24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法及臨床意義

1、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)臨床治療有何意義動(dòng)態(tài)血壓可全面、詳盡地觀察一天中血壓的動(dòng)態(tài)變化。它與高血壓并發(fā)癥有較好的相關(guān)性，有助于合理進(jìn)行降壓治療、進(jìn)行療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓的應(yīng)用，使高血壓病的研究、臨床診斷、治療和預(yù)后評(píng)估，進(jìn)入了一嶄新階段。動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）的監(jiān)測(cè)方法直接法（損傷性）：采用導(dǎo)管插入肱動(dòng)脈，需使用便攜式微量泵持續(xù)輸入肝素生理鹽水。間接法（無損傷性）：采用上臂袖帶間隙性自動(dòng)充氣加壓，然后拾取氣囊內(nèi)的壓力波信號(hào)。本院現(xiàn)采用此種方法。指套式動(dòng)態(tài)血壓記錄儀：在指套上安裝一個(gè)壓力傳感器，測(cè)量左手食指的動(dòng)脈血壓。但手指的活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致較大的誤差。ABPM記錄方法間接法袖帶充氣加壓方式間接法：

2、每1530分鐘測(cè)定的24小時(shí)血壓平均值與直接法相關(guān)性好，而且安全方便。間接ABPM的局限性不能獲得24小時(shí)的全部資料。自動(dòng)加壓測(cè)量時(shí)身體要盡量保持安靜。劇烈活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)測(cè)壓，由于袖帶的移動(dòng)或肌肉緊張可導(dǎo)致較大誤差。睡眠時(shí)，上臂位置的變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數(shù)的可信賴度。袖帶頻繁地充氣放氣，晚上影響病人休息，影響睡眠時(shí)段血壓評(píng)估。適應(yīng)癥：經(jīng)醫(yī)生診治，有以下情況者，可考慮作動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：    醫(yī)院內(nèi)測(cè)得血壓，與在家中測(cè)得血壓有較明顯差別。發(fā)作性高血壓。頑固性高血壓。體位性低血壓。  某些可能與血壓改變有關(guān)的癥狀如：暈厥。高血壓治療效果的評(píng)估。 ABPM

3、舍棄標(biāo)準(zhǔn):由于ABPM的局限性，有少數(shù)血壓讀數(shù)可信度差，應(yīng)予舍棄（美國AND公司標(biāo)準(zhǔn)）：收縮壓： 260mmHg或70mmHg。舒張壓：150mmHg或40mmHg。脈壓：150mmHg或20mmHg。被舍棄的血壓讀數(shù)約占全部讀數(shù)的1015%。ABPM正常參照值24小時(shí)血壓平均值：125/80mmHg。白晝血壓平均值135/85mmHg。夜間血壓平均值115/70mmHg。血壓負(fù)荷10%。*血壓負(fù)荷是24小時(shí)內(nèi)收縮壓或舒張壓超過正常（140/90mmHg）的百分率。24小時(shí)血壓波動(dòng)類型 1：夜間低下型：在夜間睡眠時(shí)血壓有明顯的下降可見到血壓平穩(wěn)期和自發(fā)波動(dòng)期通常見于正常生活的健康人及大多數(shù)輕、

4、中度高血壓者隨著年齡的增長(zhǎng)，24小時(shí)血壓波動(dòng)幅度變小。24小時(shí)血壓波動(dòng)類型 2：全日型血壓晝夜波動(dòng)節(jié)律不明顯或消失多見于重癥高血壓或伴有心、腦、腎明顯收縮者、睡眠呼吸暫停綜合征和嚴(yán)重失眠者。24小時(shí)血壓波動(dòng)類型 3：夜間血壓上升型白晝血壓低下或直立性低血壓夜間血壓升高見于嚴(yán)重植物神經(jīng)功能障礙者和部分明顯動(dòng)脈硬化的老年人24小時(shí)血壓波動(dòng)類型 4：嗜鉻細(xì)胞瘤型見于嗜鉻細(xì)胞瘤和及少數(shù)原發(fā)性高血壓患者常表現(xiàn)為發(fā)作性血壓升高和直立性低血壓。ABPM的作用在冠心病的應(yīng)用ABPM聯(lián)合Holter監(jiān)測(cè)有助于鑒別冠心病心絞痛和心律失常究竟是血壓下降還是血壓升高所誘發(fā)。如果ST段壓低發(fā)生在血壓升高之后，提示血壓升

5、高造成心室壁應(yīng)力增加是心肌缺血的主要誘因。同步觀察常可發(fā)現(xiàn)在高血壓患者室性早搏的次數(shù)與收縮壓、舒張壓水平呈正相關(guān)。指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)藥物療效（1）降壓療效不僅要觀察隨測(cè)血壓，而且要了解24小時(shí)血壓平均值、最高與最低血壓值以及等張與等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的血壓值。（2）如果ABPM證實(shí)某些頑固性高血壓屬于收縮壓大幅度波動(dòng)，可以通過減慢心率來控制血壓。（3）各類降壓藥物對(duì)白晝和夜晚的血壓作用并不相同。在具體選擇降壓藥物時(shí)要參照血壓晝夜節(jié)律，尤其對(duì)血壓晝夜節(jié)律消失者要設(shè)法恢復(fù)正常的血壓晝夜節(jié)律，有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?？垢哐獕褐委煹哪繕?biāo)是將血壓降至"正?；蚶硐胨?quot;，同時(shí)恢復(fù)紊亂的血壓晝夜節(jié)

