糖尿病腎病進(jìn)展.ppt

1、糖尿病腎病的中西 醫(yī)診治進(jìn)展,唐愛(ài)華 副主任醫(yī)師,目前糖尿病患者的數(shù)量迅速增加。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1997年報(bào)告，10年前糖尿病患者約3000萬(wàn)人，至1998年已有約135億，預(yù)計(jì)到2025年將突破30億，其中在發(fā)展中國(guó)家增長(zhǎng)的速度超過(guò)了發(fā)達(dá)國(guó)家（20045），其死亡率居腫瘤、心血管病之后的第3位。,與達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)糖尿病患病率較低，但增長(zhǎng)速度快，且我國(guó)人口較多，據(jù)中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)化患病率在19801981年為067，19951997年為321，增長(zhǎng)了近5倍，預(yù)計(jì)到2010年將達(dá)到6300萬(wàn)，患者總數(shù)居世界第一。,糖尿病的腎損害包括：腎小球硬化癥、動(dòng)脈微小動(dòng)脈硬化癥、

2、腎盂腎炎、腎乳頭壞死、腎小管上皮細(xì)胞變性等。 其中糖尿病性腎小球硬化癥又稱糖尿病腎?。―N），是糖尿病常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一，為糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥。,近年來(lái)，DN的發(fā)病率逐年增高，據(jù)國(guó)外報(bào)道，糖尿病腎病在1型糖尿病中占35，2型糖尿病中占1560，有1020年病程的患者約有50發(fā)生臨床腎臟病。 大部分DN患者最終會(huì)發(fā)展為晚期腎衰或提前死于心血管并發(fā)癥，有蛋白尿的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加了2040倍，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。,一、發(fā)病機(jī)理 （一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué) DN的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，近年來(lái)的研究資料表明，DN的發(fā)病機(jī)制是多方面的，主要有以下幾個(gè)方面。 血液動(dòng)力學(xué)改變

3、 DN的發(fā)生及發(fā)展，腎小球高灌注、高內(nèi)壓、高濾過(guò)，血液動(dòng)力學(xué)異常起著重要的作用，甚至有可能是啟動(dòng)因素。,糖尿病早期甚至新診斷的1型糖尿病和某些2型糖尿病病人，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）比正常人增高（40），腎體積增大，糖尿病早期GFR增高者易患DN。 引起GFR增高的原因主要是： （1）高血糖：可能是高糖環(huán)境引起出球小動(dòng)脈對(duì)血管收縮劑，如血管緊張素、血管加壓素等的反應(yīng)性增強(qiáng)，使腎小球內(nèi)壓升高所致。也有學(xué)者認(rèn)為是觸發(fā)了血管擴(kuò)張物質(zhì)前列腺素E的釋放，腎血流量增加所致。,（2）胰高血糖素和生長(zhǎng)激素水平升高：糖尿病常伴有胰高血糖素和生長(zhǎng)激素水平升高，這兩種激素也能使正常人、非糖尿病病人的GFR水平升高，但

4、不及糖尿病病人的水平。 （3）高蛋白飲食：增加飲食中蛋白質(zhì)的攝取也能使糖尿病病人的DFR升高，包括正常人及非糖尿病病人均如此。,（4）一氧化氮(NO)自由基活性改變：有認(rèn)為DN早期NO活性增加。由于出、入球小動(dòng)脈對(duì)其敏感性不一致，NO可使入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，而出球小動(dòng)脈則不靈敏，由此可引起腎小球內(nèi)高灌注、高濾過(guò)。 （5）內(nèi)皮素的不良作用：血漿內(nèi)皮素1可使腎小球毛細(xì)血管收縮，但對(duì)出球小動(dòng)脈有更強(qiáng)的縮血管作用，可使腎小球內(nèi)壓及濾過(guò)率增高。還可刺激血管平滑肌細(xì)胞、腎小球系膜細(xì)胞增生、肥大、膠原合成增加等。,2 蛋白非酶糖基化 高血糖可引起循環(huán)蛋白發(fā)生非酶糖化。 腎小球毛細(xì)血管基底膜中膠原蛋白的糖基化，可

