中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

感染性疾病神經(jīng)病學(xué)教研室雷晶中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病掌握病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、治療原則。熟悉病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎的診斷與鑒別診斷。了解病毒性腦炎和結(jié)核性腦膜炎的病因、發(fā)病機制、病理改變。

教學(xué)要求中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

概述

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染是指:各種生物性病原體(病毒、細(xì)菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和朊蛋白等)侵犯CNS實質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病CNS感染性疾病根據(jù)病因分類：病毒性感染，最常見的感染類型非病毒性感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

CNS感染性疾病根據(jù)感染的部位分類:腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎：主要侵犯腦和（或）脊髓實質(zhì)。腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎：主要侵犯腦和（或）脊髓軟膜。腦膜腦炎：腦實質(zhì)與腦膜合并受累。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病CNS感染途徑：血性感染直接感染神經(jīng)干逆行感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

第一節(jié)單純皰疹病毒性腦炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病重點：單純性皰疹病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療原則

難點：單純性皰疹病毒性腦炎的鑒別診斷及輔助檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

概念是由單純皰疹病毒（herpessimplexvirus,HSV）引起的CNS最常見的病毒感染性疾病。國外HSE發(fā)病率為（4~8）/10萬，患病率為10/10萬；國內(nèi)尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。HSV最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和/或變態(tài)反應(yīng)性腦損害，故HSE又稱為急性壞死性腦炎或出血性腦炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

病因及發(fā)病機制HSV是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，分為I型和II型，近90%的人類HSE是由I型引起，6%~15%系由II型所致。病毒先引起2~3周的口腔和呼吸道原發(fā)感染，沿三叉神經(jīng)各分枝軸索逆行至三叉神經(jīng)節(jié)。數(shù)年后或機體免疫力低下時，非特異性刺激可誘發(fā)病毒激活，故約70%HSE起因于內(nèi)源性病毒的活化，僅約25%的病例是由原發(fā)感染所致。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

病理顳葉、額葉等部位出血性壞死。腦神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞壞死，血管壁變性，壞死，血管周圍可見淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞侵潤，小膠質(zhì)細(xì)胞增生，細(xì)胞核內(nèi)可見CowdryA型胞函體。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，50%以上見于20歲以上。四季均可發(fā)病。原發(fā)病感染的潛伏期為2-21天，平均6天；前驅(qū)期可有發(fā)熱、全身不適，頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等癥狀；病程一般為1-2個月。

多急性起病，1/4患者有口唇皰疹史；體溫可達(dá)38.4～40.0℃，常見頭痛，惡心、嘔吐、輕微的意識和人格改變。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病部分病人以全身性或部分運動性癲癇發(fā)作首發(fā)。精神癥狀：主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙，錯覺幻覺及各種妄想，可為首發(fā)癥狀。意識障礙表現(xiàn)為：模糊或譫妄，嗜睡、昏睡，昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)。也可為首發(fā)癥狀。

臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病神經(jīng)癥狀：偏盲、偏癱、失語、眼肌麻痹，共濟失調(diào)，震顫舞蹈樣動作，肌陣攣，腦膜刺激征等彌散性及局灶性腦損害表現(xiàn)。重癥患者可因廣泛腦實質(zhì)壞死和腦水腫引起顱內(nèi)高壓，甚至腦疝死亡。

臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病（一）

腦電圖，可出現(xiàn)彌漫性高波幅漫波，以顳葉、額區(qū)明顯,也可出現(xiàn)顳區(qū)尖波、棘波。

輔助檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

輔助檢查頭顱CT：可見一側(cè)或雙側(cè)顳葉、海馬及邊緣系統(tǒng)局灶性低密度區(qū)，如有出血更支持此病，MRI示腦內(nèi)T1低信號，T2高信號病灶。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病腦脊液檢查：壓力正?；蜉p度增高，重者可明顯增高；細(xì)胞數(shù)明顯增多，以淋巴細(xì)胞或多形核細(xì)胞為主，可有紅細(xì)胞數(shù)增多，一般為50-100×106/L；蛋白質(zhì)呈輕、中度增高；糖和氯化物正常。腦脊液病原學(xué)檢查：HSV-lgM、-lgG特異性抗體檢測，病程中2次及2次以上抗體滴度呈4倍以上增加即可確診；CSF中HSV-DNA檢測，部分病例用PCR能檢測出病毒DNA，標(biāo)本最好在發(fā)病后2周內(nèi)送檢。

輔助檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

診斷及鑒別診斷

臨床診斷依據(jù)：上唇或生殖道皰疹史，或本次發(fā)病有皮膚粘膜皰疹。發(fā)熱，明顯的精神行為異常；癲癇發(fā)作；意識障礙及早期出現(xiàn)的局灶性的神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。腦脊液紅、白細(xì)胞數(shù)增多，糖和氯化物正常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

臨床診斷依據(jù)：腦電圖以顳額區(qū)損害為主的彌漫性異常。頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳額葉局灶性出血腦軟化灶。

特異性抗病毒藥物治療有效，間接支持診斷。病毒分離、PCR檢測、腦脊液抗體滴度檢測可做出病原學(xué)診斷。

診斷及鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

結(jié)核性腦膜炎：根據(jù)結(jié)核病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，結(jié)合CSF淋巴細(xì)胞增多及糖、氯化物含量減低等特征性改變，CSF抗酸涂片和PCR檢查等可做出診斷。

鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

治療

治療原則：早期診斷和治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵，主要包括病因治療，免疫治療和對癥支持治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

