院前及院內(nèi)卒中急救相關(guān)體系的建立與管理

院前及院內(nèi)卒中急救體系的建立與管理贛州市人民醫(yī)院急診科劉向紅一、建立卒中急救流程體系的意義急性卒中治療從緊急反應(yīng)系統(tǒng)啟動(dòng)那一刻起，高效合理的急救醫(yī)療服務(wù)（emergencymedicalservice，EMS）對于改善長期生存率十分重要。大血管閉塞的缺血性卒中若得不到及時(shí)的救治，平均每位患者每分鐘降喪失190萬個(gè)神經(jīng)元。調(diào)查顯示，卒中患者由發(fā)病后到達(dá)急診科（emergencydepartment，ED）的平均時(shí)間是7-8小時(shí)，據(jù)此，大的卒中事件患者僅僅在院前轉(zhuǎn)運(yùn)過程中就會(huì)損失估計(jì)高達(dá)8億-9億個(gè)神經(jīng)元。二、國際卒中急救體系的發(fā)展趨勢國際復(fù)蘇學(xué)會(huì)將卒中急救流程概括為“7D”系統(tǒng)，卒中急救生命鏈—“7D”系統(tǒng)的發(fā)展正是由于其通過納入院前及院內(nèi)系統(tǒng)管理而改善了卒中患者的預(yù)后，“7D”包括：1.detection（發(fā)現(xiàn)）2.dispatch（派遣）3.delivery（轉(zhuǎn)運(yùn)）4.door（門-急診）5.data（收集資料）6.decision（臨床決策）7.drug（藥物治療）卒中發(fā)作120/EMS派遣EMS到現(xiàn)場院前卒中篩檢表確定發(fā)病時(shí)間ABC監(jiān)測/Glu快速通知醫(yī)院IV溶栓血管內(nèi)急診治療初級卒中中心高級卒中中心公眾早期識(shí)別癥狀EMS根據(jù)卒中中心認(rèn)證分診目標(biāo)時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者派遣EMS到達(dá)EMS轉(zhuǎn)運(yùn)癥狀發(fā)生5分鐘內(nèi)5分鐘內(nèi)20分鐘如果需要溶栓，30分鐘到達(dá)卒中中心院前卒中急救系統(tǒng)患者到院急診醫(yī)師卒中小組不符溶栓標(biāo)準(zhǔn)符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療IV溶栓IA溶栓分診02，IV通道監(jiān)測體征實(shí)驗(yàn)室檢查CT排除出血MR檢查NIHSS發(fā)病時(shí)間符合溶栓無溶栓禁忌證目標(biāo)時(shí)間40min10min70min10minIAIVDrugDoorDoor-IVthrombolysis（PTA）60minDoor-IAthrombolysis（PTA）90minDataDecision院內(nèi)卒中急救系統(tǒng)三、卒中院前識(shí)別及轉(zhuǎn)運(yùn)路徑?jīng)]有院前救治系統(tǒng)的這一生命鏈條的關(guān)鍵“環(huán)節(jié)”，任何公眾的早期呼救和醫(yī)院急診的卒中團(tuán)隊(duì)的工作都是徒勞的，因此，首先介紹急性卒中的院前急救的流程和操作規(guī)程，旨在為急性卒中患者提供合理、高效的院前急救服務(wù)。急性可疑卒中院前識(shí)別、轉(zhuǎn)運(yùn)路徑及目標(biāo)時(shí)間見下圖：目標(biāo)時(shí)間到達(dá)PSC/CSC5分鐘5分鐘完成與ER護(hù)士或醫(yī)師的交談

