診療規(guī)范指南修訂印刷版三甲資料兒童鼻鼻竇炎診療規(guī)范鼻出血過(guò)敏性鼻炎診療規(guī)范

診療規(guī)范指南修訂印刷版三甲資料目錄：兒童鼻鼻竇炎診療規(guī)范鼻出血診療規(guī)范過(guò)敏性鼻炎診療規(guī)范類(lèi)別耳鼻咽喉科—診療規(guī)范編號(hào)EBYH-3-05名稱(chēng)兒童鼻-鼻竇炎診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位耳鼻咽喉科修訂日期今年-12-25版本第3版一臨床分類(lèi)：1急性鼻-鼻竇炎：指鼻腔和鼻竇粘膜細(xì)菌感染后的急性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)10天以上，12周內(nèi)完全緩解。2慢性鼻-鼻竇炎：指鼻腔和鼻竇粘膜細(xì)菌感染后的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)12周以上，癥狀不能完全緩解甚至加重。二病因1感染急性鼻竇炎與慢性鼻竇炎的致病菌是有差別的，因此對(duì)抗生素的選擇也應(yīng)不同。根據(jù)中華兒科學(xué)會(huì)2000～2002北京、上海、廣州三地區(qū)兒童鼻竇炎致病菌的調(diào)查顯示：①肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是急性鼻竇炎的主要致病菌（占76%），磺胺、青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素對(duì)其有相當(dāng)高的耐藥性（50%～90%），而阿莫西林加克拉維酸、二及三代頭孢抑菌效果最好（75%～95%以上）；②厭氧菌是慢性鼻竇炎的主要致病菌（占67%），阿莫西林加克拉維酸、甲硝唑、二及三代頭孢抑菌效果較好。2變態(tài)反應(yīng)3竇口鼻道復(fù)合體的異常三診斷1癥狀：主要癥狀：鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛。伴隨癥狀：嗅覺(jué)與聽(tīng)力下降、行為異常。注:兒、童鼻塞可表現(xiàn)為張口呼吸、氣粗或夜間睡眠打鼾等；行為異?？杀憩F(xiàn)為注意力下降、易煩躁、易激惹等。2體征主要體征：下鼻充血、腫大，鼻腔、中鼻道有粘膿性分泌物，咽后壁淋巴組織增生并可見(jiàn)粘膿性分泌物附著。伴隨體征：腺樣體和扁桃體增生肥大，部分患者可表現(xiàn)為分泌性中耳炎的體征。四輔助檢查：內(nèi)鏡檢查：下鼻甲充血、腫大，鼻底、下鼻甲表面有粘膿性分泌物，多來(lái)源于中鼻道或嗅裂，也可見(jiàn)到來(lái)源于中鼻道的息肉。影像學(xué)檢查：鼻竇CT顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇粘膜病變，密度增高。診斷時(shí)應(yīng)依據(jù)主要癥狀和體征，并結(jié)合鼻（內(nèi)）鏡檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷。如無(wú)特殊情況，不進(jìn)行鼻部CT檢查。五治療原則1藥物治療1.1抗菌藥物1.1.1急性鼻-鼻竇炎：青霉素首選阿莫西林+克拉維酸；頭孢菌類(lèi)首選第二代頭孢菌素；大環(huán)辦酯類(lèi)藥物：多用克拉霉素。不推薦多種抗菌藥物聯(lián)合使用。用藥療程:建議臨床癥狀控制后繼續(xù)治療1周。1.1.2慢性鼻-鼻竇炎：慢性鼻竇炎：除非鼻分泌物呈膿性，一般不使用抗菌藥物治療。由于慢性鼻-鼻竇炎的耐藥菌株增多，推薦選擇而B(niǎo)-內(nèi)酰胺酶類(lèi)藥物；用藥時(shí)間至少2周。也可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。包括抗厭氧藥物。