抗病毒化學(xué)藥物治療

無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋、Acyclovir）為一種鳥嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成，具有很強的抗HSV作用。劑量為：15~30mg（kg·d），分3次靜點或500mg/次，每8小時一次，連用14-21日。副作用：瞻望，震顫，皮疹，血尿，血清轉(zhuǎn)氨酶暫時性升高等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病更昔洛韋（Ganciclovir），作用是阿昔洛韋的數(shù)十倍，毒性較低。5-10mg/(kg·d)，靜點，每12小時一次，療程14-21日。副作用：腎功損害和骨髓抑制，停藥可恢復(fù)。

抗病毒化學(xué)藥物治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病干擾素及誘生劑：是細(xì)胞經(jīng)病素感染后產(chǎn)生的一組高活性蛋白，具有廣譜抗病素活性，對宿主細(xì)胞損害極少。

α-干擾素劑量60×106IU/日，連續(xù)肌肉注射30天，β-干擾素可合用。亦可加用干擾素誘導(dǎo)劑Polx:CPolyG:C。

免疫抑制劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

轉(zhuǎn)移因子及激素轉(zhuǎn)移因子：可使正常淋巴細(xì)胞致敏而轉(zhuǎn)化為免疫淋巴細(xì)胞，治療劑量為皮下注射每日1支，每周1~2次。腎上腺皮質(zhì)激素：使用有爭議，但對病情危重，頭顱CT示出血性壞死灶，以及腦脊液白細(xì)胞和細(xì)細(xì)胞明顯增多者可酌情使用。多用甲基潑尼松龍500-1000mg，qd，3-5日；隨后改為強的松口服，逐漸減量。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病全身對癥支持治療，加強護(hù)理?；謴?fù)期可行康復(fù)治療。

治療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

第二節(jié)結(jié)核性腦膜炎

tuberculousmeningitis,TBM中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病重點：結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療原則

難點：結(jié)核性腦膜炎的鑒別診斷及輔助檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

概念

是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥，是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

病因和發(fā)病機制

由結(jié)核分枝桿菌感染所致，發(fā)病有兩個過程:首先結(jié)核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植形成結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核結(jié)節(jié)破潰，大量結(jié)核桿菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起發(fā)病。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

病理

腦膜彌漫性滲出性炎癥，主要感染顱底腦膜，可見腦底部蛛網(wǎng)膜下腔（腳間池、交叉池、環(huán)池等）內(nèi)有大量灰黃色或淡黃色渾濁校樣滲出物。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀：多數(shù)病人可有全身毒性癥狀，發(fā)熱持續(xù)時間較長，可多達(dá)數(shù)周，一般多為午后低熱。其次可有盜汗，疲乏無力，消瘦等。急性或亞急性起病，病程較長，常缺乏結(jié)核接觸史。發(fā)熱，頭痛、嘔吐是早期最常見的臨床表現(xiàn)。體檢：腦膜刺激征明顯，可有意識模糊，視乳頭水腫等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

臨床表現(xiàn)發(fā)病4~8周常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害的癥狀：精神癥狀：萎靡、淡漠、譫妄或妄想。癲癇發(fā)作（繼發(fā)性）。意識障礙（由淺至深）。肢體癱瘓，表現(xiàn)多樣。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

臨床表現(xiàn)腦神經(jīng)損害：較常見，以動眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累，原因為顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫所致。顱內(nèi)壓增高：早期輕中度增高,晚期增高明顯.

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

臨床表現(xiàn)老年人的特點：頭痛、嘔吐較少，顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率低，約半數(shù)CSF改變不典型。在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎而引起腦梗塞的較多。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

輔助檢查半數(shù)患者結(jié)核菌素試驗陽性，或胸片可見活動性或陳舊性結(jié)核病灶。CSF壓力增高，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成。淋巴細(xì)胞顯著增高，但一般不超過500×106/L，蛋白中度升高，糖和氯化物下降。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

輔助檢查腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)是診斷結(jié)核性腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，耗時；腦脊液涂片抗酸染色法簡便、經(jīng)濟，但敏感性差。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

診斷結(jié)核病史或結(jié)核接觸史（或者顱外結(jié)核史）。臨床表現(xiàn)。CSF特征性改變，相關(guān)輔助檢查。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病新型隱球菌腦膜炎：有慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷疾病的病史。起病隱匿進(jìn)展緩慢，病情呈進(jìn)行性加重。早期有不規(guī)則低熱或間歇性關(guān)節(jié)痛。腦膜刺激征明顯，精神癥狀，局灶性神經(jīng)體征、癲癇發(fā)作，顱神經(jīng)損害，顱內(nèi)高壓征。預(yù)后差。CSF壓力高，細(xì)胞數(shù)以淋巴細(xì)胞增高為主，蛋白含量增高，糖含量降低，墨汁梁色檢出隱球菌可確診。

鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病化膿性腦膜炎：起病急，高熱、癥狀重。多伴有感染性休克或全身敗血癥表現(xiàn)及皮膚出血點，皮疹明顯。腦脊液早期可為清亮，稍后混濁或呈米湯樣；細(xì)胞數(shù)明顯增高，以中性粒細(xì)胞為主。

鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

治療

治療原則：早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病WHO建議的一線用藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

激素治療可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應(yīng)及腦水腫，降低顱內(nèi)壓和抑制纖維化，防止粘連。適用于病情嚴(yán)重，顱內(nèi)壓增高，蛛網(wǎng)膜下腔阻塞，伴局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征者。成人：強的松1mg/（kg·d）或地塞米松10~20mg，兒童：強的松1~3mg/（kg·d）或地塞米松8mg（0.3~0.6mg/kg·d），上述劑量維持3~4周，再減量2~3周后停藥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病

輔助鞘內(nèi)注射

蛛網(wǎng)膜下腔粘連、梗阻嚴(yán)重時可選用此法，地塞米松5~10mg，a-糜蛋白醇4000U透明質(zhì)酸醇1500U，每隔2-3天1次，注藥要緩慢，癥狀