《金匱要略》大承氣湯方證辨析

《金匱要略》大承氣湯方證辨析

1大承氣湯的方證特征1.1宿食和宿食各有宿食《金錢匱乏要領》中的大承氣湯治療痙攣、腹部飽滿、宿食、下權和產后惡露。食譜似乎很復雜。其實,張仲景的主要著眼點是用之治療腹?jié)M、宿食、下利三病,而三病之中又聚焦在宿食病。至于痙病、產后惡露不盡乃是大承氣湯的拓展應用。何謂宿食?《金匱》臟腑經絡先后病篇云:“飪之邪,從口入者,宿食也?！敝赋龈嗔缓裎秲冉Y胃腸,經久不消化,即為宿食。宿食未必都需用大承氣湯攻下,消導、理氣、健脾均可辨證使用,用大承氣湯治療之宿食具有4個特征。特征1,宿食經久不消?！秱摗吩?“大下后,六七日不大便,煩不解,腹?jié)M痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯?！比羲奘硟冉Y二三日,胃脘脹痛,不欲食,噯噫食臭,可消食和胃。若已有六七日不大便,宿食呈固結之勢,病變部位也逐步下移。特征2,腹部持續(xù)性脹滿、按之疼痛?！督饏T》云:“腹?jié)M不減,減不足言,當須下之,宜大承氣湯”。“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實,可下之”。持續(xù)性腹部脹痛拒按,是宿食內阻、腑氣不通的表現。特征3,化熱化燥的舌脈?！督饏T》云:“舌黃未下者,下之黃自去”;“脈數而滑者,實也,此有宿食,下之愈,宜大承氣湯”。類似的文字也見于《傷寒論》256條。宿食初結,舌苔必白膩,若舌苔由白轉黃、脈呈滑數,則已化熱化燥。特征4,雖下利仍見實脈實證。一般泄瀉、下利后積滯已去,腹部脹痛隨之緩解,但大承氣湯證則不然?！督饏T》說:“下利脈反滑者,當有所去,下乃愈,宜大承氣湯”;“下利三部脈皆平,按之心下堅者,急下之,宜大承氣湯”。下利脈和是體內本有宿食;心下堅說明宿食呈固結之勢。下其宿食則里和,里和則心下自然不堅,而下利必然自止,這是通因通用之范例。由于下利緣于宿食內阻,脾胃運化功能障礙,大便必溏而不爽或呈稀水樣,糞渣較少。由是觀之,《金匱》大承氣湯并非用于一般傷食證,而是宿食日久固結、阻滯氣機、化熱化燥者。以具有傷食病史,便秘日久,腹部持續(xù)脹痛拒按,或雖下利而腹脹腹痛不減,舌質紅,苔黃膩,脈滑數為辨證要點。宿食是病因,腹?jié)M、下利是癥狀,用大承氣湯攻下宿食,蕩滌積熱,是張仲景審證求因、治病求本的具體體現。1.2大承氣湯的特征《傷寒論》論述大承氣湯證的共19條,明確提出有燥屎的6條,大便硬的3條,大便難的2條,不大便的3條,可見大承氣湯主要為燥屎內結而設,其特征如下。1.2.1潮熱之解—日晡所發(fā)熱(簡稱潮熱)的熱型論中云:“又如瘧狀,日晡所發(fā)熱者,屬陽明也”,“有潮熱者,此外欲解,可攻里也”。陽明氣旺之時發(fā)熱或發(fā)熱加重,說明散漫之熱邪已聚斂于胃腸。1.2.2熱邪和熱邪契合的語論中云:“過經譫語者,以有熱也”,“大便必硬,硬則譫語”,“汗(汗一作臥)出譫語者,以有燥屎在胃中”。據此,譫語乃是燥屎與熱邪相合的結果。胃腸燥熱,濁氣不得下泄,上擾神明,乃發(fā)譫語。有時譫語癥狀不典型,而出現“煩躁,發(fā)作有時”,“心中懊而煩”,在日晡陽明氣旺時煩躁加重,其機理與譫語相同。最嚴重的情況是出現“獨語如見鬼狀”,“發(fā)則不識人,循衣摸床,惕而不安”,此時不僅熱邪與燥屎互結,而且陰津極度耗損,預后不好。1.2.3燥瞳的含氣—不能食論中云:“陽明病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳”。能食與否是大便硬與燥屎的鑒別要點。燥屎堅結,腑氣不通,濁氣上逆,則影響胃之受納;若燥結程度輕,僅出現大便硬,并不影響胃納。1.2.4大下,六七日“腹?jié)M不減,減不足言”也是《傷寒論》應用大承氣湯之指征。且云:“病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發(fā)作有時者,此有燥屎,故使不大便也”,“大下后,六七日不大便,煩不解,腹?jié)M痛者,此有燥屎也”。燥屎阻結,腑氣不通,氣血郁滯,故見臍腹疼痛,有時還可觸及腸中之結塊。1.2.5“四氣”—手足汗出或然汗出,然均形容汗出多而連綿不斷論中云:“手足然汗出者,此大便已硬也。”由于四肢稟氣于脾胃,陽明燥熱逼迫津液外泄,則四肢多汗。由全身出汗發(fā)展為手足多汗,也表示熱勢由充斥全身演變?yōu)榫蹟课改c。