5、造成蛋白質(zhì)沉積，腎小球毛細(xì)血管基底膜逐漸增厚及毛細(xì)血管和腎小球堵塞。 此外，基底膜纖維粘連蛋白的糖基化，使膠原纖維之間的正常聯(lián)合減少，造成腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑增大，導(dǎo)致蛋白濾出增多。,3腎小球?yàn)V過(guò)屏障的改變 糖尿病時(shí)，腎小球基底膜硫酸肝素降低腎小球基底膜（GBM）陰電荷減少腎小球?yàn)V過(guò)屏障改變，GBM通透性增加尿蛋白增加。,4遺傳因素 據(jù)國(guó)外對(duì)1型糖尿病患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有臨床糖尿病腎病者其同胞出現(xiàn)微量白蛋白尿或臨床腎病者占43，而正常白蛋白尿患者的同胞有腎臟異常者僅13。有腎病的同胞比無(wú)腎病的同胞發(fā)生腎病的危險(xiǎn)性高5倍。 近年來(lái)還觀察發(fā)現(xiàn)DN具有家庭群集性。,5其他 （1）細(xì)胞因子異常 腎

6、小球系膜細(xì)胞可分泌多種細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等。這些細(xì)胞因子可通過(guò)自分泌或旁分泌作用促使系膜細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，細(xì)胞外基質(zhì)合成增加、降解減少等一系列病理改變,最終導(dǎo)致腎小球硬化。,（2）胰島素抵抗 近年來(lái)已有較多報(bào)道認(rèn)為，糖尿病患者胰島素抵抗與腎病有關(guān)。 其參與DN形成的機(jī)制可能與在胰島素抵抗的狀態(tài)下，胰島素介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用減弱，腎小球出球小動(dòng)脈過(guò)度收縮，導(dǎo)致腎小球內(nèi)高濾過(guò)、高灌注狀態(tài)；以及胰島素能刺激多種細(xì)胞因子如胰島素樣生長(zhǎng)因子，加重了腎小球高濾過(guò)及腎小球肥大的發(fā)生等。,（二）中醫(yī)學(xué) 糖尿病腎病屬中醫(yī)學(xué)中“消渴”、“虛勞”、“水腫”等范疇，多數(shù)人認(rèn)為本病屬“虛

7、實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)”之證，兼夾證多，可病及氣、血、經(jīng)絡(luò)、五臟六腑。 本虛為氣陰兩虛，漸至陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為痰濕、濁毒、瘀血。病位主要在腎、脾、肝，以腎為主。,其病機(jī)特點(diǎn)是：稟賦有虧，氣陰兩虛，痰熱郁瘀，聚積絡(luò)脈，腎、肝、脾、肺、心逐漸受損。 1發(fā)病之初，病在肝腎，氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀結(jié)； 2病程遷延，陰損及陽(yáng)，脾腎虛衰； 3病變晚期，腎體勞衰，腎用失司，濁毒內(nèi)停，五臟受損，氣血陰陽(yáng)衰敗。,二、腎臟病理改變 （一）結(jié)節(jié)性腎小球硬化： 又稱毛細(xì)血管間腎小球硬化，其病理改變對(duì)DN診斷具有特異性，約見(jiàn)于48的DN病人。 病理表現(xiàn)為腎小球小葉中央有特殊的玻璃樣物沉積，結(jié)節(jié)可隨年齡或病程而增大。,（二）彌漫性腎小球硬

8、化： 又稱彌漫性毛細(xì)血管間腎小球硬化，約見(jiàn)于75的DN病人，比較多見(jiàn)，但非特異性。 病理表現(xiàn)是在腎小球毛細(xì)血管壁和系膜內(nèi)PAS染色陽(yáng)性的物質(zhì)增多，受累的腎小球基底膜普遍增厚，系膜基質(zhì)大量增加，壓迫毛細(xì)血管腔使其變窄，最后完全閉鎖。 基膜病變是DN臨床上造成大量蛋白尿的病理基礎(chǔ)。,（三）滲出性病變： 最少見(jiàn)，且無(wú)特異性，類似的病變還可見(jiàn)于腎小動(dòng)脈硬化和各種類型的腎小球腎炎。多見(jiàn)于嚴(yán)重的結(jié)節(jié)型或彌漫型損害的DN病人，出現(xiàn)于DN進(jìn)展時(shí)。是DN的晚期表現(xiàn)。 病理改變可見(jiàn)兩種：（1）纖維素帽；（2）腎小囊滴。,（四）腎小管一間質(zhì)損害 腎小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)顆粒樣和空泡樣變性。晚期發(fā)生小管萎縮，基底膜增厚。

