醫(yī)療機構評審辦法(修訂稿)

PAGE2PAGE5醫(yī)療機構評審辦法（修訂稿）第一章總則第一條為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協）會、醫(yī)療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質量監(jiān)管和評審評價制度，促進醫(yī)療機構加強內涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質量，提高醫(yī)療機構管理水平和服務效率，統籌利用全社會的醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系的整體功能，根據《醫(yī)療機構管理條例》，制定本辦法。第二條醫(yī)療機構評審是由衛(wèi)生行政部門組織的評審委員會或衛(wèi)生行政部門授權的第三方機構或組織（以下統稱‘評審組織’），依照本辦法和《醫(yī)療機構評審標準》及《醫(yī)療機構基本標準》，對醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)活動、服務質量和效率、管理水平和社會滿意度等進行綜合評價的專業(yè)技術性活動。第三條各級各類醫(yī)療機構均應按本辦法參加評審。第四條醫(yī)療機構評審堅持“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”的原則和“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”，體現“以病人為中心”。第五條縣級以上衛(wèi)生行政部門負責醫(yī)療機構評審工作的組織與領導；評審組織負責醫(yī)療機構評審的具體實施。第六條各級各類醫(yī)療機構評審標準由衛(wèi)生部統一制定。省級以上衛(wèi)生行政部門可根據各評審周期當時的醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)療機構管理中的實際情況和衛(wèi)生政策導向，結合本地特點，遵循“標準只升不降，內容只增不減”的原則，調整《醫(yī)療機構評審標準》和各類評審指標的權重，并報衛(wèi)生部備案后施行。第七條醫(yī)療機構評審包括周期性評審和不定期重點評價。第八條各級衛(wèi)生行政部門根據《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則》、各地《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》，通過開展醫(yī)療機構評審，促進構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療機構服務體系，對不同等級的醫(yī)療機構實行科學化、規(guī)范化、標準化的分級管理。第二章評審權限的劃分第九條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)療機構評審的組織與領導，同級評審組織負責具體實施。第十條

三級醫(yī)院的評審由省級衛(wèi)生行政部門組織與領導，同級評審組織負責具體實施。一、二級醫(yī)院、門診部和診所評審的組織、領導與實施由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。意見，報同級衛(wèi)生行政部門作出決定，并書面通知申請單位。前款具體時限由省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定。第二十一條

評審組織應在評審計劃規(guī)定的時間內完成評審工作。第五章評審的實施第二十二條

醫(yī)療機構應當在規(guī)定的期限內，向相應的評審組織提交《醫(yī)療機構評審申請書》，并報其主管衛(wèi)生行政部門備案。第二十三條

醫(yī)療機構申請評審，應當如實向評審組織提交有關材料和反映真實情況，并對其申請材料實質內容的真實性負責。衛(wèi)生行政部門或評審組織不得要求醫(yī)療機構提交與評審無關的技術資料和其他材料。第二十四條

評審組織受理或者不予受理評審申請，應當在省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的期限內出具加蓋評審專用印章和注明日期的書面憑證。決定受理的，應明確規(guī)定評審時間和日程安排；不受理的，應說明理由。第二十五條

評審組織應組建評審小組在規(guī)定的時間內完成評審。評審一級醫(yī)院一般不超過6個人、二級醫(yī)院不超過8個人、三級醫(yī)院不超過12個人。第二十六條

評審委員與被評審醫(yī)療機構有利害關系，可能影響評審公正性的，應當回避。醫(yī)療機構也有權要求其回避。評審委員的回避由評審組織決定。第二十七條

周期性評審以《醫(yī)療機構基本標準》和《醫(yī)療機構評審標準》為依據，實施對申報材料的審核、醫(yī)療信息統計評價和對醫(yī)療機構的現場評審。醫(yī)療信息統計評價采取以病案首頁信息、電子病歷、醫(yī)院信息系統等為基礎，對反映醫(yī)療質量、醫(yī)療機構運行效率和單病種診療水平的有關數據信息進行綜合分析、排序比較的方式?，F場評審采取聽取匯報、與管理人員討論、現場考察、病案與文件檢查、理論與技術操作考核、接待病人及群眾來訪、技術項目評估等方式與體現“以病人為中心”的現場追蹤評價方法相結合的綜合評價方式。第二十八條首次申請評審的醫(yī)療機構在接受現場檢查評審前，應開展不少于6個月的自評工作，并向評審組織提交自評報告及有關材料。自評時間自評審組織出具受理評審申請之日算起。第二十九條現場評審結束后，評審小組應按照省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的期限，向評審組織提交評審工作報告。評審工作報告內容應包括：（一）評審工作概況；（二）《醫(yī)療機構基本標準》的符合情況；（三）《醫(yī)療機構評審標準》各項指標的得分；（四）被評審機構的總分；（五）被評審機構存在的主要問題及改進意見；（六）應當說明的其他問題；（七）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容；（八）評審小組組長簽字。第三十條

