腦出血及微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)

腦出血及微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)王尚臣概況腦內(nèi)出血(ICH)是一種急性和自發(fā)性的血液溢出到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的過程。它占所有收入院的卒中病人的10-30%，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾和病死率，其6個月的死亡率為30-50%。長期預(yù)后不良，只有20%的患者6個月能恢復(fù)自理能力。雖然目前對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血有了一些治療進(jìn)展，但對腦出血的治療仍然是有限的。概況重組活化因子VII(NovoSeven)的II期臨床試驗證明，對發(fā)病4小時內(nèi)腦內(nèi)出血患者給予重組活化因子VII治療可減少血腫擴(kuò)大、死亡率和致殘率；III期臨床試驗正在進(jìn)行中。輔助呼吸、降低血壓、顱內(nèi)壓監(jiān)測、滲透療法、控制體溫、預(yù)防癲癇和營養(yǎng)支持是重癥監(jiān)護(hù)病房中進(jìn)行治療的基礎(chǔ)。概況對所有腦室出血和急性腦積水且伴有昏睡和昏迷的病人都應(yīng)考慮進(jìn)行腦室引流。最近的STICH試驗發(fā)現(xiàn)，對于大量的小腦出血（直徑>3cm）、較大量的腦葉出血、明顯的中線移位和神經(jīng)功能狀況迅速惡化的患者，在72小時內(nèi)進(jìn)行急診外科血腫清除是無益的。分類依據(jù)出血的原因不同可將ICH分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性ICH是指由自發(fā)性小動脈破裂或慢性高血壓、淀粉樣血管病導(dǎo)致的小動脈損害引起的出血。繼發(fā)性ICH是指由外傷、動脈瘤破裂、血管畸形、凝血功能障礙或其他原因引起的出血（見表）。腦內(nèi)繼發(fā)出血原因外傷動靜脈畸形顱內(nèi)血管瘤凝血功能障礙腦梗塞出血轉(zhuǎn)換靜脈竇血栓顱內(nèi)新生物海綿狀血管瘤硬腦膜動靜脈樓靜脈血管瘤可卡因和擬交感神經(jīng)藥物應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎分類

腦內(nèi)出血也可分為腦葉和腦深部出血兩種。腦葉出血：大腦皮下的白質(zhì)出血，后者指基底節(jié)、腦干出血。腦葉出血只占高血壓腦出血的10％-26％，基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血的最常見部位。Tsementgis報告高血壓腦出血占45.4％，動脈瘤破裂致腦出血占23.1％，AVM12.8％，瘤卒中3.5％，血液病4.2％，靜脈竇血栓形成引起出血1.7％，原因不明者占8.5％。近年來許多報道，非高血壓性腦葉出血所占比例不少，其中以腦動靜脈畸形破裂者最多，有報道占腦葉出血的34％。病因及病理

一、高血壓高血壓是迄今為止最重要和普遍的危險因素，由此直接導(dǎo)致的腦出血可達(dá)到60-70%。慢性高血壓可導(dǎo)致腦小穿支動脈變性、斷裂和纖維素樣壞死，從而最終導(dǎo)致自發(fā)性破裂。這些退行性改變通常出現(xiàn)在直徑為100-600μm的中小動脈的末端。一些人已在血管破裂部位發(fā)現(xiàn)了小動脈的微動脈瘤(Charcot-Bouchardaneurysms)。典型的高血壓性ICH發(fā)生在基底節(jié)（殼核、丘腦或尾狀核）、橋腦、小腦或深層白質(zhì)。不進(jìn)行抗高血壓治療可增加ICH的風(fēng)險，而控制血壓可降低患ICH的風(fēng)險對于高血壓性腦出血，當(dāng)血壓控制良好的情況下，再出血的風(fēng)險可低至每年2%病因及病理二、動靜脈畸形(AVM)畸形血管區(qū)域內(nèi)可見到動脈變粗大、伸長，靜脈擴(kuò)大、壁增厚或厚薄不等，曲張、屈曲呈粗細(xì)不均的血管團(tuán)、動靜脈短路，局部血流量增大及血流速度增加，周圍腦組織出現(xiàn)盜血現(xiàn)象及組織灌注不足。鏡下見動脈壁變薄，內(nèi)彈力層缺失，血管平滑肌菲薄或消失，靜脈壁纖維樣或玻璃樣變，這樣的血管可能在循環(huán)血液壓力升高的情況下而破裂。病因及病理血管畸形可以分布在腦的各個部位，但多見于腦皮質(zhì)下。AVM是否發(fā)生破裂，與畸形血管團(tuán)的大小和類型有關(guān)。畸形血管團(tuán)可以小如粟粒，大至10cm直徑。一般認(rèn)為：小型AVM（<2.5ml，出血率71.4%）較大型AVM（出血率18%）更易發(fā)生出血；另外，出血與引流靜脈多少、引流血流流動方向及引流靜脈是否存在狹窄等有關(guān)。即引流血管少或有引流血管管腔狹窄，它們的排血速度與供血動脈血流速度、血流量增加之間的矛盾，是造成畸形血管破裂的原因。AVM發(fā)生破裂出血主要是由靜脈血管壁破裂引起。病因及病理病因及病理

