泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核

泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核

慨述泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一局部，其中最主要是腎結(jié)核。繼發(fā)于全身結(jié)核，經(jīng)血行播散引起，整個(gè)泌尿系統(tǒng)如腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊腺、輸精管、附睪、睪丸都可發(fā)病。第一節(jié)泌尿系結(jié)核一、泌尿系結(jié)核病因及病理1/13肺結(jié)核—泌尿系結(jié)核—男生殖系結(jié)核。肺結(jié)核桿菌經(jīng)血運(yùn)抵達(dá)腎臟，在腎內(nèi)停留，生長(zhǎng)繁殖，引起病理變化，并由腎內(nèi)病灶擴(kuò)散蔓延到泌尿系其它部位。而且，感染也可擴(kuò)散蔓延到男生殖系統(tǒng)。因此，腎臟結(jié)核的發(fā)生、開(kāi)展在泌尿、男生殖系結(jié)核感染中占有重要的地位。一、泌尿系結(jié)核病因及病理2/13〔一〕腎結(jié)核病因及病理

根據(jù)腎臟結(jié)核病理變化過(guò)程不同可分：

1、病理型腎結(jié)核

結(jié)核桿菌隨血運(yùn)進(jìn)入腎臟，最初在雙側(cè)腎皮質(zhì)內(nèi)腎小球的血管叢中停留，形成粟粒狀結(jié)節(jié)。由于皮質(zhì)血運(yùn)豐富，抵抗力和修復(fù)力較強(qiáng)，病灶大都能自行愈合，不引起臨床病癥。稱(chēng)病理型腎結(jié)核。病理型腎結(jié)核特點(diǎn)：感染部位在腎皮質(zhì)，為雙側(cè)性，無(wú)臨床病癥。一、泌尿系結(jié)核病因及病理3/132、臨床型腎結(jié)核：

機(jī)體抵抗力降低，皮質(zhì)內(nèi)的結(jié)核病灶不愈合，結(jié)核菌侵入腎小管，蔓延到腎髓質(zhì)。髓質(zhì)血運(yùn)緩慢，循環(huán)差，修復(fù)能力低，病灶開(kāi)展擴(kuò)大，穿破腎乳頭，到達(dá)腎盞、腎盂，形成結(jié)核性腎盂腎炎，引起臨床病癥。一、泌尿系結(jié)核病因及病理4/13臨床型腎結(jié)核特點(diǎn)：

病變開(kāi)展到腎髓質(zhì)，出現(xiàn)臨床病癥，病變多為單側(cè)腎臟受累呈逐進(jìn)性開(kāi)展，可蔓延至整個(gè)泌尿系。一、泌尿系結(jié)核病因及病理5/13腎結(jié)核病理改變的兩個(gè)類(lèi)型及特點(diǎn)

類(lèi)型腎內(nèi)病灶腎臟受累臨床表現(xiàn)

病理型皮質(zhì)雙側(cè)性無(wú)病癥

臨床型髓質(zhì)單側(cè)有病癥一、泌尿系結(jié)核病因及病理6/13臨床型腎結(jié)核的病理變化過(guò)程和特點(diǎn)

破壞形式---干酪樣壞死---潰瘍空洞腎髓質(zhì)結(jié)核性

結(jié)核----結(jié)節(jié)及{

肉芽腫鈣化

增生形式{腎盞頸

纖維{}疤痕-梗阻--積水腎盂交界狹窄

腎膿腫

}合并感染{

結(jié)核性膿腎

一、泌尿系結(jié)核病因及病理7/13臨床型腎結(jié)核特點(diǎn)：

〔1〕破壞形式

髓質(zhì)結(jié)核干酪樣潰瘍

病灶壞死空洞

〔2〕增生形式

腎盂腎盞積水感染結(jié)核性

纖維化狹窄膿腎一、泌尿系結(jié)核病因及病理8/13〔二〕輸尿管結(jié)核

病理特點(diǎn)：

輸尿管結(jié)核狹窄加重患側(cè)腎損害

結(jié)節(jié)、潰瘍纖維化

閉塞“腎自截〞

一、泌尿系結(jié)核病因及病理9/13“腎自截〞

當(dāng)輸尿管病變?cè)斐奢斈蚬芡耆]塞時(shí)，使患腎功能喪失，患腎內(nèi)的結(jié)核性尿液不能進(jìn)入膀胱，膀胱病變好轉(zhuǎn)，膀胱刺激病癥緩解，尿液正常。稱(chēng)為“腎自截〞。

