社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付

1、 掌握社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的概念、分類、掌握社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的概念、分類、作用；作用； 熟悉社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方和需方的各種費(fèi)用熟悉社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方和需方的各種費(fèi)用支付方式的特點(diǎn)；支付方式的特點(diǎn)； 了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用各種支付體制的特了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用各種支付體制的特點(diǎn)藝界我國(guó)目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付存點(diǎn)藝界我國(guó)目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付存在的主要問(wèn)題以及改革的基本思路。在的主要問(wèn)題以及改革的基本思路。一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付（一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付（medical payment） 的概念與重要性的概念與重要性 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最重要和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最重要和最

2、基本的職能；最基本的職能； 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付又是一種法律契約關(guān)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付又是一種法律契約關(guān)系。重要性：重要性： 支付是閘門，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各方利益最直接、支付是閘門，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各方利益最直接、最敏感的環(huán)節(jié)；最敏感的環(huán)節(jié)； 是影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各方行為的主要因素。是影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各方行為的主要因素。被保險(xiǎn)人因病就診或住院治療發(fā)生的費(fèi)用，被保險(xiǎn)人因病就診或住院治療發(fā)生的費(fèi)用，哪些費(fèi)用應(yīng)由被保險(xiǎn)人支付，哪些費(fèi)用應(yīng)由哪些費(fèi)用應(yīng)由被保險(xiǎn)人支付，哪些費(fèi)用應(yīng)由保險(xiǎn)基金支付；保險(xiǎn)基金支付；保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人各以什么方式進(jìn)行支付？保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人各以什么方式進(jìn)行支付？第三方第三方/保險(xiǎn)人保險(xiǎn)

3、人醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院或診所）（醫(yī)院或診所）被保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人1、量入為出、量入為出2、權(quán)利與義務(wù)對(duì)等、權(quán)利與義務(wù)對(duì)等 參保給付、未參保不給付參保給付、未參保不給付3、符合保險(xiǎn)合同規(guī)范、符合保險(xiǎn)合同規(guī)范 局限于醫(yī)療保險(xiǎn)合同索規(guī)定的范圍局限于醫(yī)療保險(xiǎn)合同索規(guī)定的范圍4、有限償付、有限償付 不超過(guò)參保人實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，制定支付醫(yī)不超過(guò)參保人實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，制定支付醫(yī)療費(fèi)用的上限療費(fèi)用的上限（一）按支付時(shí)間分類（一）按支付時(shí)間分類 后付制（后付制（post-payment） 預(yù)付制（預(yù)付制（pre-payment）（二）按支付內(nèi)容分類（二）按支付內(nèi)容分類 對(duì)醫(yī)生的支付方式對(duì)醫(yī)生的支付方式

4、 對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付方式（三）按支付對(duì)象分類：（三）按支付對(duì)象分類：直接支付、間接支付直接支付、間接支付（四）按支付水平分類：（四）按支付水平分類：全額支付、部分支付全額支付、部分支付（五）按支付主體分類：（五）按支付主體分類：分離式、一體化式分離式、一體化式 是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付的一種方式。數(shù)量和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付的一種方式。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：能調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，能調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，患者對(duì)服務(wù)有較多的選擇性。患者對(duì)服務(wù)有較多的選擇性。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：供方容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，造成醫(yī)療供方容易產(chǎn)

5、生誘導(dǎo)需求，造成醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用，難于有效控制醫(yī)療費(fèi)用服務(wù)的過(guò)度利用，難于有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。的過(guò)快增長(zhǎng)。 是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)照預(yù)先確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用。提供者支付醫(yī)療費(fèi)用。 預(yù)付制按照預(yù)付計(jì)算單位的不同又可分為：預(yù)付制按照預(yù)付計(jì)算單位的不同又可分為：總額預(yù)付（包干制）總額預(yù)付（包干制）按服務(wù)單元付費(fèi)按服務(wù)單元付費(fèi)按確定的病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付，如按確定的病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付，如DRGs，按人頭付費(fèi)按人頭付費(fèi) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：能較好控制醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度，控制醫(yī)

6、療費(fèi)能較好控制醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。用的過(guò)快增長(zhǎng)。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：供方可能減少服務(wù)量，降低服務(wù)質(zhì)量。供方可能減少服務(wù)量，降低服務(wù)質(zhì)量。 是指被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)之是指被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)之后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，按照有關(guān)規(guī)定，將后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，按照有關(guān)規(guī)定，將應(yīng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，直接支付給應(yīng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，直接支付給醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供者。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供者。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，有利于制約醫(yī)療服務(wù)供方操作簡(jiǎn)便，有利于制約醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，管理成本的服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，管理成本相對(duì)較低。相對(duì)較低。 是指