評審工作報告由評審組織討論并簽署意見，呈報相應的衛(wèi)生行政部門審批。評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些項目進行重新審議或評審。具體程序由省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第三十一條

評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔，保存期至少4年。第三十二條

衛(wèi)生行政部門在收到評審組織評審工作報告后，應當在省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的時間內作出評審結論，并書面通知評審組織、有關的衛(wèi)生行政部門和被評審的醫(yī)療機構，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。第三十三條

被評審的醫(yī)療機構對評審結論有異議的，可在接到評審結論后30天內，向上一級衛(wèi)生行政部門提出復核評審的書面申請，并提交有關材料和充分的理由。受理復核評審的衛(wèi)生行政部門可以委托適當的評審組織實施。復核評審結論由受理的衛(wèi)生行政部門作出，復核評審結論為最終結論。第三十四條

衛(wèi)生行政部門應對在評審中不符合《醫(yī)療機構基本標準》以及根據《醫(yī)療機構評審標準》評審不合格的醫(yī)療機構提出限期整改意見，并在整改期限后進行重新評審。第三十五條

上級衛(wèi)生行政部門應對下級衛(wèi)生行政部門的評審結論進行抽查復審。如發(fā)現原結論與實際情況不符，上級衛(wèi)生行政部門有權變更下級衛(wèi)生行政部門的評審結論。第三十六條

新建醫(yī)療機構在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可首次申請評審。醫(yī)療機構設置級別改變的，在按照改變后級別取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可按照改變后級別首次申請評審。第六章評審結論第三十七條醫(yī)療機構評審的結論分為甲等、乙等、合格、不合格。第三十八條甲等、乙等和合格的醫(yī)療機構，由衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統一格式的等級證書；不合格的，應限期整改并在整改期滿后，向評審組織申請復查，衛(wèi)生行政部門根據復查情況作出評審結論；復查不合格的，應當予以降等、降級，直至取消醫(yī)療機構許可證。評審結論由衛(wèi)生行政部門定期向社會公布。第三十九條評審證書的有效期與評審周期相同。評審證書有效期滿后，醫(yī)療機構不得繼續(xù)使用該評審證書。醫(yī)療機構的等級標識必須與評審證書相符。第四十條

衛(wèi)生行政部門、評審組織及醫(yī)療質量控制評價組織應當對醫(yī)療機構進行不定期重點評價，不定期重點評價分值應不低于下次周期性評審總分的30%。不定期重點評價的具體辦法由省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定。第七章監(jiān)督管理第四十一條衛(wèi)生行政部門應加強對醫(yī)療機構評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，確保評審公正、公平，維護評審結論的公信力。第四十二條衛(wèi)生行政部門應加強對評審組織、評審計劃、人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，貫徹落實本辦法所規(guī)定的評審原則。第四十三條衛(wèi)生行政部門工作人員在評審工作中，利用職務上的便利非法收受財物或謀取其他不正當利益、濫用職權的，或者有其他違法違紀行為，造成不良影響或嚴重后果的，由衛(wèi)生行政部門予以黨紀、政紀處分。涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。第四十四條參與評審的組織或個人在評價過程中非法收受財物或謀取其他不正當利益，濫用職權的，或者有其他違法違紀行為，造成不良影響或嚴重后果的，取消其參與評審的資格，并依法依紀追究直接責任人和主要負責人的責任，責成所在單位給予黨紀、政紀處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。第四十五條醫(yī)療機構有下列情形之一的，不予受理評審申請或終止評審，并向社會公告：（一）提供虛假評審資料，偽造、涂改病歷等弄虛作假行為的；（二）醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量或醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，尚未整改的；（三）假借評價名義盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；（四）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第四十六條醫(yī)療機構有下列情形之一的，發(fā)證機關有權在評審周期未到期時撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識。（一）在評審證書有效期間，發(fā)現醫(yī)療機構在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經查實確在接受評審過程中弄虛作假的；（三）醫(yī)療機構無正當理由拒不配合評審工