三、腦淀粉樣血管病(CAA)是由于異常的淀粉樣物質(zhì)（β—淀粉肽），選擇性地沉積在腦皮質(zhì)和軟腦膜的中、小血管的中膜和外膜上，它是不累及身體其他部位的一種特殊的腦血管病，與人的ApoE基因有關(guān)。近年文獻(xiàn)報道CAA易引發(fā)腦葉出血，老年患者中CAA所引起的腦出血占5－10％，并隨著年齡的增加，CAA的發(fā)病率有上升趨勢。CAA伴發(fā)腦葉出血多見于高齡患者，89%有早老性癡呆（Alzheimer病）。病因及病理CAA可引起額、頂、顳、枕葉出血，特別是枕葉皮質(zhì)最易受累，CAA極少累及小腦血管，所以小腦出血很少因CAA引起。CAA的發(fā)生可能與一種特殊的遺傳性的免疫性炎癥反應(yīng)有關(guān)。由于血腫多位于腦葉，血腫離中線較遠(yuǎn)加之患者常有腦萎縮，CAA腦出血很少引起腦疝，其治療效果亦較好，以往臨床上多采用保守治療（手術(shù)損傷大）。CAA腦出血時可伴有高血壓，診斷時難以與高血壓性腦葉出血鑒別。

病因及病理四、隱匿型血管畸形即只能經(jīng)手術(shù)和病理才能證實(shí)的AVM,這類患者占腦葉出血的7％，臨床上并非少見。影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)畸形血管主要有兩個原因：反復(fù)發(fā)生的亞臨床癥狀的出血，使畸形血管周圍纖維化，壓迫畸形血管；或因畸形血管團(tuán)內(nèi)自發(fā)性血栓形成，以至行腦血管造影時不能發(fā)現(xiàn)。病因及病理五、腫瘤卒中腫瘤血管破裂是發(fā)生腦葉內(nèi)血腫的原因之一，但以出血為首發(fā)癥狀的腦腫瘤卻較少見。引起出血的腫瘤多為惡性，如黑色素瘤,惡性膠質(zhì)瘤,轉(zhuǎn)移性肺癌、絨癌等。由于腫瘤浸蝕血管引起出血，或新生的腫瘤血管發(fā)育不全容易破裂出血。腦腫瘤卒中發(fā)生的原因是多方面的，它與腫瘤血管的異常（如壁薄、扭曲、血管發(fā)育不全、畸形生長）、腫瘤浸潤、使臨近結(jié)構(gòu)變性壞死，血管缺乏周圍組織的支持以及腫瘤局部血流淤滯（壓力增高）等因素有關(guān)。病因及病理