“腎自截〞不等于腎內(nèi)結(jié)核病變愈合，腎內(nèi)仍然存在有活動(dòng)性的結(jié)核桿菌。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，病變可擴(kuò)散。一、泌尿系結(jié)核病因及病理10/13〔三〕膀胱

病變由患側(cè)輸尿管開(kāi)口處開(kāi)始，逐漸蔓延至全膀胱。

病理特點(diǎn)

膀胱粘膜水腫、充血結(jié)核結(jié)節(jié)、肉芽腫干酪樣壞死潰瘍纖維化膀胱攣縮一、泌尿系結(jié)核病因及病理11/13對(duì)側(cè)腎積水的原因：

1、輸尿管開(kāi)口下端狹窄〔機(jī)械性梗阻〕

2、輸尿管開(kāi)口閉合不全〔尿液返流〕

3、膀胱攣縮〔膀胱內(nèi)壓增高〕一、泌尿系結(jié)核病因及病理12/13泌尿系結(jié)核的病理變化過(guò)程

〔血運(yùn)〕抵抗力結(jié)核菌腎皮質(zhì)痊愈

〔肺〕〔病理型〕

抵抗力

腎髓質(zhì)腎盞、腎盂輸尿管

〔臨床型〕〔接下頁(yè)〕

纖維化、結(jié)核結(jié)節(jié)

結(jié)核結(jié)節(jié)狹窄潰瘍

肉芽腫

積水纖維化

干酪壞死

結(jié)核性狹窄閉塞

潰瘍、空洞膿腎

膿腫加強(qiáng)患“腎自截〞

腎損害一、泌尿系結(jié)核病因及病理13/13

膀胱尿道男生殖系

結(jié)核結(jié)節(jié)

潰瘍

纖維化

膀胱輸尿管下端

攣縮狹窄、變形

對(duì)側(cè)腎積水

二、泌尿系結(jié)核臨床表現(xiàn)1/3

〔一〕膀胱刺激癥：

最常見(jiàn)〔80%〕的病癥

特點(diǎn)：

1、頑固性，漸進(jìn)性加重，普通抗感染治療無(wú)效；

2、膀胱病變嚴(yán)重，攣縮，出現(xiàn)失禁現(xiàn)象；原因：

1、含結(jié)核菌的膿尿刺激膀胱粘膜。

2、晚期膀胱病變、攣縮、容量減少。二、泌尿系結(jié)核臨床表現(xiàn)2/3〔二〕血尿

以鏡下血尿或經(jīng)末血尿?yàn)橹?，少?shù)可出現(xiàn)眼觀血尿。

特點(diǎn)：

多數(shù)與膀胱刺激癥同時(shí)出現(xiàn)。

二、泌尿系結(jié)核臨床表現(xiàn)3/3〔三〕膿尿

〔四〕腰痛和腫塊

〔五〕全身病癥

1、結(jié)核病的中毒病癥

2、晚期腎功能不全表現(xiàn)三、泌尿系結(jié)核診斷1/5〔一〕病史和臨床表現(xiàn)：泌尿系結(jié)核發(fā)病隱蔽，早期診斷困難。

要注意的幾個(gè)問(wèn)題：

1、慢性頑固性膀胱刺激癥，經(jīng)普通抗感染治療無(wú)效者。

2、不明原因持續(xù)性膿尿，尿呈酸性,反復(fù)普通細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)致病菌者。

3、有腎外、肺或其它部位結(jié)核灶者。

4、附睪、輸精管發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或陰囊有皮膚瘺管者。三、泌尿系結(jié)核診斷2/5〔二〕尿液檢查

1、尿常規(guī)：酸性尿、WBC、

膿球，少量蛋白和RBC。

2、尿細(xì)菌學(xué)檢查

〔1〕尿沉渣直接涂片檢查。

〔2〕尿結(jié)核菌培養(yǎng)。

三、泌尿系結(jié)核診斷3/5〔三〕放射學(xué)檢查

1、尿路造影:〔排泄性或逆行性尿路造影〕

目的：了解病變的范圍，破壞的程度以及腎功能情況?！?〕腎臟

早期：腎盞邊緣不整齊，如蟲(chóng)蛀樣。

后期：腎盞擴(kuò)大，模糊變形，如梗阻閉塞，該腎盞不顯影，有時(shí)可見(jiàn)腎盞與空洞連接，腎功能?chē)?yán)重受損時(shí)，患腎不顯影。

〔2〕輸尿管病變：

邊緣不規(guī)那么、僵硬、節(jié)段性狹窄。IVP腎結(jié)核三、泌尿系結(jié)核診斷4/52、膀胱造影：

膀胱邊緣不整，晚期攣縮時(shí)，呈小膀胱，輸尿管開(kāi)口被破壞時(shí)，出現(xiàn)輸尿管返流。三、泌尿系結(jié)核診斷5/5〔四〕、膀胱鏡檢查

