呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防

1、定義：,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指給予患者機(jī)械通氣24小時(shí)后發(fā)生的肺炎，同時(shí)包括撤除呼吸機(jī)后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎也可稱作VAP。 還被稱為： 呼吸機(jī)所致肺炎（VIP） 呼吸機(jī)相關(guān)性感染（VAI）,國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道,70%的機(jī)械通氣病人上機(jī)2天即可發(fā)生VAP 其中50%死于VAP或死亡原因與VAP有關(guān) VAP延長(zhǎng)了病員的住院時(shí)間 增加了救治費(fèi)用 有創(chuàng)性機(jī)械通氣發(fā)生VAP的概率高于無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。,VAP的病原體,VAP的病原體以細(xì)菌為主，約占90%以上，其中混合感染約40%，感染細(xì)菌中以革蘭氏陰性菌為主，最高報(bào)道達(dá)75%以上，而陽(yáng)性球菌最高可達(dá)52%，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的

2、發(fā)生率有明顯上升,VAP診斷標(biāo)準(zhǔn),感染 體溫：38 or 36 WBC：白細(xì)胞升高或降低 肺部表現(xiàn) 分泌物：氣道分泌物膿性 ABGs：PaO2下降 CXR：新增浸潤(rùn)區(qū)或原有浸潤(rùn)惡化 肺泡浸潤(rùn) 定量檢查：暫無(wú),VAP的危險(xiǎn)因素,胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致誤吸 自身防御機(jī)制 既往抗生素的使用藥敏下降、耐藥 免疫系統(tǒng)功能降低 胃腸道/肺環(huán)境改變，腸道菌群移位 醫(yī)護(hù)人員的操作不當(dāng) 呼吸機(jī)使用 交叉感染,（一）誤吸,呼吸道感染 胃腸道，口-鼻，鼻竇 酸度高的胃內(nèi)容物 多種致病微生物 氣管導(dǎo)管增加了感染機(jī)會(huì) 下呼吸道 (LRT) 或聲門下間隙,（二）胃、氣管和食管的pH,有充分證據(jù)顯示，氣管插管病人發(fā)生VAP與胃液

3、pH明顯降低有相關(guān)性。 維持正常的pH值，有助于預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，如VAP 。 降低胃應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。 判定抗酸治療的效果。 胃-食管返流的存在。,（三）呼吸機(jī)使用不當(dāng),過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī) 基礎(chǔ)病變的存在（氣道分泌物、胸水、裹性膿胸、胸水感染） 上機(jī)時(shí)間和方法（過(guò)遲或過(guò)急） 撤機(jī)時(shí)間和方法（過(guò)遲或過(guò)急） 原發(fā)病治療問(wèn)題 相對(duì)或絕對(duì)的水潴留：腦、肺、腎 鎮(zhèn)靜過(guò)度 再插管,更換呼吸機(jī)管路問(wèn)題,目前多數(shù)人的意見(jiàn)是看到管路臟了再換。 更換管路時(shí)造成管路污染 2天或更長(zhǎng)時(shí)間更換一次管路，并不增加VAP的發(fā)生率，反而輕微減少它的發(fā)生率 較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長(zhǎng)。但要避免氣道

4、灼傷。 在慢性阻塞性肺?。–OPD）或感染引起的呼吸衰竭病人是否普遍適用尚待研究。,（四）氣管導(dǎo)管/套囊,氣管導(dǎo)管生物膜的形成 氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌BF是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因之一，臨床應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔除氣管導(dǎo)管，以減少管內(nèi)外BF的形成。 氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵。 應(yīng)用放套囊之前要將套囊上方的分泌物吸凈。 最小閉合壓(MOP)技術(shù)給套囊充氣。 鼻飼營(yíng)養(yǎng)液后12小時(shí)內(nèi)不要給套囊放氣。 套囊內(nèi)壓要維持在20 cm H2O*以上。 但要低于25 mm Hg（靜脈閉合壓）。*,臨床VAP預(yù)防的方法,解決誤吸問(wèn)題 采用封閉式吸痰 合適的體位 囊上積液的處理,誤吸的預(yù)防,鼻胃管 氣管導(dǎo)

