自費(fèi)養(yǎng)老協(xié)議書(shū)

自費(fèi)養(yǎng)老協(xié)議書(shū)甲方（院方）：乙方（養(yǎng)員）：乙方送養(yǎng)人：經(jīng)乙方（送養(yǎng)人）的要求與申請(qǐng)，甲方同意接受乙方入住甲方。為了保障老人的合法權(quán)益，推行人性化服務(wù)、市場(chǎng)化運(yùn)做，現(xiàn)甲乙雙方本著誠(chéng)信、實(shí)事求是的原則，友好合作、協(xié)商的原則委托老人入院?jiǎn)栴}，簽定養(yǎng)老合同如下：一、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及方式1、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：床位費(fèi)：元/月費(fèi)服務(wù)費(fèi)：元/月費(fèi)伙食費(fèi)：元/月費(fèi)護(hù)理費(fèi)：元/月費(fèi)管理費(fèi)：元/月費(fèi)特護(hù)費(fèi)：元/月費(fèi)取暖費(fèi)：元/月費(fèi)其他費(fèi)：元/月費(fèi)合計(jì)：元/月費(fèi)2、養(yǎng)員護(hù)理級(jí)別及費(fèi)用，甲方對(duì)養(yǎng)員實(shí)行護(hù)理自理老人、半護(hù)老人，沒(méi)有24小時(shí)監(jiān)護(hù)權(quán)的級(jí)制管理，根據(jù)養(yǎng)員的身體、精神狀況及季節(jié)變化，分為自理老人、介助老人（半自理）、介護(hù)（不能自理）老人（概念及服務(wù)內(nèi)容見(jiàn)附件），服務(wù)內(nèi)容，所以護(hù)理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用根據(jù)級(jí)別、責(zé)任承擔(dān)，不同而不同。不是一對(duì)一的護(hù)理方式。3、甲方?jīng)Q定對(duì)乙方每月收費(fèi)人民幣元。乙方應(yīng)于每月5日前向甲方交齊費(fèi)用。乙方提前退院，入院不足半個(gè)月的，按半個(gè)月收費(fèi)（含伙食費(fèi)）。超過(guò)半個(gè)月，不足全月，按全月收費(fèi)，伙食費(fèi)按天數(shù)收費(fèi)，床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)不退。4、乙方及送養(yǎng)人須按時(shí)交納費(fèi)用，否則甲方有權(quán)隨時(shí)解除協(xié)議。如因沒(méi)有按時(shí)交費(fèi)，欠費(fèi)期間出現(xiàn)任何問(wèn)題甲方不負(fù)護(hù)理責(zé)任。5、甲方對(duì)乙方必須關(guān)心、細(xì)心、耐心、熱心，在食、宿、娛、護(hù)等方面提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，不得虐待、侮辱乙方。6、甲方尊重乙方的合法信仰、民族習(xí)俗及正當(dāng)愛(ài)好，為乙方創(chuàng)造一個(gè)優(yōu)美、清新、和諧、寬松、舒適、健康的生活環(huán)境。二、協(xié)議當(dāng)事人的權(quán)利及義務(wù)7、乙方入甲方時(shí)，不得隱瞞病史，送養(yǎng)人及家屬等有履行說(shuō)明告知的義務(wù)，如果隱瞞病史，而造成的一切后果和損失，送養(yǎng)人負(fù)有完全責(zé)任。8、由于老人自身有的疾病，血壓不穩(wěn)、吞咽功能不行、心臟病突發(fā)猝死、有傷殘、生命體征危弱、不可抗逆因素較多、摔傷、意外危害、或不需要服務(wù)人員服侍，而不是護(hù)理不當(dāng)?shù)仍颍蛞蚣彝ゼm紛，老人承受不了甚至有其它想法，自己有自殺的后果，隱患隨時(shí)都可能發(fā)生，院方事前難以預(yù)測(cè)、預(yù)見(jiàn)和把握，乙方應(yīng)對(duì)事實(shí)有所認(rèn)識(shí)、認(rèn)可，甲方對(duì)此不承擔(dān)任何責(zé)任。甲方不收傳染病或嚴(yán)重精神疾病的老人，包括自行走者。如送養(yǎng)人執(zhí)意要求在院居住，出現(xiàn)后果送養(yǎng)人自負(fù)。9、甲方須定期向乙方監(jiān)護(hù)人反映乙方在養(yǎng)老期間的生活健康、精神面貌等情況。同時(shí)，乙方送養(yǎng)人也要經(jīng)常與甲方保持聯(lián)系。10、乙方入住后，如因健康狀況發(fā)生變化，需要調(diào)整護(hù)理和居住環(huán)境時(shí)，乙方及其送養(yǎng)人必須按調(diào)整后的護(hù)理要求、等級(jí)、居住環(huán)境等付費(fèi)。乙方的護(hù)理等級(jí)是否需要變更，由甲方根據(jù)乙方健康情況決定。