9、腎間質(zhì)損害包括水腫、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，漿細(xì)胞及變形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期出現(xiàn)纖維化。 糖尿病腎損害多數(shù)是動(dòng)脈硬化，可累及所有腎血管，特別入球和出球小動(dòng)脈壁均有玻璃樣變性及增厚。,三、臨床表現(xiàn)及分期 DN的臨床表現(xiàn)主要有蛋白尿、浮腫、高血壓、腎功能減退及腎小球?yàn)V過(guò)率改變等，因在不同階段其表現(xiàn)有所不同，故分期論述。 目前期分類法較為合理，得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的公認(rèn)。,（一）期 又稱腎小球高濾過(guò)期，以腎小球?yàn)V過(guò)率增高和腎體積增大為特征。 在新診斷的1型糖尿病病人就可以有這種改變，與高血糖水平一致。是可逆的，經(jīng)胰島素治療可以恢復(fù)。 這一期沒(méi)有病理組織學(xué)損害。尿微量白蛋白檢查多為陰性。,（二）期 即正常白蛋白

10、尿期，其尿白蛋白排出率（UAE）20g/min或3Omg/24h。運(yùn)動(dòng)后UAE增加，休息后可恢復(fù)。 這一期開(kāi)始出現(xiàn)腎小球結(jié)構(gòu)的損害，即GBM增厚和系膜基質(zhì)增加。腎臟體積增大及腎血流量增多，高濾過(guò)狀態(tài)依然存在。GFR多高于正常（15Oml/min），血壓多正常。,（三）期 也叫早期糖尿病腎病，其臨床特征為持續(xù)性微量白蛋白尿，且在運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)時(shí)有較大幅度增加。主要表現(xiàn)為UAE持續(xù)高于20200g/min（相當(dāng)于303OOmg/24h）。 微量白蛋白檢測(cè)可作為臨床期DN早期預(yù)測(cè)的指標(biāo)。,（四）期 又稱臨床期DN或顯性DN期，其持點(diǎn)是大量白蛋白尿， UAE200g/min，或持續(xù)尿蛋白，每日0.5g。

11、 病人可出現(xiàn)低蛋白血癥和水腫。約30的病人有典型的糖尿病性腎病“三聯(lián)征”：大量尿蛋白（3.0/24h）、水腫和高血壓。 GFR呈進(jìn)行性降低，而蛋白排泄率并不減少，這是本病的特點(diǎn)之一。,（五）V期 即腎功能衰竭期，是DN的終末階段。 氮質(zhì)血癥是本期的開(kāi)始，GFR多4Oml/min。 隨著腎臟病理及GFR的進(jìn)一步惡化，血肌酐和尿素氮明顯增高，出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓、貧血、水腫以及氮質(zhì)血癥引起的胃腸道癥狀，并可繼發(fā)嚴(yán)重的高血鉀、低血鈣、代謝性酸中毒，尿毒癥性心肌病和神經(jīng)病變。,四、診斷 （一）診斷要點(diǎn) 1有糖尿病史。 2出現(xiàn)微量白蛋白尿或持續(xù)性蛋白尿O5g24h。 3同時(shí)伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變者。 4排除其

12、他原因或腎臟疾病引起蛋白尿。,（二）分期診斷依據(jù) 第、期主要為功能性改變而且一般是可逆的，還不能就此確定診斷。 目前臨床醫(yī)生對(duì)糖尿病腎病的診斷，主要是依據(jù)尿蛋白及腎功能的改變而診斷為早期糖尿病腎?。ㄆ冢⑴R床糖尿病腎?。ㄆ冢┖徒K末期糖尿病性腎病（期）。,1早期糖尿病性腎病 即微量白蛋白尿期，目前已公認(rèn)UAE是DN早期診斷方法。診斷主要依據(jù)是UAE20200g/min或303OOmg/24h。 判定時(shí)要求在6個(gè)月內(nèi)至少連續(xù)查UAE 23次，取平均值達(dá)到20200ug/min才可診斷。,其他早期診斷指標(biāo)： 晨尿測(cè)Albcr： 同時(shí)測(cè)定尿肌酐，以排除尿量對(duì)尿白蛋白排泄的影響。微量白蛋白尿者為3030