7、被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)之是指被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)之后，先由被保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)供方支付全部后，先由被保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)供方支付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)并醫(yī)療費(fèi)用，然后向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)并報(bào)銷應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用。報(bào)銷應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：操作較為復(fù)雜，工作量大，管理成本操作較為復(fù)雜，工作量大，管理成本相對(duì)較高。相對(duì)較高。 是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方相互是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方相互獨(dú)立，前者負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集和獨(dú)立，前者負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集和支付，后者負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。支付，后者負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人提

8、供醫(yī)療服務(wù)。 一體化方式：一體化方式：是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方合二為一，既負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)服務(wù)供方合二為一，既負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集和支付，又負(fù)責(zé)為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)用的籌集和支付，又負(fù)責(zé)為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。如美國(guó)的健康維護(hù)組織（療服務(wù)。如美國(guó)的健康維護(hù)組織（HMO）（一）減輕被保險(xiǎn)人因疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（一）減輕被保險(xiǎn)人因疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（二）維護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡（二）維護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡 通過(guò)確定合理的支付方式，支付標(biāo)準(zhǔn)和支付水平，通過(guò)確定合理的支付方式，支付標(biāo)準(zhǔn)和支付水平，有效的控制保險(xiǎn)費(fèi)用的流出量。有效的控制保險(xiǎn)費(fèi)用的流出

9、量。（三）調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為（三）調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為 不同的支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為具有不不同的支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為具有不同影響，產(chǎn)生不同的調(diào)節(jié)作用。同影響，產(chǎn)生不同的調(diào)節(jié)作用。（四）調(diào)控衛(wèi)生資源的配置和利用（四）調(diào)控衛(wèi)生資源的配置和利用 如支付制度傾向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，則衛(wèi)生資源就會(huì)從如支付制度傾向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，則衛(wèi)生資源就會(huì)從高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（五）體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的取向（五）體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的取向 福利取向：福利取向：“保大保小保大保小” 保險(xiǎn)取向：保險(xiǎn)取向：“保大放小保大放小”（一）集中統(tǒng)一支付模

10、式（一）集中統(tǒng)一支付模式（二）比較集中的準(zhǔn)統(tǒng)一支付模式（二）比較集中的準(zhǔn)統(tǒng)一支付模式（三）分散獨(dú)立的支付模式（三）分散獨(dú)立的支付模式也叫單一償付人模式（也叫單一償付人模式（single payer） 是指一個(gè)國(guó)家或一個(gè)地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金集是指一個(gè)國(guó)家或一個(gè)地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金集中于單一償付人，并由該償付人以分配預(yù)算中于單一償付人，并由該償付人以分配預(yù)算資金的方法，將醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一償付給每一個(gè)資金的方法，將醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一償付給每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療服務(wù)提供者。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：計(jì)劃性較強(qiáng)，政府掌握配置社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基計(jì)劃性較強(qiáng)，政府掌握配置社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主動(dòng)權(quán)，可以較好的控制整個(gè)國(guó)家的衛(wèi)金的主動(dòng)權(quán)，

11、可以較好的控制整個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生費(fèi)用支出，管理成本較低。生費(fèi)用支出，管理成本較低。聯(lián)邦政府作為單一償付人聯(lián)邦政府作為單一償付人 如如英國(guó)英國(guó) 中央政府作為單一償付人，以國(guó)家預(yù)算形式中央政府作為單一償付人，以國(guó)家預(yù)算形式分配社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省政府作為單一償付人省政府作為單一償付人 如加拿大如加拿大 基金來(lái)源可來(lái)源于聯(lián)邦和省政府兩級(jí)稅收，基金來(lái)源可來(lái)源于聯(lián)邦和省政府兩級(jí)稅收，以省政府預(yù)算方式分配社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以省政府預(yù)算方式分配社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金地方政府作為單一償付人地方政府作為單一償付人 如瑞典如瑞典 主要來(lái)自于地方政府的稅收，地方政府按照主要來(lái)自于地方政府的稅收，地方政府按照與