2鼻用糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗水腫作用，無(wú)論急性還是慢性鼻-鼻竇炎都是一線治療藥物。2.1急性鼻-鼻竇炎：使用時(shí)間2-4周，癥狀控制后繼續(xù)用藥2周。2.2慢性鼻-鼻竇炎：建議使用8-12周，癥狀完全控制后進(jìn)行臨床評(píng)估，可繼續(xù)使用2-4周，對(duì)需要較長(zhǎng)時(shí)間使用鼻用糖皮質(zhì)激素（特別是手術(shù)后）和患兒，建議選擇生物利用度低的制劑。不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素治療。3鼻腔沖洗使用生理鹽水或2.3%的高滲鹽水，進(jìn)行鼻腔霧化、滴注或沖洗，可改善癥狀、刺激鼻粘膜纖毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部微環(huán)境，應(yīng)作為常規(guī)治療方法。4抗組胺藥：參照《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》，對(duì)伴有變態(tài)反應(yīng)者可全身和局部使用第二代或新型H1抗組胺藥。5粘膜溶解促排劑具有稀釋粘液并改善纖毛活動(dòng)的功能，療程至少2周。6鼻用減充血?jiǎng)┌橛谐掷m(xù)性嚴(yán)重鼻塞的急性鼻-鼻竇炎患兒可以短時(shí)間（<7d）、低濃度用藥。推薦使用賽洛唑啉或羥甲唑啉，禁止使用萘甲唑啉。六手術(shù)治療由于兒童鼻腔和鼻竇均處于發(fā)育階段，粘膜在手術(shù)后的炎癥反應(yīng)重，術(shù)腔護(hù)理患兒不易合作，鼻腔狹窄易發(fā)生粘連，為此對(duì)兒童慢性鼻-鼻竇炎原則上不采用手術(shù)治療，除非具有下列情況之一者：1影響鼻腔通氣和引流的腺樣體肥大和扁桃體肥大；2鼻息肉和上頜竇后鼻孔息肉對(duì)竇口鼻道復(fù)合體引流造成阻塞；3出現(xiàn)顱內(nèi)、眶內(nèi)或眶周等并發(fā)癥。手術(shù)后應(yīng)定期隨訪，但要避免對(duì)術(shù)腔過(guò)度干預(yù)。術(shù)后鼻腔沖洗和鼻用糖皮質(zhì)激素的使用至少持續(xù)12周以上。七療效評(píng)估由于兒童年齡特點(diǎn)，自我主觀評(píng)估存在不確定性，應(yīng)考慮兒童的理解和表達(dá)能力，根據(jù)患兒和監(jiān)護(hù)人的意見(jiàn)，結(jié)合鼻部檢查所見(jiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估。藥物和手術(shù)治療的近期療效評(píng)估時(shí)間不少于3個(gè)月，遠(yuǎn)期療效評(píng)定不少于1年。療效分為病情完全控制、病性基本控制和病情未控制。參考文獻(xiàn)：兒童鼻鼻竇炎診療指南（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志）類(lèi)別耳鼻咽喉科—診療規(guī)范編號(hào)EBYH-3-06名稱(chēng)鼻出血診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位耳鼻咽喉科修訂日期今年-12-25版本第3版鼻出血(epistaxis)是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的急癥之一，輕者僅表現(xiàn)為涕中帶血，重者可導(dǎo)致失血性休克。由于病因復(fù)雜，鼻出血診斷方法和治療手段多樣。一臨床分類(lèi)1按病因分類(lèi)：分為原發(fā)性鼻出血(特發(fā)性或自發(fā)性)和繼發(fā)性鼻出血(病因明確)。2按出血部位分類(lèi)：分為鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。