13、0mgg(cr)，即比值O03，提示尿蛋白30mgd，即微量白蛋白尿陽(yáng)性。,微量轉(zhuǎn)鐵蛋白尿(MTFU)： MTFU在尿中濃度較尿白蛋白濃度低，約為其1 20，二者分子量相近，均屬中分子量蛋白質(zhì)，但其負(fù)電荷明顯少于白蛋白，因而可能更易通過(guò)帶陰電荷的腎小球?yàn)V過(guò)膜，尤其在DN早期，腎小球?yàn)V過(guò)膜陰電荷已減少，而裂孔尚無(wú)變化。 文獻(xiàn)報(bào)道DM患者M(jìn)TFU出現(xiàn)較早， MTFUUcr比值較AlbUcr比值變化更為敏感、顯著，其對(duì)DN的早期診斷可能較MAU更加敏感。,腎組織學(xué)檢測(cè)：行微針腎臟穿刺為糖尿病腎病早期診斷主要手段。 尿免疫球蛋白(IgG)、血、尿2微球蛋白(2MG)、尿內(nèi)皮素(ET)等。 IgG是血液

14、中主要免疫球蛋白,多數(shù)以單體形式存在，主要由脾和淋巴結(jié)合成，不經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，故正常人尿液中含量極低。尿中IgG升高，與腎小球破壞程度呈正相關(guān)。,2MG分子質(zhì)量小，可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，并僅由腎臟排泄和分解，而且體內(nèi)產(chǎn)生速度恒定，不受年齡、性別、機(jī)體肌肉組織多少的影響，因此測(cè)定血2MG比血肌酐能更好地反映腎小球?yàn)V過(guò)率的變化。 DM患者腎小球?yàn)V過(guò)率降至80mlmin時(shí)，2MG已開(kāi)始增高，血、尿2MG與血糖控制情況及病程非常平行，治療后隨病情控制，血、尿2MG明顯下降。,腎小球的血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞合成和釋放ET。 DM患者24h尿ET排泄量顯著高于正常人，反映了腎臟合成和分泌ET

15、增多。 在DN出現(xiàn)時(shí)，尿ET排泄量較正常人顯著增加，尿ET排泄量與尿2MG排泄量呈顯著性相關(guān)，提示尿ET可作為DN的早期診斷指標(biāo)。,2臨床糖尿病性腎病 即大量尿蛋白期。UAE持續(xù)200ug/min（3OOmg/24h），或常規(guī)尿蛋白定量0.5/24h。除外引起蛋白尿的其他原因。 注意：尿蛋白對(duì)診斷糖尿病性腎病不具持異性。因此，糖尿病人出現(xiàn)尿蛋白診斷糖尿病性腎病時(shí)，必須仔細(xì)排除其他可能引起尿蛋白的原因，如心功能不全、尿路感染、腎小球腎炎等。,五治療 目前DN尚無(wú)特效的治療方法，糖尿病腎病早期，經(jīng)合理治療一般是可逆的，一但進(jìn)入臨床蛋白尿期則不可逆，在治療上較為困難，應(yīng)提倡早期診斷，早期治療。,（一

16、）飲食治療 宜優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。 目前主張對(duì)糖尿病性腎病病人早期就應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量，以每日0.8g/kg體重為宜。 對(duì)已有大量尿蛋白、水腫和腎功能不全的病人，宜采取限量保質(zhì)的原則，按每日每千克體重0.6g動(dòng)物蛋白為主，避免用粗蛋白，如豆類植物蛋白。 為保證足夠的熱量，可適當(dāng)?shù)卦黾犹妓衔锏臄z入量。,脂肪宜用植物油。 鈉的攝入無(wú)論有無(wú)糖尿病腎病，每日氯化鈉的攝入應(yīng)限制在6g以下，對(duì)已有高血壓和水腫者應(yīng)嚴(yán)格限制鈉的攝入。,（二）、中醫(yī)辨證論治 1分型辨證論治 （1）肝腎陰虛 主癥：腰膝酸軟，頭暈耳鳴，兩目干澀，視物模糊，心煩少寐，咽干口燥，大便干結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。 治則：滋補(bǔ)肝腎 方