EMS派遣救護(hù)車EMS到達(dá)現(xiàn)場

EMS快速轉(zhuǎn)運(yùn)可疑卒中發(fā)作公眾教育，早期識(shí)別癥狀A(yù)BC監(jiān)測快速撥打“120”EMS電話就近轉(zhuǎn)運(yùn)注射高糖就近轉(zhuǎn)運(yùn)血糖＞3mmol/LEMS卒中篩檢表鑒別（病史、用藥史）確定發(fā)病時(shí)間＜3小時(shí)3-9小時(shí)＞9小時(shí)伴有神經(jīng)癥狀或有意識(shí)障礙CSC會(huì)診，最好轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC確定非急性卒中，根據(jù)病情轉(zhuǎn)運(yùn)兩者均無否低血糖非卒中其他轉(zhuǎn)運(yùn)途徑完成EMS卒中轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程確定就近的PSC/CSC預(yù)先通知擬轉(zhuǎn)運(yùn)PSC/CSC電話******20分鐘30分鐘卒中院前識(shí)別及轉(zhuǎn)運(yùn)途徑注：ABC：氣道、呼吸機(jī)循環(huán)四、卒中院前處理及轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程的要點(diǎn)ABC(標(biāo)準(zhǔn)氣道、呼吸、循環(huán)管理)首要原則。監(jiān)測任何可能過分降低血壓的干預(yù)措施，應(yīng)意識(shí)到急性期過低的血壓不利于腦灌注可能加重腦損害。慎重管理血壓，若收縮壓高于220mmHg，或舒張壓高于130mmHg者，或是收縮壓低于80mmHg者，考慮給予干預(yù)措施?？梢勺渲谢颊叩谝黄恳后w應(yīng)給予生理鹽水，滴速為100ml/h左右。因可能增加神經(jīng)元壞死幾率，應(yīng)避免葡萄糖溶液輸注。除非有禁忌證，否則最好抬高患者仰臥頭位至20-30°。根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測水平?jīng)Q定是否給予吸氧，一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，5L/min，保持血氧飽和度在95%以上，應(yīng)意識(shí)到低氧可加重腦缺血性損害?？梢勺渲谢颊叩牟轶w應(yīng)重點(diǎn)突出根據(jù)FAST量表重點(diǎn)評價(jià)：Facedrop（面紋不對稱）Armandlegweakness（肢體力弱，上肢水平90°抬舉無法堅(jiān)持10秒而下降或墜落，下肢水平抬舉45°無法堅(jiān)持5秒而下降或墜落者定義為肢體力弱）。Speechimpairment（任何語言交流障礙）Timing（時(shí)間就是大腦）根據(jù)Glasgow評分重點(diǎn)評價(jià)患者意識(shí)水平。根據(jù)近期病史、用藥史、病程（癥狀發(fā)生時(shí)間）、血壓、血糖協(xié)助鑒別診斷，盡可能排除卒中類似的常見病癥（如酒精或藥物中毒、低血糖狀態(tài)、癇性發(fā)作、偏頭痛、癡呆、代謝性腦病等）。密切觀察并處理癲癇發(fā)作，確定癲癇病史及服藥史。有條件者監(jiān)測心率并給予相應(yīng)治療。預(yù)先通知轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院急診，通知其估計(jì)到達(dá)時(shí)間及患者基本信息，為預(yù)約CT、溶栓藥物及卒中小組會(huì)診作前期準(zhǔn)備?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)卒中患者的人員可能為社區(qū)醫(yī)生/急救中心醫(yī)務(wù)人員/急救中心接線員/公眾（如出租車司機(jī)）或家屬；應(yīng)通過教育使上述人員掌握并完成最初的關(guān)鍵問題評價(jià)，包括：突發(fā)的單側(cè)無力、突發(fā)的意識(shí)障礙、突發(fā)的言語障礙及癥狀是否在24小時(shí)內(nèi)。五、卒中院前篩檢表1.患者信息