二病因?qū)е卤浅鲅脑蚍譃榫植恳蛩睾腿硪蛩?。成人鼻出血常與心血管疾病、非甾體類(lèi)抗炎藥物的使用以及酗酒等因素有關(guān)；兒童鼻出血多見(jiàn)于鼻腔干燥、變態(tài)反應(yīng)、鼻腔異物、血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病以及飲食偏食等。三診斷1臨床表現(xiàn)：多為單側(cè)鼻腔出血，如由全身因素引起者，亦可雙側(cè)出血。出血?jiǎng)×一虮乔缓蟛康某鲅１憩F(xiàn)為口鼻同時(shí)流血或雙側(cè)流血。血塊大量凝集于鼻腔可導(dǎo)致鼻塞癥狀。咽人大量血液可出現(xiàn)惡心、嘔吐，需要與咯血、嘔血進(jìn)行鑒別。成人急性失血量達(dá)500ml時(shí)，多有頭昏、口渴等癥狀，失血量達(dá)到l000ml時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、心率加快等休克前期癥狀。常見(jiàn)鼻出血的原因有局部因素全身因素：局部因素包括創(chuàng)傷(包括手術(shù)創(chuàng)傷）、鼻腔鼻竇炎癥、鼻中隔病變急性傳染病、鼻部腫瘤內(nèi)分泌疾病、解剖變異、血管畸形。全身因素包括心血管疾病、凝血功能障礙(血液系統(tǒng)疾病、肝臟或。腎臟功能障礙、非甾體類(lèi)抗炎藥物使用、酗酒等)、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。2檢查：目的在于查明出血原因和確定出血部位。2.1前鼻鏡檢查：多能發(fā)現(xiàn)鼻腔前部的出血點(diǎn)。2.2鼻內(nèi)鏡檢查：用于明確鼻腔后部或隱匿部位的出血。應(yīng)特別注意檢查下鼻道穹隆頂部、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部和蝶篩隱窩等區(qū)域。2.3數(shù)字減影血管造影術(shù)(digitalsubtractionangiography，DSA)：對(duì)頭顱外傷所致的鼻腔大出血，應(yīng)高度警惕頸內(nèi)動(dòng)脈破裂、頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺等可能，行DSA有助于明確診斷。2.4其他檢查：血常規(guī)、出血和凝血功能、肝腎功能、心電圖、血壓監(jiān)測(cè)以及鼻部CT和／或MRI等檢查。四、治療治療原則包括生命體征的維護(hù)、選擇恰當(dāng)?shù)闹寡椒ㄒ约搬槍?duì)出血原因進(jìn)行治療。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者處于出血期或問(wèn)歇期以及是否具備內(nèi)鏡診療的條件進(jìn)行相應(yīng)的處理。在出血期，經(jīng)前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查出血點(diǎn)明確，應(yīng)采取電凝止血；如果不具備內(nèi)鏡診療條件，建議采用指壓止血法或鼻腔填塞止血，危重患者，應(yīng)在保證患者生命體征安全的情況下，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。若鼻出血處于間歇期，應(yīng)行鼻內(nèi)鏡探查，明確出血部位，切忌盲目施行鼻腔填塞。(一)局部治療首先取出鼻腔內(nèi)填塞物及血凝塊，以1％丁卡因(含減充血?jiǎng)?棉片收縮、麻醉鼻腔黏膜，詳細(xì)檢查鼻腔及鼻咽部，根據(jù)出血部位或出血狀況選擇合理的止血方法。1指壓止血法：適用于鼻腔前部的出血，尤其是兒童和青少年。方法：患者取坐位、頭部略前傾，用手指按壓出血側(cè)鼻翼或捏緊雙側(cè)鼻翼10～15rain，同時(shí)令患者吐出口內(nèi)血液，避免誤咽。