17、藥：歸芍地黃湯加減：當(dāng)歸12g，山萸肉15g，生地20g，山藥20g，丹皮15g，茯苓15g，首烏12g，白芍15g，澤瀉10g，金櫻子15g，芡實(shí)15g。,（2）氣陰兩虛 主癥：腰膝酸軟，疲乏無(wú)力，體重倦怠，納呆腹脹，口干，便干，手足心熱，舌淡胖，苔白，脈細(xì)弱。 治則：健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)陰 方藥：生脈散合六味地黃湯加減：黨參15g，黃芪30g，白術(shù)15g，生地15，山藥20g，茯苓15g，丹皮12g，山萸肉15g，首烏15g，桑寄生30g，金櫻子15g，益智仁15g。,（3）陰陽(yáng)兩虛 主證：腰膝酸疼，神疲乏力，納少腹脹，面足水腫，畏寒肢冷，大便溏，夜尿多，舌淡胖有齒印，脈沉細(xì)無(wú)力。 治則：健脾

18、補(bǔ)腎，滋陰壯陽(yáng) 方藥：金匱腎氣丸加減：黃芪30g，茯苓20g，丹皮15g，澤瀉15g，豬苓20g，生地15g，山萸肉12g，制附子10g(先煎)，仙靈脾15g，覆盆子15g，桑螵蛸15g。,（4）陽(yáng)衰濕濁瘀阻 主癥：腰膝酸疼，神疲乏力，面色黧黑或咣白，心悸氣短，甚則喘憋不能平臥，尿少浮腫，納呆嘔吐，口唇舌淡暗無(wú)華，脈沉細(xì)數(shù)。 治則：滋腎助陽(yáng)，降濁化瘀。 方藥：真武湯合溫膽湯加減：制附子12g(先煎)，白術(shù)15g，陳皮6g，法半夏12g，茯苓30g，豬苓30g，淫羊藿15g，澤瀉15g，首烏15g，益母草15g，桃仁15g，大黃6g。,常見(jiàn)證候加減： 火旺：口干，口苦，舌紅，苔黃，脈數(shù)。加黃連、

19、知母、黃柏等。 陽(yáng)亢：頭暈頭痛，舌紅，苔黃，脈弦。加鉤藤、石決明、僵蠶、地龍等。 濕熱：腹脹，不欲飲食，時(shí)有惡心、嘔吐，舌苔黃膩或白膩。加茵陳、佩蘭、蒼術(shù)、 陳皮、制半夏、竹茹等。 血瘀：四肢麻木、刺痛，口唇色暗，舌暗有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉澀。加丹參、川芎、莪術(shù)、益母草、地龍等。 便秘：加大黃、枳實(shí)、玄參、生地等。,2基本方或基本方加減治療 主要治法：補(bǔ)腎活血； 健脾補(bǔ)腎、活血化瘀； 益氣養(yǎng)陰、活血清利。,3單味中藥研究 黃芪：不僅能減少尿蛋白，改善腎功能，還可使腎病患者血漿蛋白合成增加，分解減少，有利于提高患者的血漿蛋白水平。此外對(duì)機(jī)體有免疫調(diào)節(jié)作用及抗氧化作用，從而減能輕腎損害。 丹參、川芎嗪：

20、能改善微循環(huán)，增加腎血流、有抗纖維化的作用，因此能改善腎功能，延緩腎小球硬化的進(jìn)展。,冬蟲(chóng)夏草：蟲(chóng)草菌絲體制劑能刺激腎小管增殖、加速腎細(xì)胞修復(fù)、降低尿蛋白。 大黃：可有效抑制腎小球系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞的增生,以及殘余腎單位的肥大，改善腎小球?yàn)V過(guò)，降低微量蛋白尿，并能改善脂質(zhì)代謝紊亂，降低血粘度，改善腎功能，延緩腎臟損傷的進(jìn)程。,（三）西藥治療 近年來(lái)大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究證明，慢性高血糖在糖尿病性腎病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。因此盡早和盡可能地嚴(yán)格控制好血糖，力爭(zhēng)將餐后血糖控制在9.Ommol/L以下，是預(yù)防和治療糖尿病性腎病的關(guān)鍵。,1降糖藥物的選擇 對(duì)輕度腎功能不全者可選用，原則上應(yīng)選用不加