12、醫(yī)療服務(wù)的提供者組織協(xié)商確定預(yù)算總額，與醫(yī)療服務(wù)的提供者組織協(xié)商確定預(yù)算總額，統(tǒng)一支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。統(tǒng)一支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。 是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過(guò)多渠道，但最終集中到一定是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過(guò)多渠道，但最終集中到一定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由他們按照全國(guó)統(tǒng)一的償付的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由他們按照全國(guó)統(tǒng)一的償付標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)療服務(wù)提供者組織協(xié)商確定的償付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)療服務(wù)提供者組織協(xié)商確定的償付費(fèi)用和償付方式。如德國(guó)、法國(guó)、荷蘭等。和償付方式。如德國(guó)、法國(guó)、荷蘭等。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：通過(guò)統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資通過(guò)統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主渠道，決定了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的規(guī)

13、模，從而有金的主渠道，決定了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的規(guī)模，從而有利于控制醫(yī)療費(fèi)用；利于控制醫(yī)療費(fèi)用；可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃調(diào)整衛(wèi)生資源的投入方向，?？筛鶕?jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃調(diào)整衛(wèi)生資源的投入方向，保持衛(wèi)生費(fèi)用占國(guó)民生產(chǎn)總值的比例；持衛(wèi)生費(fèi)用占國(guó)民生產(chǎn)總值的比例；管理成本較低。管理成本較低。 是指公、私立醫(yī)療保險(xiǎn)并存，或以私人醫(yī)是指公、私立醫(yī)療保險(xiǎn)并存，或以私人醫(yī)療保險(xiǎn)為主的多元醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，存在療保險(xiǎn)為主的多元醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，存在多個(gè)分散、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，因而其多個(gè)分散、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，因而其費(fèi)用相應(yīng)的由多個(gè)分散獨(dú)立的償付人償付費(fèi)用相應(yīng)的由多個(gè)分散獨(dú)立的償付人償付給醫(yī)療服務(wù)提供者。給醫(yī)療服務(wù)提供者。 優(yōu)

14、點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：可以滿足多層次的需求可以滿足多層次的需求有利于競(jìng)爭(zhēng)有利于競(jìng)爭(zhēng) 缺陷：管理成本較高缺陷：管理成本較高 是指需方在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中分擔(dān)一部分是指需方在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中分擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用的方法（醫(yī)療費(fèi)用的方法（cost sharing ） 。 不少國(guó)家逐步采取各種費(fèi)用分擔(dān)的辦法來(lái)取不少國(guó)家逐步采取各種費(fèi)用分擔(dān)的辦法來(lái)取代全額支付，以有效控制醫(yī)療費(fèi)用。代全額支付，以有效控制醫(yī)療費(fèi)用。 目的就是增加費(fèi)用意識(shí)，抑制醫(yī)療服務(wù)過(guò)度目的就是增加費(fèi)用意識(shí)，抑制醫(yī)療服務(wù)過(guò)度膨脹和醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，制約不合理醫(yī)膨脹和醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，制約不合理醫(yī)療消費(fèi)。療消費(fèi)。 又稱扣除法（又稱扣除法（deduct

15、ible） 是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用支付的最低標(biāo)是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用支付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于此標(biāo)準(zhǔn)（起付線）的醫(yī)療費(fèi)用由被保準(zhǔn)，低于此標(biāo)準(zhǔn)（起付線）的醫(yī)療費(fèi)用由被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)。險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)。 特點(diǎn)如下特點(diǎn)如下：增強(qiáng)被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)，減少浪費(fèi)；增強(qiáng)被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)，減少浪費(fèi)；將大量的小額費(fèi)用剔除在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付將大量的小額費(fèi)用剔除在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍之外，減少了結(jié)算工作量；范圍之外，減少了結(jié)算工作量；有利于保障高額費(fèi)用的疾病風(fēng)險(xiǎn)。有利于保障高額費(fèi)用的疾病風(fēng)險(xiǎn)。年度累計(jì)費(fèi)用起付線；年度累計(jì)費(fèi)用起付線；單次就診費(fèi)用起付線法；單次就診費(fèi)用起付線法；單項(xiàng)目法。單項(xiàng)目法。 起付線的缺點(diǎn)：