6、律。而ABPM則有助于降壓藥物的選擇。通過ABPM方法觀察研究表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物適用于治療24小時(shí)內(nèi)血壓持續(xù)升高的高血壓病人，以使之在24小時(shí)內(nèi)平穩(wěn)的降壓；而對(duì)"杓形"病人，則不宜使用，以免加重夜間低血壓。阻滯劑夜間血壓下降不明顯，適用于"杓形"高血壓病患者，普通劑型對(duì)抗夜間血壓升高的作用不如緩釋劑型。利尿劑和鈣離子拮抗劑對(duì)血壓的節(jié)律無明顯影響。這些特點(diǎn)都有助于臨床合理用藥。（4）根據(jù)ABPM提示的血壓高峰與低谷時(shí)間，選擇作用時(shí)間長(zhǎng)短不一的降壓藥，可能更有效性控制血壓，減少藥物的不良反應(yīng)高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果表明 :非杓型

7、高血壓的中風(fēng)發(fā)生率明顯高于杓型 ,并認(rèn)為杓型患者夜間血壓下降阻止了高血壓所致的心血管損傷。各類降壓藥物對(duì)血壓晝夜模式的影響也不完全相同 ,非杓型者控制夜間血壓顯得尤為重要。（1）杓型（dipper）：一般把夜間平均血壓比日間平均血壓下降率為10%20%的血壓晝夜節(jié)律稱為杓型。大多數(shù)輕、中度高血壓患者在夜間睡眠是血壓有相當(dāng)明顯的降低，但隨著年齡的增長(zhǎng)，晝夜波動(dòng)幅度較小。 （2）非杓型(non-dipper)：夜間平均血壓下降不足10%但大于0%。多見于重度高血壓患者或伴有靶器官嚴(yán)重受損者、睡眠呼吸暫停綜合征和嚴(yán)重失眠者。非杓型血壓的患者罹患左室肥厚和腦血管病的危險(xiǎn)明顯增加 （3）反杓型(reve

8、rse-dipper)：夜間平均血壓下降<0%，即夜間血壓不下降，反而超過日間平均血壓者?？梢娪趪?yán)重植物神經(jīng)功能障礙者和一部分明顯動(dòng)脈粥樣硬化的老年人，表現(xiàn)為白晝血壓低下或直立性低血壓，夜間血壓持續(xù)升高。 （4）血壓晨峰：以6:008:00血壓上升速率表示清晨血壓驟升程度，即晨起血壓值超過日間平均血壓的15%，超過夜間平均血壓的2025%；也有定義為晨起血壓比夜間最低血壓測(cè)定值高55mmHg。高血壓患者清晨血壓升高較陡直，與心腦血管事件明顯相關(guān)，因此清晨高血壓的定義僅限于高血壓患者。高血壓危象和腦病1、高血壓危象。在原發(fā)性及繼發(fā)性高血壓的基上，血壓短時(shí)間內(nèi)急劇升高，大于200/120mm

9、Hg的臨床情況統(tǒng)為高血壓危象。有學(xué)者認(rèn)為，如果收縮壓>220mmHg和/或舒張壓>140mmHg，不論有無臨床癥狀，都應(yīng)診斷為高血壓危象在高血壓的進(jìn)程中，如全身小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，致使血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時(shí)稱為高血壓危象。這是高血壓時(shí)的急重癥，可見于緩進(jìn)新型高血壓各期和急進(jìn)性高血壓，血壓改變以收縮壓突然明顯升高為主，舒張壓也可升高，常在誘發(fā)因素作用下出現(xiàn)，如強(qiáng)烈的情緒變化、精神創(chuàng)傷、心身過勞、寒冷的刺激和內(nèi)分泌失調(diào)（如經(jīng)期和絕經(jīng)）等。病人出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、眩暈，亦可有惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等。有的

10、伴隨自主神經(jīng)紊亂癥狀，如發(fā)熱、口干、出汗、興奮、皮膚潮紅或面色蒼白、手足發(fā)抖等；嚴(yán)重者，尤其在伴有靶器官病變時(shí)，可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、腎功能衰弱、高血壓腦病等。發(fā)作時(shí)尿中出現(xiàn)少量蛋白和紅細(xì)胞，血尿素氮、肌酐、腎上腺素、去甲腎上腺素可增加，血糖也可升高，眼底檢查小動(dòng)脈痙攣，可伴出血、滲出或視神經(jīng)乳頭水腫。發(fā)作一般歷史短暫，控制血壓后， 病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。在有效降壓藥普遍應(yīng)用的人群，此危象已很少發(fā)生。2、高血壓腦病。是排除性診斷，需要排除出血性和缺血性腦卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血。在急進(jìn)型或嚴(yán)重的進(jìn)行高血壓病病人，尤其是伴有明顯腦動(dòng)脈硬化者中，可出現(xiàn)腦部小動(dòng)脈先持久而明顯的痙攣，繼之被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，急性的腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高從而出現(xiàn)了一系列臨床表現(xiàn)，在臨床上稱為高血壓腦病。發(fā)病時(shí)常先有血壓突然升高，收縮壓、舒張壓均高，以舒張壓升高為主，病人出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、煩