情志注意用眼衛(wèi)生，避免熬夜及長時(shí)間的近距離用眼一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血時(shí)，禁激烈運(yùn)動(dòng)，減少頭部活動(dòng)，適當(dāng)臥床休息視力有嚴(yán)重障礙者不宜單獨(dú)行動(dòng)眼病護(hù)理要精心腎病護(hù)理三要素環(huán)境“潔”“靜”勞逸結(jié)合多觀察勤監(jiān)測(cè)常規(guī)護(hù)理腎病護(hù)理三要素按比例定量進(jìn)食限鈉安慰解釋飲食護(hù)理心理護(hù)理疾病管理靠教育幫助患者認(rèn)識(shí)糖尿病微血管并發(fā)癥的科學(xué)預(yù)防和護(hù)理增強(qiáng)患者防治疾病的信心指導(dǎo)日常生活、科學(xué)飲食和配合醫(yī)生合理用藥消除對(duì)疾病與治療的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)糖尿病健康教育有下列益處糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展33糖尿病腎病的篩查篩查項(xiàng)目尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值）血清肌酐濃度，估算eGFR34糖尿病腎病的診斷腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)晨尿或隨機(jī)尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常（男<2.5mg/mmol，女<3.5mg/mmol）Ⅲ期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，ACR為2.5-30mg/mmol（男），3.5-30mg/mmol（女）Ⅳ期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿Ⅴ期腎衰竭期35在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病腎病鑒別困難時(shí)可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型36糖尿病腎病的治療改變生活方式低蛋白質(zhì)飲食臨床糖尿病腎病期：蛋白質(zhì)入量為0.8g/（kg·d）腎小球?yàn)V過率下降后，飲食蛋白入量為0.6～0.8g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)為主控制血糖優(yōu)先選擇從腎排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素37糖尿病腎病的治療控制血壓目標(biāo)：140/80mmHg以下降壓藥首選ACEI或ARB糾正血脂紊亂控制蛋白尿微量白蛋白尿期首選ACEI或ARB不推薦血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)的腎病患者應(yīng)用ACEI或ARB透析治療和移植38視網(wǎng)膜病變成人失明最常見的原因主要危險(xiǎn)因素糖尿病病程血糖控制不良高血壓及血脂紊亂妊娠和糖尿病腎病39篩查頻率無糖尿病視網(wǎng)膜病變：1～2年一次輕度病變：每年1次重度病變：每3～6個(gè)月1次妊娠婦女需增加檢查頻率觀察內(nèi)容全身指標(biāo)眼部指標(biāo)：視力、眼壓、房角、眼底40輕度非增殖期41中度非增殖期42重度非增殖期43增殖期44糖尿病眼底病變的治療突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到眼科激光光凝治療能夠減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR患者失明的風(fēng)險(xiǎn)抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證非諾貝特可減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展、減少激光治療需求45糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與病程、血糖控制不佳相關(guān)周圍神經(jīng)病變最為常見46

遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，以下5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺）中任1項(xiàng)異常；無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變?nèi)绺鶕?jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查

47糖尿病性自主神經(jīng)病變心血管自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥、冠狀動(dòng)脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心搏驟?；蜮老到y(tǒng)自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、勃起功能障礙、月經(jīng)紊亂等其他自主神經(jīng)病變?nèi)珞w溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染等4849下肢血管病變主要是指下肢動(dòng)脈病變，通常是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變(lowerextremityatheroscleroticdisease,LEAD)糖尿病患者發(fā)生下肢動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者明顯增加，且發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差50下肢動(dòng)脈病變對(duì)CAD和CVD有提示價(jià)值對(duì)機(jī)體的危害：下肢缺血性潰瘍、截肢、增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡率只有10%-20%有間歇性跛行的表現(xiàn)，大多數(shù)無癥狀目前現(xiàn)狀：低診斷、低治療，以及高致殘率和死亡率，預(yù)防治療不充分51LEAD篩查50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查伴LEAD發(fā)病危險(xiǎn)因素者每年至少篩查1次心腦血管疾病血脂異常高血壓吸煙糖尿病病程5年以上52糖尿病性LEAD的診斷如果患者靜息ABI≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90的患者，如踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15%-20%，應(yīng)該診斷LEAD如果患者靜息ABI<0.40或踝動(dòng)脈壓<50mmHg或趾動(dòng)脈壓<30mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血53糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率54周圍神經(jīng)病變的檢查10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動(dòng)覺用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射下肢動(dòng)脈病變的篩查觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)多普勒超聲檢查踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈的比值必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查5510g尼龍絲檢查使用尼龍絲檢查時(shí)，一定不要讓病人看見檢查過程。每支腳上共有三個(gè)部位需進(jìn)行該項(xiàng)檢查：大腳趾趾腹、足底第一、第三跖骨處。將尼龍絲垂直于測(cè)試點(diǎn)的皮膚表面。用力使尼龍絲彎曲，從尼龍絲靠近、接觸皮膚、移去。整個(gè)過程應(yīng)大約持續(xù)2秒種左右。尼龍絲檢查應(yīng)避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位。檢查時(shí)，不要讓尼龍絲在皮膚上滑動(dòng)，如果出現(xiàn)上述情況，可在測(cè)試點(diǎn)上重復(fù)測(cè)試。當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問病人是否有觸壓感。分別記錄雙腳各測(cè)試點(diǎn)的結(jié)果。保護(hù)性感覺缺失：

兩腳的任何一點(diǎn)無感覺。5610g尼龍絲檢查57128Hz音叉檢查震動(dòng)覺應(yīng)在平靜和放松狀態(tài)下檢查?；颊卟荒芸吹綑z查者是否應(yīng)用單絲或在哪個(gè)部位應(yīng)用音叉。音叉應(yīng)置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分。垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力。重復(fù)兩次，但是至少一次為模擬，此時(shí)不振動(dòng)音叉