高血壓性腦出血的手術(shù)治療

高血壓性腦出血的手術(shù)治療楊炳森

高血壓性腦出血（HICH）是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。男性發(fā)病率稍高，多見(jiàn)于老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有1/3的機(jī)

會(huì)發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。

一、手術(shù)適應(yīng)癥：

1出血部位

淺部出血優(yōu)先考慮手術(shù)，急性腦干出血手術(shù)療效多不滿意。

2出血量

通常大腦半球出血大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術(shù)適應(yīng)癥。

3病情演變

出血后

病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間

即陷入昏迷，多不考慮

手術(shù)。（應(yīng)該說(shuō)，此類病人手術(shù)效果不佳）

4意識(shí)障礙

神智清醒多

不需要手術(shù)。

發(fā)病后意識(shí)

障礙輕微，其

后緩慢加深，以及來(lái)院時(shí)中度意識(shí)障礙者，

應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。

5其它

年齡一般不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，但年齡較大者（大于75歲）無(wú)論是否手術(shù)，預(yù)后都較差；

發(fā)病后血壓過(guò)高大于200／180mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重的心肺腎功能障礙者，多不適于手術(shù)；

此外，手術(shù)前必須征得家屬同意，充分理解手術(shù)效果。具體手術(shù)指征如下：①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml;②腦中線結(jié)構(gòu)移

位≥1cm;③腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環(huán)池、第四腦室更須注意;④出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的;⑤患者出現(xiàn)意識(shí)

狀態(tài)轉(zhuǎn)差，如

躁動(dòng)不安、嗜

睡、甚至昏迷

的。以上①②③條為閱頭顱CT所得結(jié)果，④⑤條為癥狀和體征;滿足條件①，再具備②—⑤條件中的任意一條，即為絕對(duì)手術(shù)指征。

二、手術(shù)時(shí)機(jī)：

目前有以下三種意見(jiàn)：

1、是超早期手術(shù)，

主

張?jiān)诔鲅?4小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。

2、是早期手術(shù)，在出血1—5天內(nèi)進(jìn)行。

3、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，

全面考慮，靈

活決定。

目前，多主張超早期手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時(shí)，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大，這樣既能

挽救生命，也

能夠使神經(jīng)功

能得到較好的

恢復(fù)，減少后

遺癥狀。

三、手術(shù)方式：

1、開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓性腦出血

2﹑微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血

1、開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓性腦出血

（1）皮骨瓣成形開(kāi)顱血腫清除術(shù)：可包括還納骨瓣和去骨瓣減壓兩種。開(kāi)顱清除血腫可以早期清除血腫能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血，防止血腫擴(kuò)大，同時(shí)還可以有效地降低顱內(nèi)壓（尤其是去大骨瓣開(kāi)顱血腫清除引流術(shù)）。血塊清除后結(jié)合藥物治療能減輕血腫周圍的炎癥反應(yīng)，推遲腦細(xì)胞死亡。

此外，早期血腫清除還可以結(jié)合

重組活性因子Ⅶ的止血治療，以

防止再出血。但是，開(kāi)顱手術(shù)具

有侵襲性，患者需面臨手術(shù)創(chuàng)傷

及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）微小骨窗或“鎖孔”手術(shù):前者一般指采用直徑小于3CM的骨窗直視下或管狀顱內(nèi)照明系統(tǒng)輔助或顯微鏡下行腦內(nèi)血腫清除、止血手術(shù)；后者一般指環(huán)鉆開(kāi)顱、神經(jīng)內(nèi)窺鏡下手術(shù)。它具有創(chuàng)傷相對(duì)較小、可直視下操作、止血

等優(yōu)點(diǎn)，但沒(méi)有骨窗

減壓作用。（有人將

其歸為微侵襲手術(shù)之

列、如下）

2﹑微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血

（1）立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù)：可取得較為理想的療效，施行立體定向血腫穿刺抽吸加引流術(shù)，術(shù)中抽吸血腫約75%，術(shù)后經(jīng)引流管注人l萬(wàn)-3萬(wàn)U

尿激酶以溶解血塊。

當(dāng)患者血腫量在15-40ml，病情分

級(jí)中型以下伴神經(jīng)

功能障礙患者療效

最佳。

此外，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，應(yīng)考慮到再出血的可能性，盡可能地選擇在病情