姓名

年齡

性別

電話

2.意識(shí)障礙否不詳3.言語障礙否不詳4.面紋變淺否不詳5.上肢力弱否不詳6.下肢力弱否不詳7.發(fā)病時(shí)間（最后正常）日期

時(shí)間

（24小時(shí)前）是是左右左右左右任何一項(xiàng)異常被選中，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至PSC或CSC注：CSC:高級卒中中心；PSC初級卒中中心；EMS醫(yī)療急救系統(tǒng)8.發(fā)病時(shí)間＜3小時(shí)否不詳9.血糖＞3mmol/L否不詳是是10.口服華法林否不詳是11.3個(gè)月內(nèi)患MI否不詳是12.3個(gè)月內(nèi)患者卒中否不詳是13.3個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷否不詳是14.3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)否不詳是15.3個(gè)月內(nèi)有出血否不詳是兩項(xiàng)被選中加之2-4項(xiàng)任何一項(xiàng)異常，符合初篩溶栓標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)評估下列病史及服藥史16.發(fā)病時(shí)間3-9小時(shí)否不詳是17.EMS派遣時(shí)間日期時(shí)間（24小時(shí)制）18.EMS到達(dá)急診時(shí)間日期時(shí)間（24小時(shí)制）CSC會(huì)診，最好轉(zhuǎn)運(yùn)至CSCEMS卒中院前篩檢表六、與卒中癥狀類似的病癥對神志不清且病史不清的患者應(yīng)該注意外傷的可能。顱腦腫瘤、硬模下血腫和感染性腦病的病史一般長于卒中。低血糖可能會(huì)出現(xiàn)部分局灶性癥狀，特別是對于胰島素依賴的糖尿病患者。還應(yīng)除外復(fù)雜性偏頭痛和抽搐伴發(fā)作后癱瘓。可能與卒中癥狀類似的病癥。如下表：與卒中癥狀類似的常見病癥復(fù)雜型偏頭痛顱腦損傷硬模下血腫腦炎癲癇發(fā)作暈厥周圍神經(jīng)病其他顱內(nèi)占位，如腫瘤、膿腫（經(jīng)常通過CT鑒別）功能性疾病如焦慮癥或驚恐性障礙代謝性疾病低血糖是可以出現(xiàn)類似卒中的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的最常見的代謝性疾病七、北京天壇醫(yī)院卒中急救的目標(biāo)與流程北京天壇醫(yī)院卒中急救的診治涉及一系列互相協(xié)作的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，這些人包括救護(hù)人員、急診醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入和神經(jīng)影像學(xué)專家和護(hù)理人員。卒中急救流程建立的目的在于：穩(wěn)定患者的生命體征。迅速有效地診斷卒中，初步確定卒中分型及可能的發(fā)病機(jī)制。利用輔助檢查和臨床表現(xiàn)決定最佳的治療策略。評價(jià)并預(yù)防卒中惡化、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

卒中急救流程的目標(biāo)時(shí)間：患者到急診-接觸首診醫(yī)師目標(biāo)值在10分鐘內(nèi)；患者到急診-開始CT掃描目標(biāo)值在25分鐘內(nèi)；患者到急診-溶栓治療目標(biāo)值在60分鐘內(nèi)。

可疑卒中患者、短暫性腦缺血發(fā)作患者、缺血性卒中患者急診搶救流程：急診分診可疑卒中患者立即一般評估：自到院后＜10分鐘生命體征血標(biāo)本：血常規(guī)/血型凝血功能/血糖/血糖/腎功能