六、出血性疾病和長期服用抗凝藥物可以發(fā)生腦葉出血。對有反復(fù)出血病史、凝血障礙者或長期使用抗凝藥的患者，應(yīng)考慮這種可能性。大量的酒精攝入和低膽固醇血癥也可增加原發(fā)性腦出血的患病風(fēng)險。病因及病理七、其它少見疾病，如煙霧病，腦寄生蟲病等。前者由于顱底大動脈閉塞后引起的腦底部大量的毛細(xì)血管增生。由于增生的血管管壁薄，容易發(fā)生破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中部分發(fā)生腦內(nèi)血腫。八、特發(fā)性腦葉出血即原因不明的腦葉出血，其發(fā)生率占8.5%，隨著各種檢測方法的進(jìn)步，不明原因腦出血的發(fā)生率將會逐漸減少。臨床表現(xiàn)大約半數(shù)的自發(fā)性ICH出現(xiàn)在基底節(jié)區(qū)，1/3出現(xiàn)在大腦半球，1/6出現(xiàn)在腦干或小腦。40%的ICH伴有腦室出血，可導(dǎo)致急性腦積水、高顱壓（ICP），使好轉(zhuǎn)的幾率降低。不論是否存在高血壓病史，超過90%的患者急性期血壓超過160/100mmHg。臨床表現(xiàn)一般臨床特征絕大多數(shù)突然起病，一些患者伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，半數(shù)以上有頭痛、嘔吐，15％－20％的患者有癲癇大發(fā)作，或局灶性發(fā)作，許多患者伴有頸項強(qiáng)直，18％的患者出現(xiàn)意識障礙。根據(jù)出血發(fā)生的部位，可出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)功能障礙，如不同程度的瘓癱、麻木、失語等。腰穿腦脊液多呈血性，腦電圖多有異常。臨床表現(xiàn)突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損伴有臨床高顱壓體癥——如突發(fā)的意識障礙、頭痛和嘔吐，這些表現(xiàn)通常提示診斷ICH。然而，這些癥狀也可發(fā)生在急性缺血性卒中。因此，CT和MRI是確診的重要手段。活動中突發(fā)昏迷提示：1.幕上的巨大血腫2.血腫累及腦干或間腦3.腦室出血導(dǎo)致的急性梗阻性腦積水。診斷仔細(xì)詢問病史和全面的體格檢查，特別是頭顱CT掃描后，診斷腦出血比較容易。但由于引起腦出血的原因很多，而目前對于各種自發(fā)性腦出血的治療尚有爭議，因此有必要再進(jìn)行治療前明確病因。特別是非高血壓性腦出血病因復(fù)雜，治療方法須正確決澤，對如何選擇治療方法及掌握手術(shù)時機(jī)是值得深入探討的問題。以下情況提示這些腦葉血腫有可能為非高血壓性腦葉出血，供鑒別診斷時參考： (1)無高血壓病史。

(2)年齡在40歲以下。

(3)以往有劇烈頭痛、嘔吐發(fā)作歷史。

(4)發(fā)生出血前就存在神經(jīng)癥狀體征。

(5)既往有頭痛和癲癇者。

(6)高齡患者反復(fù)發(fā)作的腦葉內(nèi)血腫，或者顱內(nèi)多灶性腦葉血腫（指同時出現(xiàn)兩個不同動脈供血區(qū)域的多發(fā)性腦內(nèi)血腫，其原因可能為血管淀粉樣?。?。 (7)頭顱CT顯示血腫區(qū)密度不均勻，或有異常密度影。

(8)與額葉底部和中線相連的血腫，位于顳底部的血腫，常與前交通動脈或大腦后脈動脈動脈瘤破裂有關(guān)。

(9)位于外側(cè)裂內(nèi)的積血或位于額、顳葉間的血腫與大腦中動脈動脈瘤破裂有關(guān)

(10)胼周池積血（包括大腦縱裂硬膜下血腫）常為胼緣動脈動脈瘤破裂所致。

(11)有出血病史并有顯著的凝血機(jī)能障礙和使用抗凝藥物者。對懷疑為非高血壓性腦出血時，在不影響生命安全的情況下，應(yīng)盡快地進(jìn)行腦血管造影(DSA)、頭顱增強(qiáng)CT掃描或作MRI、MRA等檢查以明確診斷。腦血腫進(jìn)行微創(chuàng)清除術(shù)的目的

清除血腫、降低顱內(nèi)壓，以搶救生命；盡可能促使受壓的腦組織恢復(fù)功能。在進(jìn)行微創(chuàng)治療同時，應(yīng)考慮到對原發(fā)疾病的治療腦出血微創(chuàng)治療的適應(yīng)證(1)高血壓性腦出血（腦葉≥30ml；基底節(jié)區(qū)≥30ml；丘腦≥10ml；小腦≥10ml；腦室出血，引起腦積水/腦室鑄型；嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙）

