膀胱全切術(shù)后護(hù)理

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)手術(shù)配合及護(hù)理查房

瀏陽市人民醫(yī)院手術(shù)室張瀟瀅膀胱癌是一種常見的泌尿系腫瘤,其中淺表性膀胱癌占膀胱腫瘤的70%～80%。在我國膀胱腫瘤發(fā)生率居泌尿系腫瘤首位,手術(shù)具有操作安全、損傷小、出血少、治療范圍廣泛、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可以保留良好的膀胱功能和提高患者的生活質(zhì)量等優(yōu)點

適應(yīng)癥表淺膀胱腫瘤、未浸及粘膜下層者，不論其大小、部位和病理分級，均可適用。術(shù)前準(zhǔn)備1.經(jīng)尿道電切腫瘤的病人均需備血。2.應(yīng)進(jìn)行靜脈腎盂造影除外并存的上尿路腫瘤。3.做好器械準(zhǔn)備，術(shù)前1日到病房對患者進(jìn)行護(hù)理訪視，了解病史及術(shù)前護(hù)理措施，做好心理護(hù)理。

麻醉

對于經(jīng)尿道電切腫瘤病人，完滿的肌肉松弛很重要，可在全身、腰麻和硬膜外麻醉下進(jìn)行。

手術(shù)體位

截石位

手術(shù)步驟1.進(jìn)行電切術(shù)之前，需檢查電切鏡是否處于備用狀態(tài)。電切鏡包括三個部分：外鞘、芯子和手術(shù)鏡，檢查窺鏡以成30°角者最為適用。應(yīng)事先試調(diào)其照明度及其電切效能。2.手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，連接好儀器導(dǎo)線及操作部件，連接好光源并調(diào)好亮度，將沖洗液掛于輸液架上，連接輸入水管，保證沖洗液的灌注與排出通暢，接好電切線，保護(hù)好手術(shù)野，防止污染。3.外科用電切器需使用高頻電切刀具100～300萬頻率次/秒，常用電圈為直徑0.25mm～0.3mm。電切器在自檢過程后再加壓踏腳開關(guān)時應(yīng)能產(chǎn)生報警聲音，電切和電凝的踏腳應(yīng)能發(fā)出不同聲調(diào)，術(shù)者能從不同聲調(diào)判明所用踏腳是否正確。4.沖洗液應(yīng)能從距膀胱1m的高度暢流，沖洗液為3000ML一袋的生理鹽水。

手術(shù)步驟

5.初步膀胱鏡檢查

在進(jìn)行膀胱腫瘤電切術(shù)之前，先對膀胱腫瘤的分期和分級以及腫瘤周圍膀胱粘膜的情況進(jìn)行了解。

6.手術(shù)開始，在插電切鏡之前，先插一尿道金屬探子，明確尿道的管徑夠大。將電切鏡的外鞘及其鏡芯插入膀胱，拔除鏡芯，換置手術(shù)鏡。用30°成角窺鏡從各個角度觀察、熟悉腫瘤的特點。

7.電切到肌層，所有適合電切的膀胱腫瘤應(yīng)該將基底部切開，直達(dá)肌層。切除的技術(shù)，根據(jù)腫瘤的大小、腫瘤是否為乳頭狀、帶蒂、或廣基和實體以及根據(jù)其位置而略有不同。

8.手術(shù)結(jié)束后，留置18#三腔氣囊導(dǎo)尿管作引流及沖洗。沖洗的速度以排出液體的顏色調(diào)節(jié)快慢。術(shù)中注意事項

1.電切過程中膀胱的容量為200ML左右，并始終保持動態(tài)平衡，以免膀胱過度充盈，應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的需要，調(diào)節(jié)好沖洗液的壓力，并記錄好沖洗液進(jìn)出量。

2、閉孔神經(jīng)抽搐有時，當(dāng)膀胱后側(cè)壁的腫瘤被電切時，同側(cè)的大腿可向內(nèi)抽搐。這種警報是由于閉孔神經(jīng)被電凝電流刺激使股內(nèi)收肌收縮所引起。在閉孔神經(jīng)抽搐的第一個信號出現(xiàn)時，應(yīng)立即停止這一區(qū)域的電切，不然膀胱壁可在痙攣中穿孔。這種閉孔神經(jīng)抽搐可由麻醉師靜脈給氯化琥珀酸膽堿完全消除，這種短暫作用的、去極的肌肉松弛劑能阻斷肌神經(jīng)交接處的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)。局部封閉也能阻斷閉孔神經(jīng)。

3、膀胱穿孔當(dāng)膀胱某一區(qū)域復(fù)發(fā)腫瘤被反復(fù)深切時，膀胱周圍脂肪可最終顯現(xiàn)，表示已經(jīng)穿孔。當(dāng)看到電切的深部閃現(xiàn)脂肪組織時，應(yīng)立即停止這一區(qū)域的電切。將膀胱以導(dǎo)尿管引流，并保持通暢，以防尿外滲。如穿孔為腹腔外型，除應(yīng)充分引流膀胱外，還應(yīng)注意止血，以防血塊堵塞導(dǎo)尿管，引起尿外滲。復(fù)腔內(nèi)型穿孔少見，如有發(fā)生，應(yīng)行手術(shù)縫合穿孔，此外還需充分沖洗腹腔，以防腫瘤細(xì)胞種植。

4.電切過程中，注意檢測病人的血壓，脈搏和呼吸，并觀察病人有無嗜睡，頭暈，惡心等電切綜合癥的初期表現(xiàn)。5.膀胱腫瘤患者多系老年人，又常伴有慢性心肺疾病，為防止術(shù)中使用大量沖洗液而是患者體溫下降，調(diào)節(jié)好室溫，注意保溫，膀胱沖洗液可適當(dāng)加溫，但不可超過40度。

6.擺截石位時雙腿不可過度外展，以能暴露手術(shù)野為宜。在腘窩初墊海棉，并固定好，防止腳從擱腳架上掉落。

術(shù)后處理

1.保管好切下來的腫瘤組織，按時送檢。

2.正常情況下經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切后的第1日可去除導(dǎo)尿管，第2日可出院，出院前預(yù)約復(fù)查日期。若膀胱灌注化學(xué)藥物的，應(yīng)注明開始灌注化學(xué)藥物的日期。

術(shù)后并發(fā)1.血塊積存經(jīng)尿道電切膀胱腫瘤后應(yīng)密切注意血塊積存和因其引起的休克。應(yīng)插一氣囊導(dǎo)尿管，并用膀胱吸引器將膀胱內(nèi)血塊排空，用消毒沖洗液沖洗膀胱，直到回流通暢。一般情況下，不需將病人送回手術(shù)室，在麻醉下經(jīng)電切鏡鞘排空血塊和電凝止血。

2.尿外滲膀胱穿孔可在不知不覺的情況下發(fā)生，導(dǎo)致尿外滲。病人可有腹痛，有時發(fā)熱，下腹可有揉面感。正常情況下只須用導(dǎo)尿管持久引流膀胱即可，但當(dāng)有穿孔和血塊積存同時存在時，最好將病人送回手術(shù)室，在麻醉下清除血塊并電凝出血點。病例介紹患者，女，32歲，主訴尿頻尿脹1年余，無排尿困難，未排明顯肉眼血尿，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無雙側(cè)腰痛，行膀胱鏡檢查及活檢，考慮膀胱黏膜上皮鱗狀化生及增生，予以藥物治療，癥狀無明顯緩解，要求手術(shù)治療