2電凝止血法：適用于出血點(diǎn)明確的患者。注意電凝功率不宜過(guò)大，一般雙極電凝<10W、單極電凝<25W。在出血?jiǎng)×业那闆r下，直接燒灼出血點(diǎn)不僅止血困難，且持續(xù)燒灼可導(dǎo)致局部組織過(guò)度損傷，建議先用減充血?jiǎng)┟奁植繅浩戎寡?，或先在出血點(diǎn)周?chē)鸁?，待出血停止或血流減緩后再封閉血管斷端。位于鼻中隔的出血，應(yīng)避免同時(shí)處理相同部位的兩側(cè)黏膜，以防造成鼻中隔穿孔。3鼻腔填塞術(shù)：包括前鼻孔填塞術(shù)和后鼻孔填塞術(shù)。(1)前鼻孔填塞術(shù)：適用于內(nèi)鏡檢查出血部位不明或無(wú)內(nèi)鏡診療條件的應(yīng)急止血，以及全身疾病引起的彌漫性出血。采用無(wú)菌凡士林紗條、高分子膨脹海綿、可吸收止血材料及氣囊或水球囊等材料，填塞24—48h取出。填塞期間酌情使用抗菌藥物。(2)后鼻孔填塞術(shù)：適用于前鼻孔填塞無(wú)效者。填塞物一般應(yīng)在3d內(nèi)取出。因該法有可能引起鼻中隔潰瘍穿孔、鼻一鼻竇炎、中耳炎以及低氧高碳酸血癥等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證或采取以下替代療法。填塞期間應(yīng)使用抗菌藥物。4血管凝固(結(jié)扎)術(shù)：經(jīng)內(nèi)鏡檢查出血部位不明或經(jīng)鼻腔填塞后出血仍不能控制時(shí)，應(yīng)根據(jù)鼻腔血管分布和可疑出血部位考慮進(jìn)行相應(yīng)的血管電凝(結(jié)扎)術(shù)。包括：蝶腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈凝固(結(jié)扎)術(shù)等。(1)經(jīng)鼻內(nèi)鏡蝶腭動(dòng)脈凝固術(shù)：適用于頑固、嚴(yán)重的鼻腔后部出血?；颊呷⊙雠P位，局部或全身麻醉后，以1％丁卡因(含減充血?jiǎng)?棉片麻醉收縮鼻腔黏膜，將下鼻甲及中鼻甲分別向外側(cè)及內(nèi)側(cè)骨折移位，充分顯露中鼻甲后端和中鼻道。用針狀電刀在中鼻甲尾部外側(cè)黏膜處做一弧形切口。然后用吸引器剝離子沿腭骨垂直板表面向內(nèi)側(cè)分離黏骨膜瓣，暴露腭骨垂直板上部及蝶腭切跡，即可在蝶腭孔上方確認(rèn)蝶腭動(dòng)脈，用電凝器將血管凝固并切斷o(2)經(jīng)鼻內(nèi)鏡篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈凝固術(shù)：主要適用于鼻腔上部及篩竇外傷性鼻出血，或經(jīng)蝶腭動(dòng)脈凝固術(shù)及上頜動(dòng)脈栓塞后仍有出血者。方法：開(kāi)放前組篩竇，暴露額隱窩，在額隱窩后方可見(jiàn)篩前動(dòng)脈橫跨篩頂。如果篩前動(dòng)脈骨管缺損，即可用雙極電凝直接燒灼。如果篩前動(dòng)脈骨管無(wú)缺損，應(yīng)先暴露血管外側(cè)端，用剝離子緊鄰血管處將紙樣板骨折，然后分離去除篩前動(dòng)脈周?chē)瞧浞直┞堆?，電凝燒灼。注意勿將血管切斷，以防其回縮至眶內(nèi)造成眶內(nèi)血腫。必要時(shí)沿篩頂向后約10mm處，暴露并凝固篩后動(dòng)脈。(3)頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：鼻腔鼻竇、鼻咽部腫瘤或放療后的嚴(yán)重出血，在不具備血管栓塞介人治療的條件下，可考慮頸外動(dòng)脈結(jié)扎。5血管栓塞術(shù)：適用于上述方法不能控制的嚴(yán)重鼻出血或頭顱外傷所致的嚴(yán)重鼻出血。通過(guò)DSA，對(duì)出血責(zé)任血管定位、栓塞治療。