21、重腎臟損害的降糖藥物 （1）口服降糖藥： 宜首選糖適平：此藥為磺脲類降糖藥，持點(diǎn)是口服吸收快，主要在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物95通過(guò)膽汁由糞便排出，只有5由腎臟排出，且無(wú)活性，因此對(duì)腎影響較小。,諾和龍：為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，作用快而短暫，屬短效，主要在肝臟代謝，通過(guò)膽汁排出，6經(jīng)腎臟排出。 美吡達(dá)：是吸收迅速、降血糖作用明顯而產(chǎn)生低血糖的危險(xiǎn)較小，對(duì)老年糖尿病人的降血糖作用較好。其半衰期短，僅24小時(shí)，雖然部分代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，但活性弱，不易引起低血糖。,拜糖平：為葡萄糖苷酶抑制劑，主要在胃腸道降解或以原型隨大便排出，DN患者可用。 其它口服降糖藥： 優(yōu)降糖：其代謝產(chǎn)物50由腎排出，且尚有活性，故

22、腎功能不良者易發(fā)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，合并有糖尿病腎病者最好不用，尤其是老年病人。 雙胍類降糖藥：原則上不選用，尤其是老年或腎功能不全的患者，否則易引起乳酸性酸中毒。其中主要是降糖靈，二甲雙胍雖然副作用較小，但也應(yīng)慎用。,（2）胰島素 對(duì)單純飲食和口服藥控制不好或已有腎功能不全的病人，應(yīng)盡早使用胰島素。 但對(duì)伴有腎功能不全的病人，最好選用半衰期短的制劑，初用劑量宜偏小，且應(yīng)根據(jù)對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)情況及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。,3 降壓治療： DN的高血壓不僅是糖尿病人群發(fā)生冠心病、腦卒中的危險(xiǎn)因素，而且是使腎病進(jìn)一步惡化的主要因素之一。 降壓治療對(duì)DM病人的腎臟可提供良好的保護(hù)作用。理想的抗高血壓藥物能有效

23、地降低尿白蛋白排泄，降低GFR下降速度，減慢或阻止腎病進(jìn)展，延緩腎衰的發(fā)生，而且不增加胰島素抵抗，對(duì)糖、脂肪代謝無(wú)不良影響。,（1）降壓治療標(biāo)準(zhǔn) 抗高血壓治療在糖尿病腎病早期可減少尿蛋白和延緩GFR的下降，要求盡可能將血壓控制在18.7/I2kPa（14090mmHg）以下。,（2）藥物選擇 目前首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。 常用制劑：卡托普利（開(kāi)搏通），依那普利（悅寧定），培垛普利（雅施達(dá)）及貝那普利（洛丁新）等。 特點(diǎn)：ACEI對(duì)DN的保護(hù)作用除安全有效地降血壓外，還能阻滯腎內(nèi)血管緊張素的生成，相對(duì)優(yōu)勢(shì)地?cái)U(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)高壓，改善GFR，減低腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑，

24、減少血漿大分子物濾出及防止毛細(xì)血管基底膜增厚的作用，因此能減少尿白蛋白的排出。 此外，還能增加骨骼肌對(duì)胰島素的敏感性。,血管緊張素受體拮抗劑 為新開(kāi)發(fā)的制劑，現(xiàn)有氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)及厄貝沙坦（伊泰青）等。 其與血管緊張素受體1亞型特異性結(jié)合，因而具有與ACEI同樣的降低血管緊張素活性的降壓作用等，且不干擾緩激肽的降解，故緩激肽不升高，因而無(wú)咳嗽等副作用。科素亞尚能促進(jìn)尿酸排泄作用。臨床療效尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。,鈣通道阻滯劑：近年也被推薦為治療DN高血壓的一線用藥 常用制劑：硝苯吡啶（心痛定）、尼群地平、拜心通等。 它能擴(kuò)張血管增加腎血流量和減少鈉潴留，與ACEI合用對(duì)糖尿病性腎病高血壓，有明顯的降壓和減少尿蛋白的效果。 盡管理論上鈣通道阻滯劑可抑制Ca2通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入胰島細(xì)胞而影響胰島素的分泌，但實(shí)際應(yīng)用中，該藥小劑量即能起降壓作用，而不影響胰島素分泌及糖代謝。,受體阻滯劑和噻嗪類利尿藥 二