1.2.6熱結旁流的病理變化燥屎內結,大便干結難解,是大承氣湯證的正局。乍難乍易、下利清水是大承氣湯證的變局。腸道燥屎阻塞,故大便難,若此時小便不利,而津液又未至枯竭,則部分津液尚能還入腸中,故有時又出現大便乍易之象。下利清水則是熱結旁流的表現,一方面腸道有燥屎阻塞,另一方面燥熱逼迫津液下趨而致腹瀉,瀉下之物多為稀黃水樣,量較少,臭穢異常,且下利后腹?jié)M痛、繞臍痛等腹征始終未減輕。熱結旁流最易傷津,需盡早以大承氣湯瀉熱通便,破滯除滿,通因通用。1.2.7焦黑起刺之舌象腑實內阻,氣血運行澀滯,其脈應之而遲;實邪內壅,故脈象應之而實。燥熱內結,則舌苔黃而燥;若津液枯竭,則可見焦黑起刺之舌象。以上七大特征,以大便異常、腹征、熱型、舌脈為辨證要點。由于熱邪不耗胃津,必劫腎液,故汗出多寡、神志異常程度,是判斷熱勢輕重、津傷程度、病情緩急的著眼點。1.3宿食、燥瞳內結大承氣湯所主的宿食和燥屎具有明顯的區(qū)別。在疾病屬性方面,宿食屬于內傷雜病,燥屎屬于外感熱病。在病因病機方面,宿食起于飲食失常,食滯日久固結化熱;燥屎起于外邪化熱入里,熱燥津傷。在癥狀體征方面,兩者雖均有多日不大便或熱結旁流之下利,持續(xù)性腹脹滿之腹征,但宿食具有明顯的傷食病史,宿食內結按之則痛,不按則不痛;燥屎具有明顯的外感發(fā)熱病史,腑氣不通,氣血郁滯,出現腹?jié)M痛、繞臍痛,不按亦痛,按之疼痛更劇。宿食無明顯的神志異常,雖發(fā)熱但體溫卻不甚高,汗不多,舌黃而濁膩,脈滑而數;燥屎內結則神志異常,甚則可見循衣摸床、惕而不安、微喘直視的危候,日晡所發(fā)潮熱,手足汗出,舌苔黃燥,或焦黑起刺,脈遲而實。以是為辨。但宿食和燥屎也有密切的聯系?！秱摗?41條、256條分別提到“本有宿食故也”、“有宿食也”。說明有宿食內結之患者,當外邪化熱入里,更易形成燥屎。宿食固結化熱,外邪化熱入里內結成燥屎,雖然熱之來路不同,但熱邪與有形之糟粕互結之病機是一致的,故均可用大承氣湯攻下熱結。2必齒的“抽薪”作用大承氣湯可一方多用?！督饏T》痙濕病篇用之治療痙病胸滿口噤,臥不著席,腳攣急,必齒,實際上是取其“釜底抽薪”作用。當今臨床治療急性熱病之高熱抽搐,屬于熱盛陽明者均有效驗。《金匱》產后病篇用之治療產后瘀阻、惡露不盡兼里實證,一方面泄熱通便,另一方面清除瘀血,一攻兩得。綜合古今醫(yī)家的經驗,其應用思路有以下幾種。2.1大承氣湯治療腸梗阻的臨床價值臨床上,大承氣湯證與各種因素導致的腸梗阻頗為吻合,如黏連性腸梗阻、急性腸梗阻、機械性腸梗阻、炎性腸梗阻、老年性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、單純性腸梗阻等,而熱結旁流之下利又與不完全性腸梗阻相吻合。臨床報道顯示,大承氣湯對多種原因所致腸梗阻均顯示出良好效果?！秱摗诽岢觥皞畤I多,雖有陽明證不可攻之”,今人對于腸梗阻嘔吐嚴重者,常突破其禁例,采用大承氣湯灌腸同樣可以治愈。而急性胰腺炎、膽道感染、闌尾炎、腹部絞痛、膽道蛔蟲癥、胃結石、食積腹痛及腹部各種手術后的胃腸功能弱化等伴有陽明腑實證者,用之也具有很高的臨床價值。2.2統(tǒng)疾病病例療效肺與大腸相表里?！秱摗?42條以本方治療喘冒不能臥伴有燥屎者。臨床用于呼吸系統(tǒng)疾病如小兒肺系熱癥、大葉性肺炎、哮喘、肺部感染、嚴重創(chuàng)傷呼吸窘迫綜合癥、失音等屬里實證者均有效驗。陽明濁熱上擾心神,出現神志異常,臨床見于肝性腦病、急性腎功能衰竭、尿毒癥腦病、腦血管病意識障礙、狂躁抑郁癥、癔病、子癇等,用之亦療效顯著。2.3大承氣湯證的方證特征病理生理研究表明,陽明腑實證與腸源性內毒素血癥密切相關,兩者發(fā)病基礎相同;具有相同的關鍵致病因子——內毒素;具有相同的發(fā)病機制,即腸道機械、免疫、生物、化學屏障損傷,導致內毒素移位,激活單核巨噬細胞系統(tǒng),釋放細胞因子及其他炎癥介質,加之內毒素本身的生物活性,引起一系列損傷;有相似的臨床表現,出現邪熱內熾,又伴有腹部實證癥狀的一組全身性綜合證候。而大承氣湯直接抑制細菌生長和代謝,減少內毒素的產生;通過攻下作用使大量細菌和內毒素隨腸內容物排出體外,減少內毒素的吸收;通過改善微循環(huán)、降低血管通透性、增強網狀內皮細胞功能,抑制內毒素的吸收并使其失活。上述研究提示我們,當急腹癥、急性感染性疾病、急性傳染病、中樞神經系統(tǒng)中毒、傷食或食物