(二)全身治療1維持生命體征：嚴(yán)重的鼻出血應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、心率，必要時(shí)予以補(bǔ)液，維持生命體征平穩(wěn)。當(dāng)血容量減少導(dǎo)致血紅蛋白低于70g／L時(shí)，需要考慮輸血。如出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗休克治療等急救處理。2鎮(zhèn)靜劑：有助于緩解患者緊張情緒，減少出血。3止血?jiǎng)簝H適用于凝血功能障礙導(dǎo)致的黏膜彌漫性出血。動(dòng)脈性出血不建議應(yīng)用。4針對(duì)病因治療：如有明確的出血原因，應(yīng)選擇適合的治療措施，積極治療原發(fā)病。(三)幾種特殊鼻出血的處理1頭顱外傷所致的嚴(yán)重鼻出血：應(yīng)高度警惕頸內(nèi)動(dòng)脈破裂、頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的可能，與神經(jīng)外科或血管外科協(xié)作，進(jìn)行相應(yīng)的介入治療。2遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：該病屬于常染色體顯性遺傳病，導(dǎo)致血管壁脆弱和血管畸形。治療包括鼻腔填塞、凝固止血、鼻中隔植皮、抗纖溶治療、全身或局部應(yīng)用雌激素治療等。無(wú)效者可以選擇永久性封閉前鼻孔。3鼻腔、鼻咽部腫瘤及放療后出血：可選用鼻腔填塞術(shù)或血管栓塞術(shù)。4凝血功能障礙所致鼻出血：建議應(yīng)用可吸收性止血材料填塞止血，同時(shí)治療原發(fā)病。參考文獻(xiàn)：鼻出血診療指南（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2015年4月第50卷第4期）類(lèi)別耳鼻咽喉科—診療規(guī)范編號(hào)EBYHK-3-07名稱(chēng)過(guò)敏性鼻炎診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位耳鼻咽喉科修訂日期今年-12-25版本第3版【定義】過(guò)敏性鼻炎是指?jìng)€(gè)體接觸變應(yīng)原后產(chǎn)生由IgE介導(dǎo)的炎癥所致的鼻部癥狀，包括鼻癢、鼻塞、流涕和打噴嚏。這些癥狀可自行或經(jīng)治療后緩解?！痉诸?lèi)】持續(xù)性間歇性≥4天/周且≥4周<4天/周或<4周輕度中至重度以下1項(xiàng)或多項(xiàng)睡眠正常睡眠受到影響不影響日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)、娛樂(lè)影響日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)、娛樂(lè)工作和學(xué)習(xí)正常工作和學(xué)習(xí)無(wú)法正?；邪Y狀但未達(dá)到令人煩惱程度有令人煩惱的癥狀【臨床表現(xiàn)】1癥狀1.1鼻癢、噴嚏、流涕和鼻塞4大癥狀1.2部分患者有眼部癥狀1.3也可能有嗅覺(jué)減退1.4全身癥狀：疲倦、乏力、頭痛等2體征：鼻黏膜蒼白、水腫或充血腫脹。3皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)呈陽(yáng)性。【診斷】：符合上述1、2、3，且4大癥狀至少有3個(gè)，即可診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1避免接觸過(guò)敏原2藥物治療：主要有三種2.1抗組胺藥（口服或鼻內(nèi)噴劑）：以三代和新三代為代表是西替利嗪、氯雷他定和左西替利嗪、地氯雷他定。鼻內(nèi)抗組胺藥噴劑：鹽酸氮卓斯丁鼻噴劑。2.2鼻內(nèi)激素：雷諾考特、輔舒良、內(nèi)舒拿。2.3白三烯拮抗劑：孟魯司特3免