定點零售藥店醫(yī)保管理制度

定點零售藥店醫(yī)保管理制度?一、總則1.目的為加強定點零售藥店醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合本藥店實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本藥店全體員工及醫(yī)保服務(wù)相關(guān)活動。3.基本原則嚴格遵守醫(yī)保法律法規(guī)，誠實守信，合理使用醫(yī)?；穑瑸閰⒈Ｈ藛T提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的藥品和服務(wù)。

二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理小組成立以藥店負責(zé)人為組長，各部門負責(zé)人為成員的醫(yī)保管理小組，負責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理藥店醫(yī)保工作。2.職責(zé)分工藥店負責(zé)人：全面負責(zé)藥店醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。醫(yī)保管理人員：具體負責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)，醫(yī)保系統(tǒng)的操作與維護，醫(yī)保費用的結(jié)算與審核，以及與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)等工作。藥品銷售人員：嚴格按照醫(yī)保規(guī)定為參保人員提供藥品銷售服務(wù)，正確引導(dǎo)參保人員合理用藥，解答參保人員關(guān)于醫(yī)保用藥的疑問。

三、醫(yī)保服務(wù)管理1.人員管理所有從事醫(yī)保服務(wù)的工作人員必須經(jīng)過醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保規(guī)定，取得相應(yīng)的上崗資格證書。定期組織員工參加醫(yī)保知識培訓(xùn)，不斷提高員工的醫(yī)保服務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力。2.服務(wù)規(guī)范藥店應(yīng)在顯著位置懸掛醫(yī)保定點標識牌，設(shè)置醫(yī)保宣傳欄，公布醫(yī)保政策、報銷流程、藥品目錄等信息。為參保人員提供熱情、周到、耐心的服務(wù)，嚴格遵守服務(wù)承諾，不得推諉、拒絕參保人員購藥需求。認真核對參保人員身份信息，確保人證相符，防止冒名購藥。3.藥品管理嚴格執(zhí)行藥品購進、驗收、儲存、銷售等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。按照醫(yī)保藥品目錄進行藥品采購和銷售，不得擅自使用目錄外藥品進行醫(yī)保結(jié)算。建立藥品庫存管理制度，定期盤點，確保賬物相符，避免藥品斷貨影響參保人員用藥。4.醫(yī)保費用結(jié)算管理準確記錄參保人員的醫(yī)保費用信息，及時上傳醫(yī)保部門。嚴格按照醫(yī)保報銷政策進行費用結(jié)算，不得虛報、多報醫(yī)保費用。每月按時與醫(yī)保部門進行費用結(jié)算，對結(jié)算中出現(xiàn)的問題及時溝通解決。

四、醫(yī)?；鹗褂霉芾?.基金使用原則嚴格遵循醫(yī)?；饘？顚Ｓ玫脑瓌t，確保基金合理使用，杜絕浪費和違規(guī)使用行為。2.費用審核醫(yī)保管理人員應(yīng)定期對醫(yī)保費用進行審核，檢查費用明細是否準確、合規(guī)，防止出現(xiàn)不合理費用。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與相關(guān)人員溝通核實，并進行糾正。3.違規(guī)處理若發(fā)現(xiàn)藥店存在違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋瑢凑蔗t(yī)保部門的規(guī)定進行嚴肅處理，追回違規(guī)費用，并承擔相應(yīng)的法律責(zé)任。對違規(guī)行為進行內(nèi)部通報，分析原因，制定整改措施，防止類似問題再次發(fā)生。

五、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)維護安排專人負責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，確保系統(tǒng)正常運行。定期對系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.信息安全嚴格遵守醫(yī)保信息安全管理規(guī)定，保護參保人員的個人信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)安全。加強對系統(tǒng)操作人員的權(quán)限管理，防止信息泄露和違規(guī)操作。3.系統(tǒng)升級及時關(guān)注醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級動態(tài)，按照要求進行系統(tǒng)升級，確保系統(tǒng)功能與醫(yī)保政策保持一致。

六、醫(yī)保投訴處理1.投訴受理設(shè)立專門的醫(yī)保投訴受理渠道，如投訴電話、郵箱等，安排專人負責(zé)接聽和記錄投訴信息。2.投訴處理流程接到投訴后，應(yīng)及時對投訴內(nèi)容進行調(diào)查核實，在規(guī)定時間內(nèi)給予投訴人答復(fù)。對于投訴屬實的問題，要按照相關(guān)規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴人。分析投訴原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，采取措施改進醫(yī)保服務(wù)工作，避免類似投訴再次發(fā)生。

七、監(jiān)督檢查與考核1.內(nèi)部監(jiān)督檢查醫(yī)保管理小組定期對藥店醫(yī)保工作進行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、藥品管理、費用結(jié)算等方面。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題下達整改通知書，限期整改，并跟蹤整改落實情況。2.考核機制建立醫(yī)保工作考核機制，將醫(yī)保工作納入員工績效考核體系，對表現(xiàn)優(yōu)秀的員工給予獎勵，對存在問題的員工進行相應(yīng)處罰。

八、附則1.本制度自發(fā)布之日起生效實施。2.本制度如