醫(yī)院培訓(xùn)課件：《維生素補(bǔ)充：錦上添花or畫(huà)蛇添足》

維生素補(bǔ)充：錦上添花or畫(huà)蛇添足重癥營(yíng)養(yǎng)的關(guān)注熱點(diǎn)何為“維生素”？維生素是維持人體正常生理功能所必需的一類低分子有機(jī)化合物，在人體內(nèi)不能合成或合成微量，必須由食物提供。維生素不構(gòu)成機(jī)體的組成成分，非供能物質(zhì)。維生素對(duì)生命發(fā)育、調(diào)節(jié)人體物質(zhì)代謝、維持正常生理功能、防治疾病發(fā)揮重要作用。維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)，中華外科雜志2015，53（7）何為“維生素”？

維生素維生素A、維生素D、維生素E、維生素K等

B族維生素維生素C脂溶性維生素水溶性維生素包括分類維生素分類6

脂溶性維生素水溶性維生素ADEK

BC

溶于脂肪有機(jī)溶劑

溶于水有前體或前維生素一般無(wú)前體需脂性環(huán)境和膽鹽幫助才吸收

易吸收吸收入淋巴系統(tǒng)吸收入血液主要貯存于肝臟中

體內(nèi)沒(méi)有非功能性的

單純的儲(chǔ)存形式攝取過(guò)多時(shí)引起中毒，

攝取過(guò)多從尿中排出攝取過(guò)少，緩慢出現(xiàn)缺乏

攝取過(guò)少時(shí)，迅速出現(xiàn)缺乏

維生素分類維生素缺乏與疾病維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)，中華外科雜志2015，53（7）維生素與危重癥危重癥患者的代謝變化使體內(nèi)兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等大量合成和分泌，導(dǎo)致參與激素合成的VitB2、VitB5、VitC大量消耗；氧自由基大量消耗抗氧化Vitamin（E、C、A、B2、B3）ICU患者普遍缺乏Vitamin（B、D）凝血-纖溶系統(tǒng)激發(fā)消耗合成凝血因子所需的VitK燒傷患者因皮膚屏障功能喪失、大量滲液，急性應(yīng)激、感染等高代謝狀態(tài)導(dǎo)致Vitamins消耗增加肝功能障礙、腸道吸收不良等容易發(fā)生Vitamins缺乏。維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)，中華外科雜志2015，53（7）危重癥的代謝紊亂代謝平衡紊亂在危重病中是普遍存在的。宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素通過(guò)其基因調(diào)控作用，是代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的主要環(huán)境調(diào)節(jié)因子。研究表明：脂肪酸、脂類和色氨酸代謝物途徑的變化是常見(jiàn)的，并與疾病狀態(tài)和結(jié)果相關(guān)。CurrOpinClinNutrMetabCare2018,21:121–125危重癥的代謝紊亂CurrOpinClinNutrMetabCare2018,21:121–125代謝組學(xué)和其他組學(xué)技術(shù)提供了研究營(yíng)養(yǎng)缺乏和營(yíng)養(yǎng)管理的新方法。

