血壓12080、血糖5.6、LDL-C1.8！心臟病學(xué)教父Braunwald強(qiáng)調(diào)心血管病“零級(jí)預(yù)防”

血壓<120/80、血糖<5.6、LDL-C<1.8！心臟病學(xué)教父Braunwald強(qiáng)調(diào)心血管病“零級(jí)預(yù)防”2023-11-30

來源：中國循環(huán)雜志關(guān)鍵詞：

零級(jí)預(yù)防

心血管病目前，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ê喎Q心血管?。┤允侨蜃钪饕乃酪?。隨著人口的持續(xù)老齡化，預(yù)防心血管病的需求將更為迫切。作者：朱朱文韜近期，被譽(yù)為心臟病學(xué)教父的EugeneBraunwald教授在歐洲心臟雜志發(fā)文指出，要想遏制全球心血管病大流行，需要分兩步走。第一步是，要為心血管病高危人群和心血管病患者提供一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。第二步也許更重要的一步是，廣泛啟動(dòng)零級(jí)預(yù)防（primordialprevention），而且要盡早啟動(dòng)。Braunwald教授指出，零級(jí)預(yù)防就是預(yù)防心血管病危險(xiǎn)因素的發(fā)生（下表）。當(dāng)無法實(shí)現(xiàn)其中的任何一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)囊患?jí)預(yù)防措施。Braunwald教授指出，零級(jí)預(yù)防是世界衛(wèi)生組織官員TomaStrasser于1978年提出來的一個(gè)術(shù)語。它通過促進(jìn)和激勵(lì)健康的生活方式，來首先預(yù)防心血管病危險(xiǎn)因素的發(fā)生，聚焦于健康的社會(huì)決定因素，適用于個(gè)人、社區(qū)和人群。阜外醫(yī)院胡盛壽院士也曾指出，預(yù)防心血管病，需要在生命早期強(qiáng)調(diào)心血管健康，要預(yù)防高血壓、血脂異常、糖尿病的發(fā)生，即“零級(jí)預(yù)防”。中國的“零級(jí)預(yù)防”，需要構(gòu)建健康生活方式醫(yī)學(xué)體系，特點(diǎn)是健康環(huán)境、健康文化和健康生活方式。LDL-C降至0.5mmol/L以下，似乎安全有效Braunwald教授指出，心肌梗死、缺血性腦卒中、猝死等心血管病，常發(fā)生于既往無癥狀、但動(dòng)脈粥樣硬化卻早已悄然發(fā)展和進(jìn)展的患者中。為了解決這個(gè)問題，我們將注意力集中在對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素的識(shí)別和控制上，其中高膽固醇血癥起著關(guān)鍵作用。近期，世界心臟聯(lián)盟的“膽固醇路線圖”也指出，“有無可辯駁的證據(jù)表明，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病有致病作用”。幸運(yùn)的是，隨著強(qiáng)效降低LDL-C藥物的開發(fā)，這一關(guān)鍵危險(xiǎn)因素通常是可逆的。這些藥物常與健康生活方式結(jié)合用于心血管病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。重要的是，將LDL-C降至0.5mmol/L（20mg/dL）以下的極低濃度，對(duì)于防止心血管病進(jìn)展似乎既安全又有效。然而，不幸的是，在全球本可以從LDL-C降低中受益的人中，只有一小部分正接受這些藥物治療或有關(guān)最佳生活方式的教育。除LDL-C外，高血壓、糖尿病、不良飲食習(xí)慣、缺乏身體活動(dòng)、肥胖、吸煙等也是可改變的重要心血管病危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素的水平及其累積暴露在動(dòng)脈粥樣硬化的形成中至關(guān)重要。例如，吸煙、LDL-C升高和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)分別與吸煙包年、收縮壓年和LDL-C年相關(guān)。