1.了解膀胱的病理改變

早期：粘膜充血、水腫、可見(jiàn)淺黃色栗粒狀結(jié)節(jié)。

后期：結(jié)核性肉芽腫、潰瘍、輸尿管開(kāi)口無(wú)蠕動(dòng)，呈洞穴狀不關(guān)閉。

2.病灶活檢可幫助確診。

3.膀胱病變嚴(yán)重，攣縮者，不宜作膀胱鏡檢。四、泌尿系結(jié)核治療1/5〔一〕全身治療：

適當(dāng)休息，合理鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者體質(zhì)?！捕晨菇Y(jié)核藥物治療

原那么：聯(lián)合用藥，徹底治療1、藥物治療適應(yīng)癥

〔1〕早期腎結(jié)核，尿中結(jié)核菌〔+〕，腎盞無(wú)明顯破壞。

〔2〕腎結(jié)核病變輕，范圍局限，僅為單個(gè)腎盞有破壞，無(wú)腎盞頸狹窄梗阻者。

〔3〕同時(shí)存在腎外活動(dòng)性結(jié)核灶，或雙腎或獨(dú)腎嚴(yán)重結(jié)核，全身情況差，不適宜手術(shù)者。四、泌尿系結(jié)核治療2/52、用藥方法

吡嗪酰胺、異煙肼、利福平、維生素等

三種藥物聯(lián)合服用，藥量要充分，療程足夠長(zhǎng)〔三〕、外科手術(shù)治療

1、手術(shù)治療原那么

〔1〕無(wú)泌尿、男生殖系以外的活動(dòng)性結(jié)核病灶。

〔2〕術(shù)前、后要使用足夠的抗結(jié)核藥物。

〔3〕手術(shù)應(yīng)盡量保存健康腎組織。

四、泌尿系結(jié)核治療3/52、手術(shù)方法和適應(yīng)癥

要求：根據(jù)病變的部位、范圍、腎功能及病人全身情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式?！?〕腎結(jié)核的手術(shù)治療

1/腎切除術(shù)

2/腎局部切除術(shù)*至少要保存半腎組織才值得作腎局部切除。3/腎結(jié)核病灶去除術(shù)*術(shù)后仍需堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間的用藥治療。〔2〕輸尿管結(jié)核手術(shù)

1/腎結(jié)核作腎切除，有病變的輸尿管亦應(yīng)切除。

2/腎結(jié)核已控制，腎功能良好，輸尿管結(jié)核性狹窄局限，行狹窄段切除，端端吻合，或輸尿管膀胱再植。四、泌尿系結(jié)核治療4/5〔3〕攣縮膀胱手術(shù)

炎癥—膀胱痙攣〔抗炎〕

膀胱縮小

疤痕—膀胱攣縮〔手術(shù)〕

*確定為疤痕性膀胱攣縮者，方能進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式

1/膀胱擴(kuò)大術(shù)：

膀胱容量小于50—100ml者,采用局部腸管，乙狀結(jié)腸或回

腸〕與膀胱吻合，擴(kuò)大膀胱容量。四、泌尿系結(jié)核治療5/52/腎造瘺：

合并對(duì)側(cè)腎積水伴尿毒癥病人，應(yīng)先行腎造瘺引流，待全身腎功能改善，全身情況好轉(zhuǎn)前方能作膀胱擴(kuò)大手術(shù)。

3/尿流改道：

合并廣泛的嚴(yán)重尿道狹窄，難以修復(fù)者，不宜作膀胱擴(kuò)大術(shù)，可行尿流改道，〔輸尿管皮膚造瘺、回腸膀胱等〕。第二節(jié)

男性生殖系結(jié)核一、發(fā)病原因和病理

主要由泌尿系結(jié)核的逆行感染引起。

病理特點(diǎn)：

前列腺，精囊病變形成結(jié)核性結(jié)節(jié)，肉芽腫、干酪壞死，纖維化，前列腺，精囊變硬，潰瘍破潰形成瘺道、如前列腺直腸瘺或會(huì)陰瘺、輸精管增粗、結(jié)核性結(jié)節(jié)狀。附睪病變由尾部開(kāi)始，涉及整個(gè)附睪至睪丸、增大、硬、結(jié)節(jié)形成、并可結(jié)核性膿腫、陰囊皮膚竇道。二、臨床表現(xiàn)

主要發(fā)生在20—40歲，青壯年。

前列腺、精囊：

因位置深，多數(shù)病癥不明顯，偶爾