靜脈麻醉靶鞚輸注1

靜脈麻醉靶控輸注(TCI),包長順,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,1,目錄,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,2,1、TCI,靶控輸注法（Target Controlled Infusion,TCI）是指在輸注靜脈麻醉藥時應(yīng)用藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)部位）的藥物濃度，以滿足臨床要求的一種靜脈給藥方法。,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,3,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,T1/2T1/2 CS,2016-10-24,4,2、TCI相關(guān)名詞,（1 ）效應(yīng)室？,效應(yīng)室：藥物發(fā)揮作用的部位麻醉藥物效應(yīng)與效應(yīng)室濃度相關(guān)并非血漿濃度效應(yīng)室濃度與血漿濃度間有滯后現(xiàn)象,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,Prop血漿靶濃度,Prop效應(yīng)室濃度,2016-10-24,5,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,（2）藥物消除半衰期（T1/2） 血漿藥物濃度下降50所用的時間 時-量相關(guān)半衰期（context-sensitive half- time,T1/2 CS）： 靜注麻醉藥物停止后 血漿藥物濃度下降50所需要的時間 意義：預(yù)測停藥后的血藥濃度,2016-10-24,6,（3）效應(yīng)室消除速率常數(shù)（Keo）?,-藥物從效應(yīng)室轉(zhuǎn)運至體外的一級速率常數(shù)是影響藥物在效應(yīng)室和中央室之間平衡的主要因素Keo越大，平衡速度越快Keo越小，平衡速度越慢,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,7,Keo可預(yù)測藥物在效應(yīng)室的起效及恢復(fù)時間臨床效應(yīng)：取決于效應(yīng)室濃度 速率麻醉恢復(fù)：取決于腦濃度 速率血-腦平衡快：血濃度 腦濃度,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,8,效應(yīng)室消除速率常數(shù),TCI-Keo,藥物的Keo與靶位的選擇Keo小 效應(yīng)滯后 初始速率快 藥物濃度 副作用,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,9,（4）效應(yīng)室消除半衰期t1/2Keo:,-血漿和效應(yīng)室藥物濃度發(fā)生平衡達50%狀態(tài) 時所需時間t1/2Keo=0.603/Keo藥物的Keo越大，其t1/2Keo越小說明該藥物峰值效應(yīng)出現(xiàn)快,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,10,（5）持續(xù)輸注半降時間,-某種藥物持續(xù)靜脈輸注一定時間停藥后 血漿或效應(yīng)部位藥物濃度降低50%所時間輸注時間延長半降時間也延長不同藥物的半降時間是不同的半降時間對TIVA的藥物選擇和預(yù)測麻醉恢復(fù)時間是非常重要的,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,11,3、藥效動力學(xué)及藥代學(xué),藥代動學(xué)是定量研究藥物在生物體內(nèi)的過程（吸收、分布、 代謝和排泄）并運用數(shù)學(xué)原理和方法闡述藥物在機體內(nèi)的動態(tài)規(guī)律的一門學(xué)科,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,12,藥效動力學(xué),藥效動力學(xué) 描述藥物對機體的作用 即效應(yīng)隨著時間和濃 度而變化的動力學(xué)過程. -藥效動力學(xué)更具有臨床實際意義,2016-10-24,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,13,三室藥代動力學(xué)模型,中央室1外周室2外周室3作用部位-（中樞）為效應(yīng)室,開放三室模型示意圖,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,中央室1V1,效應(yīng)室,第三室3,第二室2V2,清除,eo,Keo效應(yīng)室速率常數(shù),2016-10-24,14,4、靶控輸注實施方法學(xué)根據(jù)靶濃度設(shè)定部位,2016-10-24,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,15,靶控輸注TCI方法,血漿靶控： 以血漿濃度為靶位輸注方法效應(yīng)室靶控：以效應(yīng)室為靶濃度輸注方法,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,根據(jù)靶控目標(biāo)的不同,2016-10-24,16,靶控輸注TCI方法,開放環(huán)路(open-loop)靶控是無反饋裝置的靶控僅由麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床需要和患者生命體征的變化來設(shè)定和調(diào)節(jié)靶濃度。閉合環(huán)路(closed-loop)則通過一定反饋系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)靶控裝置根據(jù)反饋指標(biāo)的變化自動調(diào)整輸注劑量和速度靶控目標(biāo)換成了病人的藥效反應(yīng)而不是藥物的濃度最大程度地做到了按需給藥。 