除了這些可改變的危險(xiǎn)因素外，越來越多的證據(jù)表明，多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高也會(huì)增加心血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。受孕前，心血管病或已有苗頭動(dòng)脈粥樣硬化過程始于生命早期，兒童時(shí)期存在危險(xiǎn)因素的人，成年時(shí)期就可能出現(xiàn)心血管病。心血管病的重要根源可能發(fā)生在出生前，有些甚至在受孕之前，這些包括母親肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常和吸煙，其中的每一項(xiàng)都會(huì)增加后代早期出現(xiàn)心血管病危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)。已有研究發(fā)現(xiàn)，在血脂異常母親的胎兒主動(dòng)脈內(nèi)膜中有脂肪條紋，這些條紋可能會(huì)導(dǎo)致纖維動(dòng)脈斑塊，這在遭受創(chuàng)傷性死亡的青少年和年輕人的尸檢中已被觀察到。隨著時(shí)間的推移，亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)發(fā)生改變，出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙、炎癥改變、頸動(dòng)脈和其他動(dòng)脈壁內(nèi)膜/中膜增厚、冠狀動(dòng)脈鈣沉積，隨后進(jìn)展為明顯的心血管病，這可能在中年及以后發(fā)展為斑塊破裂或糜爛以及血栓形成。強(qiáng)調(diào)“生命八要素”2010年，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）提出了改善心血管健康的“生命簡單七法則”，包括不吸煙、不超重和肥胖、積極運(yùn)動(dòng)、健康飲食以及血壓、血脂和血糖正常。2020年，AHA在此基礎(chǔ)上新增了睡眠健康，“生命簡單七法則”更新為“生命八要素”。Braunwald教授強(qiáng)調(diào)，由于動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)終生的過程，因此應(yīng)在盡可能早的年齡采取預(yù)防措施，例如“生命八要素”，以縮短暴露于風(fēng)險(xiǎn)因素的持續(xù)時(shí)間以及防止未來心血管病的發(fā)生。Braunwald教授表示，遏制全球心血管病大流行兩步驟的實(shí)施具有挑戰(zhàn)性。心臟科醫(yī)生及學(xué)會(huì)可以而且應(yīng)該在預(yù)防心血管病方面發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，但有必要與兒科醫(yī)生、流行病學(xué)家、遺傳學(xué)家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家、公共衛(wèi)生專家和政府合作。鑒于心血管病造成的問題巨大且日益嚴(yán)重，大幅度降低其患病率將是一項(xiàng)重大的醫(yī)學(xué)成就，這除了可減少全球發(fā)病和死亡的一個(gè)重要原因，還將減少醫(yī)療費(fèi)用，并改變心臟病學(xué)實(shí)踐。參考文獻(xiàn)1.EugeneBraunwald.Willprimordialpreventionchangecardiology?.EurHeartJ,2023,44(35):3307-3308.2.胡盛壽,楊進(jìn)剛.新時(shí)代中國心血管疾病防控策略[J].中國循環(huán)雜志,2022,37(12):1177-1180.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2022.12.001.Bempedoicacid用于一級(jí)預(yù)防，心血管風(fēng)險(xiǎn)降低30%！2023-06-26