ECG

全身檢查卒中小組到達(dá)開辟靜脈通道立即神經(jīng)功能評估：自到院后＜25分鐘回顧病史確定發(fā)病時(shí)間

一般神經(jīng)功能評估神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）確定卒中嚴(yán)重程度（NIHSS）急診CT（door-CT完成：＜25分鐘）讀CT（door-讀CT：＜30分鐘）根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中類型可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖CT及病史提示非卒中停止血管神經(jīng)病學(xué)評價(jià)CT提示顱內(nèi)出血出血性卒中流程患者癥狀提示SAH腰穿提示血性CSF排出SAH離心后CSF變黃腰穿損傷出血性卒中流程病史及影像學(xué)提示TIATIA急診流程AIS急診流程明確AIS是是是是是是否否否否可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖注：ECG：心電圖；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表；door：急診；CSF：腦脊液；SAH：蛛網(wǎng)膜下腔出血；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；AIS：急性缺血性卒中急診缺血性卒中神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1小時(shí)以上不緩解TIA癥狀出現(xiàn)在24小時(shí)內(nèi)急診室診斷評價(jià)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血糖電解質(zhì)血沉心電圖腦成像：MRI或CT啟動(dòng)卒中急診流程：在到達(dá)急診室25分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查，篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在7天前TIA癥狀出現(xiàn)在24小時(shí)至7天內(nèi)是否存在卒中高危因素：年齡大于60歲糖尿病病史單側(cè)力弱語言障礙TIA持續(xù)時(shí)間等于或大于10分鐘DWI或CT顯示急性損害是是是否否是急診盡快收入卒中單元評價(jià)：頸動(dòng)脈成像：超聲，CTA或MRA，TCDCTP/PWI超聲心動(dòng)圖（如果懷疑心源性栓塞）48小時(shí)內(nèi)收入院快速的評價(jià)：頸動(dòng)脈成像術(shù)：超聲，CTA或MRA,TCDCTP/PWI超聲心動(dòng)圖（如果懷疑心源性栓塞）一周之內(nèi)神經(jīng)科門診作出臨床評價(jià)可疑TIA急診評價(jià)及分診流程注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權(quán)成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權(quán)成像；TCD：經(jīng)顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像可疑急性缺血性卒中患者急診搶救室神內(nèi)急診室急診患者危重患者急診醫(yī)師初步評價(jià)與干預(yù)評價(jià)（應(yīng)該與干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行）回顧病史、基線NIHSS、初篩r-PA治療指證和禁忌證（＜3小時(shí)，NIHSS＞4，年齡18-80歲等）監(jiān)測（每隔15分鐘）生命體征/神經(jīng)功能（不是NIHSS）記錄體重（如果需要的話估算）急查：血常規(guī)/凝血功能/血糖/電解質(zhì)/腎功能心電圖急查頭CT進(jìn)行內(nèi)科和初步神經(jīng)科檢查考慮是否可以動(dòng)脈內(nèi)溶栓干預(yù)措施（應(yīng)該與評價(jià)同時(shí)進(jìn)行）與患者/家屬溝通及教育血壓的管理（溶栓者與未溶栓者）開發(fā)兩條靜脈通道，留置套管針開始靜脈內(nèi)補(bǔ)液（0.9%NS）治療高熱治療低血糖或高血糖治療低氧治療低血壓卒中小組評估符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間仍＜3小時(shí)獲取知情同意記錄未溶栓原因早期口服阿司匹林或抗凝藥物（無禁忌證）血壓仍控制在＜180/105mmHgrt-PA溶栓（0.9mg/kg，≤90mg），10%靜脈1-2分鐘團(tuán)注，余靜點(diǎn)1小時(shí)AIS入院后的處理流程AIS入院后的處理流程收入卒中單元/NICU否否否是急性缺血性卒中急診評價(jià)及處理流程注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表；NS：生理鹽水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室八、北京天壇醫(yī)院卒中急救流程的建立與管理經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)一培訓(xùn)卒中急救全體人員必須經(jīng)過嚴(yán)格的統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核獲得資質(zhì)認(rèn)證后方可“上崗”，同時(shí)應(yīng)實(shí)行“滾動(dòng)式”考核管理辦法。培訓(xùn)內(nèi)容如“卒中臨床評定量表的統(tǒng)一培訓(xùn)”、“CT超早期缺血征象的識(shí)別”等。文件化管理與質(zhì)控100年來，工業(yè)化流水線生產(chǎn)取得的管理理念和經(jīng)驗(yàn)集中體現(xiàn)在文件化管理體系中，即用規(guī)章制度管理代替人治，用文件規(guī)范每一個(gè)成員的行為。體現(xiàn)在卒中急救流程的文件化管理實(shí)際上就是要制定三個(gè)方面的文件進(jìn)行管理與質(zhì)控：1.根據(jù)現(xiàn)有的卒中指南，把卒中急救各個(gè)環(huán)節(jié)以臨床路徑的形式貫穿相連，最大限度地將循證醫(yī)學(xué)指南落實(shí)到臨床實(shí)踐；2.制定臨床路徑中各個(gè)環(huán)節(jié)的具體操作規(guī)程及相關(guān)工具（如溶栓箱），按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程完成各項(xiàng)救治工作；3.建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫（包括病例報(bào)告表或卒中急救流程病歷），及時(shí)、完整、規(guī)范地收集信息?！柏?zé)、權(quán)、利”明確在多學(xué)科合作中，最易出現(xiàn)的問題就是交接環(huán)節(jié)，因此在建立流程前，明確各學(xué)科小組的“責(zé)、權(quán)、利”十分關(guān)鍵，如“由誰來確定發(fā)病時(shí)間”、“危重患者誰負(fù)責(zé)陪同行CT或MRI檢查”等。這里值得借鑒的辦法包括召開多學(xué)科小組會(huì)議，由團(tuán)隊(duì)共通制訂不同小組的職責(zé)文件，形成獎(jiǎng)懲制度，每個(gè)成員在完成規(guī)定任務(wù)后及時(shí)簽字，責(zé)任到人等。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)任何組織化得多學(xué)科流程管理都不可能是一勞永逸的，總是不斷地磨合、改進(jìn)、再磨合、再改進(jìn)的，因此，及時(shí)召開階段工作總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)，也是保持團(tuán)隊(duì)良好工作效率的有效策略。九、急性腦梗死溶栓治療現(xiàn)狀急性腦梗死溶栓治療的臨床研究已經(jīng)20多年了。但是，直到1996年，美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所（nationalinstitutesofneurologicaldisordersandstroke，NINDS）試驗(yàn)證明應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）對腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療是有效的，可以使50%的患者獲益。2002年我國藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)應(yīng)用rt-PA進(jìn)行急性腦梗死的溶栓治療。目前，對于18歲-80歲缺血性卒中患者【美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（nationalinstituteofhealthstrokescale，NIHSS）評分大于4分】,