16、起付線的缺點(diǎn)：起付線的合理確定難度較大，起付線的合理確定難度較大，起付線以下被保險(xiǎn)人自負(fù)，可能導(dǎo)致小病起付線以下被保險(xiǎn)人自負(fù)，可能導(dǎo)致小病拖成大病。拖成大病。 又稱按比例支付法（又稱按比例支付法（co-payment） 是指被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人按照事先約定的比是指被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人按照事先約定的比例共同支付醫(yī)療費(fèi)用。例共同支付醫(yī)療費(fèi)用。 共付率是指?jìng)€(gè)人自己支付的比例，自負(fù)比共付率是指?jìng)€(gè)人自己支付的比例，自負(fù)比例。例。 共付率可以是固定的，也可以是變動(dòng)比例。共付率可以是固定的，也可以是變動(dòng)比例。組別組別共付率共付率就醫(yī)概率就醫(yī)概率 年醫(yī)療費(fèi)用支出年醫(yī)療費(fèi)用支出$A087777B2580630C5077

17、583D7568540門診服務(wù)利用概率隨著個(gè)人自付比例的增加門診服務(wù)利用概率隨著個(gè)人自付比例的增加而明顯遞減；而明顯遞減；共付率對(duì)住院服務(wù)利用的概率影響不大；共付率對(duì)住院服務(wù)利用的概率影響不大；隨著共付率增加，醫(yī)療費(fèi)用呈遞減趨勢(shì)；隨著共付率增加，醫(yī)療費(fèi)用呈遞減趨勢(shì)；理想的共付率為理想的共付率為25。 又稱封頂線法（又稱封頂線法（ceiling） 是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人規(guī)定一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人規(guī)定一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的最高償付限額，即封頂線。基金支付的最高償付限額，即封頂線。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力比較低在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力比較低的情況下，本著保障

18、基本醫(yī)療、提高受益面的情況下，本著保障基本醫(yī)療、提高受益面的原則，將高額醫(yī)療費(fèi)用剔除在保險(xiǎn)支付范的原則，將高額醫(yī)療費(fèi)用剔除在保險(xiǎn)支付范圍之外；圍之外；限制對(duì)高額醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求與過(guò)度提供限制對(duì)高額醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求與過(guò)度提供有利于鼓勵(lì)被保險(xiǎn)人重視衛(wèi)生保健。有利于鼓勵(lì)被保險(xiǎn)人重視衛(wèi)生保健。 將大額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)又還給了被保險(xiǎn)人。將大額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)又還給了被保險(xiǎn)人。 需要通過(guò)建立各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)需要通過(guò)建立各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)超出封頂線以上的疾病給予保障。超出封頂線以上的疾病給予保障。 封頂線的確定需要綜合考慮被保險(xiǎn)人的收封頂線的確定需要綜合考慮被保險(xiǎn)人的收入水平、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金

19、的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能入水平、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力，醫(yī)療救助情況等因素。力，醫(yī)療救助情況等因素。 在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的實(shí)際操作中，往在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的實(shí)際操作中，往往將兩種以上的支付方式結(jié)合起來(lái)應(yīng)用，形往將兩種以上的支付方式結(jié)合起來(lái)應(yīng)用，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以更有效的促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)需方成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以更有效的促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)需方合理的醫(yī)療服務(wù)需求，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度合理的醫(yī)療服務(wù)需求，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。增長(zhǎng)。1.不同級(jí)別醫(yī)院個(gè)人自負(fù)比例不同級(jí)別醫(yī)院個(gè)人自負(fù)比例 是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方代替被保險(xiǎn)人是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方代替被保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的方法。向醫(yī)療服

20、務(wù)提供者支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的方法。 主要支付方式有：主要支付方式有：按服務(wù)項(xiàng)目支付按服務(wù)項(xiàng)目支付按人頭支付按人頭支付按服務(wù)人次支付按服務(wù)人次支付按住院床日支付按住院床日支付按病種支付按病種支付總額預(yù)付制總額預(yù)付制一體化方式等一體化方式等 按服務(wù)項(xiàng)目支付（按服務(wù)項(xiàng)目支付（Fee for service, FFS） 是指在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)是指在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，患者在接受程中的每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)逐一對(duì)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)或計(jì)費(fèi)，然后醫(yī)療服務(wù)時(shí)逐一對(duì)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)或計(jì)費(fèi)，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向患者或醫(yī)療服務(wù)提供者償付由醫(yī)療保