(2)外傷性顱內(nèi)血腫（急性硬膜外/硬膜下血腫幕上≥30ml，幕下≥10ml；亞急性硬膜外/硬膜下血腫[3天-3周]）

禁忌證 1.腦干功能衰竭。 2.由凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的出血傾向。 3.明確的AVM、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤等病變引起的腦內(nèi)血腫。

手術(shù)時機(jī)高血壓腦出血手術(shù)時機(jī)分為超早期（6小時以內(nèi)），早期（72小時內(nèi)），延期手術(shù)（72小時以后）。自發(fā)性腦出血病情趨于穩(wěn)定，建議6小時左右進(jìn)行。外傷性顱內(nèi)血腫（急性硬膜外/硬膜下血腫盡早手術(shù)；亞急性硬膜外/硬膜下血腫可擇期，腦內(nèi)血腫參照自發(fā)性腦出血）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查術(shù)前用藥備皮簽字術(shù)中藥品準(zhǔn)備手術(shù)器械準(zhǔn)備定位方法CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法CT片定位法兩點(diǎn)定位法定位要求定位準(zhǔn)確無誤是手術(shù)成功最關(guān)鍵所在.需了解的顱腦解剖知識.需了解CT成像原理.需了解三維定向原理.穿刺點(diǎn)需避開重要血管和組織.必須掌握有關(guān)專業(yè)知識神經(jīng)解剖學(xué)頭皮至腦內(nèi)各層動脈血管的分布以及體表投影，如顳淺動脈、腦膜中動脈和大腦中動脈等；靜脈竇的走行，如橫竇、枕竇、矢狀竇、乙狀竇等；顱骨的骨性標(biāo)志，如眉弓、顴弓、翼點(diǎn)、枕外隆凸、星點(diǎn)、外耳門等；顱底的主要結(jié)構(gòu)，如雞冠、鞍背、斜坡、顴骨巖部（乳突小房）、枕內(nèi)、外隆凸等；大腦的主要功能區(qū)以及體表投影，如外側(cè)裂、中央溝等。神經(jīng)影像學(xué)

掌握CT的有關(guān)知識：⑴成像原理；層厚（特別是螺旋CT）⑵根據(jù)眼球和骨性結(jié)構(gòu)確定起始層面，如標(biāo)準(zhǔn)和非標(biāo)準(zhǔn)的OM、EM、RB線；⑶各層腦組織的結(jié)構(gòu)等。需了解的顱腦解剖知識.神經(jīng)影像學(xué)知識掌握CT的有關(guān)知識：各層腦組織的結(jié)構(gòu)等.CT掃描基線1:眶耳線(OM):由外眥至外耳孔的連線.2:瑞氏線(RB):眶下緣與外耳孔的連線.3:眉聽線(EM):眶上緣與外耳孔的連線.根據(jù)眼球和骨性結(jié)構(gòu)確定起始層面，如標(biāo)準(zhǔn)和非標(biāo)準(zhǔn)的OM、EM、RB線.CT掃描基線OM典型標(biāo)志：眼球，外耳道EM特殊層面結(jié)構(gòu)第五層面：前角，后角，三腦室.第六層面:腦室呈x型.作為參考層面的理論依據(jù).由于頭顱近似圓形,無論如何轉(zhuǎn)動,腦室?guī)缀跏冀K位于中心.無論基線是否準(zhǔn)確,標(biāo)準(zhǔn)OM上第五,六層面圖形位置不會有大的改變.第五,六層面可作為參照層面進(jìn)行定位.第五層面腦室呈x型.

三維立體定向原理空間任意一點(diǎn)的位置都可以由三維坐標(biāo)系統(tǒng)所確定.一個物體的三個切面(水平面,冠狀面和矢狀面)互相垂直時,其交點(diǎn)只能是一個.具體定位方法基線標(biāo)準(zhǔn)的定位法.基線不標(biāo)準(zhǔn)的定位法:1;標(biāo)記物法.2;參考層面法(解剖定位法)基線標(biāo)準(zhǔn)的定位法.

選擇血腫最大的層面且血腫邊緣靠近顱骨內(nèi)板的層面.并計算穿刺平面與基線的距離.多發(fā)血腫,出血層面較多的可考慮選擇兩個層面.在顱表分別畫出基線及穿刺平面線掃描基線穿刺平面確定穿刺點(diǎn)及穿刺針長度