根據(jù)靶控環(huán)路的不同或根據(jù)調(diào)節(jié)機制,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,17,效應(yīng)室靶控輸注,特點時間短誘導(dǎo)快負(fù)荷量較大循環(huán)波動較大,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,18,效應(yīng)室濃度,給予負(fù)荷量,暫時停止輸,血漿濃度與效應(yīng)室平衡,開始維持輸注,以丙泊酚為例有一過性血藥濃度的峰值明顯高于效應(yīng)室濃度設(shè)定值的“超射”現(xiàn)象外周血管擴張低血壓等不良反應(yīng),2016-10-24,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,19,藥物 配藥濃度范圍 參考誘導(dǎo)靶濃度 參考維持靶濃度 參考蘇醒濃度 舒芬太尼 1-20ug/ml 1.5ng/ml 0.5ng/ml 0.25ng/ml 瑞芬太尼 1-20ug/ml 6ng/ml 3ng/ml 1-2ng/ml 芬太尼 1-50ug/ml 4ng/ml 1.5ng/ml 1.0ng/ml 丙泊酚 1-20mg/ml 3ug/ml 3ug/ml 1ug/ml 咪唑安定 100-4000ug/ml 300ng/ml 300ng/ml 100ng/ml 依托咪酯 0.1-4mg/ml 1ug/ml 1ug/ml 0.2ug/ml 阿曲可林 0.1-10mg/ml 2ug/ml 2ug/ml 0.9ug/ml 羅庫溴銨 0.1-10mg/ml 2ug/ml 2ug/ml 1ug/ml,各藥物配藥濃度范圍、參考誘導(dǎo)靶濃度和蘇醒濃度表,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,指個體達到最大藥效的血漿濃度， 即病人對傷害性刺激沒有體動反應(yīng)的血漿濃度。指使的病人對傷害性刺激沒有體動反 應(yīng)的效應(yīng)室藥物濃度。單次靜脈注射和持續(xù)注射初期，由于效應(yīng)室藥物濃度延遲于血漿藥物濃度，當(dāng)持續(xù)輸注時間足夠長時，,與Ce50,2016-10-24,20,2016-10-24,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,21,中國成年手術(shù)患者(65歲)TCIprop麻醉意識消失的效應(yīng)室EC50是2.2（2.22.3）EC95是3.2（3.13.3）3.0g/mi,是衡量靜脈麻醉劑藥效強弱的一個指標(biāo)，意義同吸入麻醉劑的值不同的是幾種靜脈麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用時其麻醉強度不是簡單的相加,與Ce50,瑞芬太尼效應(yīng)室濃度（EC50EC95）為4.78.0 ng/ml瑞芬太尼TCI：效應(yīng)室靶控濃度為18 ngml在丙 泊酚麻醉下對疼痛(強直電刺激)反應(yīng)消失的瑞芬 太尼的EC50為3.3(3.33.4)EC95是5.1(5.05.2) ngml,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,22,與Ce50,靶控輸注基本知識,血漿靶控輸注以血漿濃度為靶控目標(biāo)開始給予一定的負(fù)荷量當(dāng)達到預(yù)定的靶濃度時即維持在這一濃度效應(yīng)室濃度隨之逐漸升高將遲滯一定時間（相對對血漿濃度）后最終與血漿濃度平衡一致,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,23,TCI實施方法,TIVA給藥方法：,2016-10-24,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,24,2016-10-24,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,25,治療窗(Therapeutic Window),單次給藥,持續(xù)靜脈給藥,單次+ 持續(xù)靜脈給藥,TCI,2016-10-24,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,26,治療窗,隨意調(diào)節(jié)保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡 快速達到并維持恒定的血漿濃度,TCI實施方法,丙泊酚TCI泵的使用步驟 （1）正確裝載充滿丙泊酚的注射器 (2) 血漿靶濃度應(yīng)該酌減，建議采用 分步TCI的方法給藥 降低初始血漿靶濃度（如1ug/ml） 每隔12分鐘增加血漿靶濃度 0.51.0 ug/ml 直至患者意識消失行氣管內(nèi)插管,（3）誘導(dǎo)中 密切觀察和維持血流 動力學(xué)平穩(wěn)（4）代償期肝腎功能不全患者的丙泊酚 半衰期和清除率與肝功能正常相似（5）丙泊酚TCI用于終末期肝功能衰竭， 腎衰竭患者時應(yīng)降低靶濃度,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,27,TCI實施技術(shù),內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,28,CP-800TCI泵開機后,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,29,確認(rèn)注射器后,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,30,確認(rèn)血漿模式后的界面,調(diào)節(jié)各個參數(shù)界面,增加降低,重量體積,對各參數(shù)調(diào)節(jié)后運行,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,2016-10-24,31,設(shè)置血漿靶濃度后運行,2016-10-24,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,32,瑞芬太尼同理血漿靶控時設(shè)置第一個參數(shù)后下一個身高等自動默認(rèn)只需調(diào)節(jié)瑞芬參數(shù),2016-10-24,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,33,3.0g/ml,6.0ng/ml,亞寧定g/kg/mim,效應(yīng)室靶控+藥庫ICU模式行控制性降壓,2016-10-24,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,34,調(diào)節(jié)鍵,確定藥物后進入調(diào)節(jié),ICU,藥庫模式,2016-10-24,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,35,恒速注射調(diào)節(jié),圖1,確定恒速模式見圖1,B.調(diào)節(jié)各參數(shù),2016-10-24,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,36,艾司洛爾,ICU模式,兒童模式確定是進入,2016-10-24,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,37,丙泊酚、瑞芬太尼行血漿靶控誘導(dǎo)麻醉時注意：,a 誘導(dǎo)時間 設(shè)時間 不設(shè)時間b 體重c 隨著濃度變化d 血漿與效應(yīng)室滯后時間,2016-10-24,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,38,C