21、險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向患者或醫(yī)療服務(wù)提供者償付費(fèi)用。費(fèi)用。 屬于后付制；屬于后付制； 費(fèi)用的總額取決于各類服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和實(shí)際費(fèi)用的總額取決于各類服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和實(shí)際服務(wù)量。服務(wù)量。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 操作簡(jiǎn)單，被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇性較大，操作簡(jiǎn)單，被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇性較大，對(duì)服務(wù)的各種要求容易得到滿足，由于醫(yī)療服對(duì)服務(wù)的各種要求容易得到滿足，由于醫(yī)療服務(wù)供方和醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際服務(wù)供方和醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際服務(wù)量有著直接的關(guān)系，因此，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療務(wù)量有著直接的關(guān)系，因此，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供方的積極性，被保險(xiǎn)人滿意度一般較高。服務(wù)供方的積極性，被保險(xiǎn)人滿意度一般較高。 缺點(diǎn)：

22、缺點(diǎn)： 供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，容易刺激醫(yī)療供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，容易刺激醫(yī)療服務(wù)供方過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)，需方也容易過(guò)度服務(wù)供方過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)，需方也容易過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)；事后審核，管理成本高利用醫(yī)療服務(wù)；事后審核，管理成本高 per capita 是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間，根是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間，根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的人口數(shù)和每一服務(wù)對(duì)象的償付定據(jù)醫(yī)院服務(wù)的人口數(shù)和每一服務(wù)對(duì)象的償付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付一筆固定的費(fèi)用，在此期間，額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付一筆固定的費(fèi)用，在此期間，醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費(fèi)。醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費(fèi)。“醫(yī)院包干醫(yī)

23、院包干”。 屬于預(yù)付制屬于預(yù)付制 醫(yī)院收入與服務(wù)人數(shù)成正比。醫(yī)院收入與服務(wù)人數(shù)成正比。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 所有支付方式中費(fèi)用控制效果較好的方法；有所有支付方式中費(fèi)用控制效果較好的方法；有利于醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部管理，增強(qiáng)醫(yī)院的費(fèi)用意識(shí)利于醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部管理，增強(qiáng)醫(yī)院的費(fèi)用意識(shí)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任；控制醫(yī)院過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)；有和經(jīng)濟(jì)責(zé)任；控制醫(yī)院過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)；有利于醫(yī)院開展預(yù)防工作；適應(yīng)范圍較廣，管理利于醫(yī)院開展預(yù)防工作；適應(yīng)范圍較廣，管理成本較低。成本較低。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 減少了需方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇性，不利于促進(jìn)減少了需方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇性，不利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)；可能減少對(duì)醫(yī)療服醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)

24、；可能減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方的服務(wù)量，降低服務(wù)質(zhì)量；拒絕危重病務(wù)需方的服務(wù)量，降低服務(wù)質(zhì)量；拒絕危重病人的就醫(yī)，減少高新醫(yī)療技術(shù)的使用，引發(fā)醫(yī)人的就醫(yī)，減少高新醫(yī)療技術(shù)的使用，引發(fā)醫(yī)患矛盾?；济?。 又稱平均定額付費(fèi)（又稱平均定額付費(fèi)（flat rate） 首先制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)首先制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，然后社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院用支付標(biāo)準(zhǔn)，然后社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次（門診與住院人次），按實(shí)際提供的服務(wù)人次（門診與住院人次），按照每一人次的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)照每一人次的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。用。 醫(yī)院的收入與服務(wù)

25、人次直接相關(guān)。醫(yī)院的收入與服務(wù)人次直接相關(guān)。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 控制醫(yī)療費(fèi)用的效果比按服務(wù)項(xiàng)目支付好；有控制醫(yī)療費(fèi)用的效果比按服務(wù)項(xiàng)目支付好；有利于促進(jìn)醫(yī)院降低服務(wù)成本，減少醫(yī)療服務(wù)的利于促進(jìn)醫(yī)院降低服務(wù)成本，減少醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用；有利于縮短住院時(shí)間；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)過(guò)度利用；有利于縮短住院時(shí)間；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算、操作、審核和監(jiān)督相對(duì)較簡(jiǎn)單。用的結(jié)算、操作、審核和監(jiān)督相對(duì)較簡(jiǎn)單。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 償付標(biāo)準(zhǔn)的制定存在較大的差異性，難以合理償付標(biāo)準(zhǔn)的制定存在較大的差異性，難以合理確定；醫(yī)院存在誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加確定；醫(yī)院存在誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加收入的可能；往往降低服務(wù)強(qiáng)度，推諉危重病收入的可