來源：醫(yī)脈通關(guān)鍵詞：

Bempedoicacid

一級(jí)預(yù)防

心血管疾病近日，在ADA年會(huì)上來自克利夫蘭診所的研究者公布了CLEAROutcomes試驗(yàn)的一項(xiàng)預(yù)先指定的分析結(jié)果。在心血管風(fēng)險(xiǎn)升高但既往無臨床事件的他汀不耐受患者中（高危患者的一級(jí)預(yù)防），與安慰劑組相比，Bempedoicacid治療患者的主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低30%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低39%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低27%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低39%。數(shù)據(jù)顯示，患者對(duì)Bempedoicacid的耐受性良好。該研究結(jié)果發(fā)表于JAMA。一級(jí)預(yù)防需求未得到滿足在一級(jí)預(yù)防人群中只有不到一半的人正在接受降膽固醇藥物治療。近年來，幾乎所有關(guān)于降膽固醇藥物——PCSK9抑制劑、依折麥布——的研究均主要針對(duì)二級(jí)預(yù)防患者，而一級(jí)預(yù)防人群的需求未得到充分滿足。CLEAROutcomes研究中納入了高危的一級(jí)預(yù)防人群。研究完成后，對(duì)結(jié)果進(jìn)行了匯總。CLEAROutcomes匯總數(shù)據(jù)（包括一級(jí)和二級(jí)預(yù)防患者）表明，與安慰劑相比，Bempedoicacid可將主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)降低13%，其中心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低23%。Bempedoicacid于2020年獲得FDA批準(zhǔn)用于降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低30%CLEAROutcomes試驗(yàn)納入來自32個(gè)國家1250個(gè)研究中心的13970名成人心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者，患者由于不可耐受的不良反應(yīng)而無法接受他汀治療或者不愿意服用他汀類藥物，其中包括4206名（30%）一級(jí)預(yù)防患者，這些患者在基線時(shí)沒有ASCVD；隨機(jī)分為兩組，分別接受Bempedoicacid180mg/d或安慰劑治療。在預(yù)先指定的分析中，研究者納入了一級(jí)預(yù)防參與者的數(shù)據(jù)，Bempedoicacid組和安慰劑組分別有2100例和2106例；平局年齡68歲，59%為女性，66%患有糖尿病。主要療效終點(diǎn)為從隨機(jī)分組到首次出現(xiàn)心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的時(shí)間（主要心血管不良事件[MACE]）?；€平均LDL水平為142.5mg/dL，與安慰劑相比，Bempedoicacid治療6個(gè)月可使LDL-C水平降低21.3%，治療12個(gè)月高敏C反應(yīng)蛋白水平降低21.5%。39.9個(gè)月時(shí)，Bempedoicacid組主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低30%，aHR為0.7（95%CI,0.55-0.89;P=0.002），絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.3%，需治療人數(shù)（NNT）為43；心血管死亡、卒中和心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低36%（aHR=0.64;95%CI,0.48-0.84;P<0.001）。與安慰劑組相比，Bempedoicacid組心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低39%（aHR=0.61；95%CI0.39-0.98），心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低39%（aHR=0.061；95%CI0.41-0.92），全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低27%（aHR=0.73；95%CI0.54-0.98）。Bempedoicacid不能替代他汀CLEAROutcomes試驗(yàn)是第一項(xiàng)針對(duì)他汀不耐受患者的降脂隨機(jī)試驗(yàn)。哈佛醫(yī)學(xué)院的DhruvS.Kazi教授在隨刊評(píng)論中指出，Bempedoicacid不是他汀的替代藥物，而是一種很好的備選方案（goodplanB），適用于不能耐受他汀類藥物的心血管疾病高?；颊?，他汀類藥物仍然是一級(jí)預(yù)防的一線藥物。首先，高強(qiáng)度他汀治療的LDL降幅大于Bempedoicacid（4年內(nèi)分別為50%和16%）。第二，大量證據(jù)支持他汀類藥物的長期安全性和有效性，包括降低全因死亡率。第三，大多數(shù)因癥狀而停用他汀的藥物的患者重新使用他汀是可能會(huì)變得能夠耐受。未來研究應(yīng)評(píng)估Bempedoicacid在他汀不耐受患者ASCVD一級(jí)預(yù)防中的長期有效性、安全性和成本效益。參考文獻(xiàn)：[1]NissenSE,etal.BempedoicAcidforPrimaryPreventionofCardiovascularEventsinStatin-IntolerantPatients.JAMA.2023;doi:10.1001/jama.2023.9696.[2]KaziDS.BempedoicAcidforHigh-RiskPrimaryPreventionofCardiovascularDise