如乙方病情發(fā)生變化，甲方有權(quán)要求變更協(xié)議收費(fèi)情況。乙方及其送養(yǎng)人亦有權(quán)提出變更級(jí)別申請(qǐng)，是否同意，由甲方?jīng)Q定。合同雙方對(duì)級(jí)別變更達(dá)不成一致意見(jiàn)，各方均有權(quán)在15日內(nèi)解除本合同。11、乙方入住后，必須遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從甲方的安排，愛(ài)護(hù)公共財(cái)物。對(duì)嚴(yán)重違規(guī)、酗酒、無(wú)理取鬧、打罵侮辱服務(wù)人員，傷害他人的，甲方有權(quán)解除協(xié)議，清退出院，并對(duì)其所造成的相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失和民事責(zé)任，均由乙方送養(yǎng)人承擔(dān)。12、乙方入住期間，甲方提供統(tǒng)一被套褥單。服裝及其他個(gè)人生活用品乙方自備。個(gè)人箱柜、家具和貴重物品不得帶進(jìn)甲方場(chǎng)所，有些錢(qián)財(cái)貴重物品必須帶進(jìn)的，則要自行慎重保管，否則造成的損失及損壞由乙方其送養(yǎng)人自行負(fù)責(zé)。13、根據(jù)護(hù)理等級(jí)，乙方自行活動(dòng)或不需要服務(wù)人員的服侍，而不慎摔傷或其他因個(gè)人不慎造成的傷害，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。14、乙方因自身的疾病而造成的損害，而無(wú)護(hù)理不當(dāng)?shù)脑?，甲方不承?dān)責(zé)任。15、乙方外出必須請(qǐng)假，經(jīng)甲方同意后可離開(kāi)公寓，外出期間自行照顧。外出期間發(fā)生的費(fèi)用及出現(xiàn)的問(wèn)題由乙方自行負(fù)責(zé)，歸來(lái)后銷(xiāo)假。外出超過(guò)天以上者，伙食費(fèi)按每人每天元返還乙方，其他費(fèi)用不退。16、甲方因不是專(zhuān)門(mén)醫(yī)療單位，所以對(duì)乙方的危、重、急等病只能起協(xié)助作用，如家屬不配合或延遲到達(dá)或預(yù)留聯(lián)系方式無(wú)法聯(lián)系上，未能及時(shí)做出相應(yīng)決定，而發(fā)生的一切后果，均由乙方或其送養(yǎng)人自負(fù)，乙方需要住院治療，住院期間超過(guò)7天，本協(xié)議終止。出院后再訂協(xié)議。17、乙方因自身身體特殊，食用某種食物可能過(guò)敏或中毒的，在事先未向甲方入院協(xié)議書(shū)上說(shuō)明的特殊情況，而食用甲方提供的食物造成損害的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。乙方入住后，如發(fā)現(xiàn)、發(fā)生不能適應(yīng)群體生活或嚴(yán)重疾?。ň癫?、傳染病、性病、腦萎縮嚴(yán)重者等）對(duì)其他人構(gòu)成威脅和干擾的，甲方有權(quán)解除協(xié)議，令其退離，如送養(yǎng)人用各種原因推托，發(fā)生非護(hù)理不當(dāng)造成的自殘、自殺等，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。18、如因物價(jià)變動(dòng)，甲方通知乙方及送養(yǎng)人執(zhí)行新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方送養(yǎng)人必須按新標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)費(fèi)用。對(duì)于乙方應(yīng)承擔(dān)的本合同義務(wù)或因乙方原因造成的他人損失，乙方送養(yǎng)人負(fù)連帶賠償責(zé)任。19、協(xié)議當(dāng)事人約定的其他事宜。20、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式份，甲方、乙方送養(yǎng)人各一份。送區(qū)民政部門(mén)備案一份。21、協(xié)議未盡事宜，可書(shū)面協(xié)商另行增設(shè)。22、老人入住須填寫(xiě)入院申請(qǐng)表一份，當(dāng)事人均應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，視為本協(xié)議一部分。如因填寫(xiě)不實(shí)而造成的后果，有填寫(xiě)人承擔(dān)因此造成的一切損失。23、本協(xié)議附件一份，視為本協(xié)議一部分。甲方（蓋章）：乙方（簽字）：乙方送養(yǎng)人：年月日年月日

入院老人申請(qǐng)表姓名性別年齡民族入院時(shí)間