5、管 分泌物吸引 呼吸機(jī)回路 鼻飼管的遠(yuǎn)端應(yīng)放過(guò)幽門。 少量多次要比一次大量好。 營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇 監(jiān)測(cè)并調(diào)節(jié)胃液的 pH,有效的胃腸減壓 胃管、位置、負(fù)壓、引流瓶位置 正確的氣囊管理 放氣囊問(wèn)題、沖洗減壓?jiǎn)栴}、 吸痰方法（沖洗？）、頻度、 持續(xù)時(shí)間、“徹底”,封閉吸痰,封閉吸痰從根本上改變了機(jī)械通氣病人氣道護(hù)理的方法。 減少外界對(duì)管路的污染機(jī)會(huì) 感染的發(fā)生率可能會(huì)降低 更好的吸痰方法 降低吸痰操作的成本 維持通氣壓力,封閉吸痰臨床應(yīng)用中有哪些好處,保證通氣支持的連續(xù)性 防止交叉感染 減少了時(shí)間/物品的消耗,體位,減少返流 促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出 有利于咳嗽和深呼吸 減少VAP的發(fā)生,翻身

6、,翻身角度： +/- 45-55* 頭高-低位交替 20-30* Q2-Q3* 問(wèn)題 惡心 嘔吐 氣道安全性 ? 鎮(zhèn)靜? 鎮(zhèn)靜級(jí)別 護(hù)理,俯臥位(趴著),基本原理 改變V/Q 比例 改善氧合 降低呼吸功 (WOB) 促進(jìn)分泌物排出 問(wèn)題 和翻身差不多 壓痛 影響生命體征監(jiān)測(cè) 增加護(hù)理量,氣管導(dǎo)管囊上積液的處理 -聲門下吸痰,VAP的預(yù)防措施,防治VAP的有效手段（1）,非藥物治療 減少/消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 -控制胃內(nèi)容物返流 -改進(jìn)應(yīng)急性潰瘍防治方法 -聲門下分泌物吸引 -控制導(dǎo)管生物被膜的形成選擇性脫污染 -加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 切斷傳播途徑 -洗手 -侵入性器械的消毒處理 -隔離保

7、護(hù) 提高機(jī)體免疫力,防治VAP的有效手段（2）,非藥物治療（具體） 及時(shí)更換鼻胃管和氣管導(dǎo)管(更換時(shí)間) 正確方法控制感染 提高醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性、轉(zhuǎn)變觀念 30450半臥位，有條件或病情允許采用俯臥位 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)要避免一次大量注入 更換插管途徑,經(jīng)口插管？ 定時(shí)倒掉呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水 聲門下分泌物引流 氣管導(dǎo)管套囊壓力適當(dāng),防治VAP的有效手段(3),藥物治療 停掉多余的抗生素 防止高危人群發(fā)生應(yīng)激性潰瘍（如長(zhǎng)期機(jī)械通氣或凝血功能障礙） 抗生素交替使用 可選擇用適當(dāng)?shù)氖谝海ㄈ缒退幘鸬?VAP或心臟手術(shù)病人） 白細(xì)胞降低，發(fā)熱的病人要使用粒細(xì)胞刺激因子并盡早使用抗生素,通氣策略(1),肺復(fù)張 肺保護(hù) 小潮氣量 低氣道壓 上呼吸道機(jī)械性擴(kuò)張程度減至最小 降低平臺(tái)壓 減少容量傷 減少氣壓傷 避免大潮氣量 減少人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生,通氣策略 (2),無(wú)創(chuàng)通氣 解剖學(xué)上的保護(hù)措施 避免套囊相關(guān)的問(wèn)題 有人說(shuō)能減少隱性誤吸的發(fā)生？ 快速脫機(jī) 機(jī)械通氣不超過(guò) 48h 縮短插管時(shí)間 最佳方法排除分泌物,過(guò)濾器應(yīng)用的目的,保護(hù)病人免受細(xì)菌、病毒等顆粒侵襲 防止醫(yī)務(wù)人員及其它病人交叉感染 保護(hù)設(shè)備的污染,總結(jié)減少VA