對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況和營(yíng)養(yǎng)缺乏的研究有助于認(rèn)識(shí)危重疾病代謝平衡失調(diào)的普遍性。危重癥的代謝紊亂維生素D狀態(tài)與早期嚴(yán)重危重疾病的代謝差異有關(guān)。參與氧化還原和免疫調(diào)節(jié)的谷胱甘肽和谷氨酸代謝，與維生素D狀態(tài)顯著改變相關(guān)。CriticalCare2017，21:193維生素與危重癥現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持理念：滿足患者蛋白質(zhì)、能量供給、微量營(yíng)養(yǎng)素（Vitamin是、微量元素）等全方位人體需求。不添加微量營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持不能稱之為營(yíng)養(yǎng)支持治療指南解讀指南解讀維生素補(bǔ)充維生素補(bǔ)充維生素補(bǔ)充AsiaPacJClinNutr2016;25(3):636PN中維生素的補(bǔ)充受制劑化學(xué)穩(wěn)定性的限制，臨床常需要根據(jù)不同的治療需求，添加不同的市售維生素制劑。維生素補(bǔ)充維生素補(bǔ)充再喂養(yǎng)綜合癥（RefeedingSyndrome）RS是機(jī)體在長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良或危重癥狀態(tài)下，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后，出現(xiàn)以血液電解質(zhì)紊亂（低K、低P、低Mg）、維生素缺乏和水鈉潴留為特征的一組綜合癥再喂養(yǎng)綜合癥（RefeedingSyndrome）再喂養(yǎng)綜合癥（RefeedingSyndrome）再喂養(yǎng)綜合癥（RefeedingSyndrome）危重患者啟動(dòng)PN時(shí)需使用多種維生素制劑；重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持前，需經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充多種維生素；營(yíng)養(yǎng)治療全程應(yīng)按2倍參考攝入量補(bǔ)充Vitamins;VitB1200-300mg,IVQd；或口服至第3天。維生素的新研究有新證據(jù)表明EN中使用VitC、B1等抗氧化維生素的重要作用?？寡趸瘎?duì)氧化應(yīng)激增強(qiáng)的危重病中起重要作用。VitC是一種重要的抗氧化劑。在創(chuàng)傷、缺血/再灌注和膿毒癥模型中，大劑量VitC減輕氧化應(yīng)激和炎癥，并恢復(fù)內(nèi)皮和器官功能，但需要更多研究證實(shí)。體外生命支持（ECLS）導(dǎo)致內(nèi)源性和外源性微量營(yíng)養(yǎng)素和宏量營(yíng)養(yǎng)素的丟失，需考慮補(bǔ)充。CurrOpinCritCare2018,24維生素與膿毒癥現(xiàn)代ICU營(yíng)養(yǎng)治療和研究工作的重點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)需求在膿毒癥病程中的變化，因?yàn)榉纸獯x仍然存在，并且這種高代謝常常持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。CritCareClin2018,34(1):107-125維生素與膿毒癥維生素與膿毒癥維生素與膿毒癥維生素與膿毒癥氧化應(yīng)激是SIRS的調(diào)節(jié)因子，在膿毒癥中升高。VitC缺乏與危重患者的發(fā)病率增加有關(guān)。VitC是合成多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺的輔助因子，在限制氧化應(yīng)激和維持內(nèi)皮完整性中起著重要作用。臨床研究中評(píng)估VitC給藥，則需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（草酸鈣腎?。?。在推薦VitC做為治療膿毒癥治療的常規(guī)方法之前，需要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。CurrOpinAnesthesiol2017,30維生素與膿毒癥維生素的新研究維生素的新研究VitB1、C、D在危重患者的需求比健康人高在維生素耗竭患者的臨床療效更大從基因組學(xué)、代謝組學(xué)等新方法更好了解微量營(yíng)養(yǎng)素在危重病的作用對(duì)有強(qiáng)烈氧化應(yīng)激的不同高?；颊邔?shí)施不同治療方案的實(shí)用隨機(jī)試驗(yàn)的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。維生素研究熱點(diǎn)研究：大劑量VitC輸出對(duì)外科膿毒癥休克病人中血管升壓藥物使用劑量的影響方法：28例外科膿毒癥休克患者分試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組使用VitC25mg/Kg，Q6h，72h觀察血管升壓藥物用量和持續(xù)時(shí)間。VitC缺乏定義：在呼吸系統(tǒng)感染和膿毒癥患者中血清VitC

<23μmol/L。JournalofResearchinPharmacyPractice,2016,5(2):94維生素研究熱點(diǎn)大劑量VitC對(duì)外科膿毒癥休克患者血管升壓藥使用劑量和時(shí)間的要求顯著降低。作用機(jī)制：抗氧化、抗炎、NO合酶抑制、逆轉(zhuǎn)血管對(duì)血管升壓素的低反應(yīng)性、增加兒茶酚胺和皮質(zhì)醇合成、改善血管內(nèi)膜完整性及通透性。維生素研究熱點(diǎn)隨機(jī)對(duì)照研究,24名內(nèi)科膿毒癥患者分組：低劑量組（VitC50mg/kg/24h/4d，n=8）高劑量組（VitC200mg/kg/24h/4d，n=8）對(duì)照組（n=8）TranslationalMedicine2014,12:32維生素研究熱點(diǎn)靜脈輸注VitC是安全的，耐受性良好。VitC可能會(huì)積極影響多器官衰竭的程度，顯著降低炎癥和血管內(nèi)皮損傷的生物標(biāo)志物。維生素研究熱點(diǎn)Chest2017,151(6):1229-1238回顧性前后對(duì)照研究（膿毒癥+感染性休克）試驗(yàn)組（47例）：VitC1.5givgttQ6h，4d或轉(zhuǎn)出ICUVitB1200mgivgttQ12h，4d或轉(zhuǎn)出ICU

氫化可的松50mgivgttQ6h，7d或轉(zhuǎn)出ICU結(jié)論：顯著減少膿毒癥及感染性休克的死亡率（4/47&19/47）

有效預(yù)防MODS、AKI等

維生素研究熱點(diǎn)維生素研究熱點(diǎn)VitC、VitB1、氫化可的松能起到協(xié)同、疊加作用：減輕氧化應(yīng)激和炎癥、防止血管擴(kuò)張、保持血管內(nèi)皮功能、維持血壓；刺激促炎介質(zhì)的產(chǎn)生；

合成兒茶酚胺需要；增加血管升壓藥敏感性維生素C輔助恢復(fù)糖皮質(zhì)激素的功能爭(zhēng)議Eventhoughthetheorybehinditwassolid,thetreatmentdidn'twork.爭(zhēng)議Marik的“維生素雞尾酒療法”基于臨床經(jīng)驗(yàn)的研究，缺乏倫理學(xué)支持。維生素