26、能；往往降低服務(wù)強(qiáng)度，推諉危重病人。人。 又稱按床日標(biāo)準(zhǔn)支付（又稱按床日標(biāo)準(zhǔn)支付（per day） 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)先確定每一住院床日償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)先確定每一住院床日償付標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)院提供的實(shí)際住院總床日數(shù)，支付然后根據(jù)醫(yī)院提供的實(shí)際住院總床日數(shù)，支付醫(yī)療服務(wù)供方費(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)供方費(fèi)用。 主要適用于床日費(fèi)用比較穩(wěn)定的病種主要適用于床日費(fèi)用比較穩(wěn)定的病種 醫(yī)院的收入與病人的床日天數(shù)成正比。醫(yī)院的收入與病人的床日天數(shù)成正比。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 控制醫(yī)療費(fèi)用的效果比按服務(wù)項(xiàng)目支付好；有控制醫(yī)療費(fèi)用的效果比按服務(wù)項(xiàng)目支付好；有利于促進(jìn)醫(yī)院降低服務(wù)成本，減少醫(yī)療服務(wù)的利于促進(jìn)醫(yī)院降低服務(wù)成本，減

27、少醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用；有利于縮短住院時(shí)間；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)過(guò)度利用；有利于縮短住院時(shí)間；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算、操作、審核和監(jiān)督相對(duì)較簡(jiǎn)單。用的結(jié)算、操作、審核和監(jiān)督相對(duì)較簡(jiǎn)單。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 償付標(biāo)準(zhǔn)的制定存在較大的差異性，難以合理償付標(biāo)準(zhǔn)的制定存在較大的差異性，難以合理確定；醫(yī)院存在誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加確定；醫(yī)院存在誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加收入的可能；往往降低服務(wù)強(qiáng)度，推諉危重病收入的可能；往往降低服務(wù)強(qiáng)度，推諉危重病人。人。 又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制DRGs (Diagnosis Related Groups）&PPS (prospective Pa

28、yment System)按疾病診斷相關(guān)分組定額預(yù)付制按疾病診斷相關(guān)分組定額預(yù)付制總額預(yù)算總額預(yù)算 又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制DRGs (Diagnosis Related Groups）&PPS (prospective Payment System)按疾病診斷相關(guān)分組定額預(yù)付制按疾病診斷相關(guān)分組定額預(yù)付制總額預(yù)算總額預(yù)算 即根據(jù)疾病分類法，將住院病人疾病診斷分為即根據(jù)疾病分類法，將住院病人疾病診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度以及有無(wú)若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度以及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，對(duì)每一組不同級(jí)別合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，對(duì)每一組不

29、同級(jí)別的病種分別制定不同的價(jià)格，并按該價(jià)格向醫(yī)的病種分別制定不同的價(jià)格，并按該價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。院一次性支付。 最早于最早于1983年在美國(guó)老人醫(yī)療保險(xiǎn)制度中實(shí)年在美國(guó)老人醫(yī)療保險(xiǎn)制度中實(shí)施，由施，由480多個(gè)疾病診斷組構(gòu)成。多個(gè)疾病診斷組構(gòu)成。 是一種病人分類方案，將具有某一方面相是一種病人分類方案，將具有某一方面相同特征的病例歸為一組；同特征的病例歸為一組； 預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)從疾病的預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)從疾病的主要診斷主要診斷、是否需要手是否需要手術(shù)術(shù)、患者年齡及有無(wú)合并癥患者年齡及有無(wú)合并癥四個(gè)方面綜合四個(gè)方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費(fèi)用，用平衡，確定每種疾病的住院日和費(fèi)用，用預(yù)付方式支付給醫(yī)療

30、服務(wù)提供者。預(yù)付方式支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)院成本醫(yī)院成本確確定定的的DRGsDRGs償償付付價(jià)價(jià)格格醫(yī)院間投入要素醫(yī)院管理體制病人群體病情嚴(yán)重程度的分布醫(yī)醫(yī)院院盈盈利利醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)收費(fèi)用減減美國(guó)自美國(guó)自19831983年實(shí)施年實(shí)施DRGsDRGs后后 MedicareMedicare住院總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度從住院總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度從19831983年的年的18.5%18.5%降降至至19901990年的年的5.7%5.7%； 手術(shù)費(fèi)的增長(zhǎng)率從手術(shù)費(fèi)的增長(zhǎng)率從19841984年的年的14.5%14.5%降降至至19921992年的年的- -6.6%6.6%； 平均住院天數(shù)從平均住院天數(shù)從1980

31、1980年的年的10.410.4天天降降至至19901990年的年的8.78.7天，天，19951995年已縮短到年已縮短到6.76.7天。天。日本日本:DPC:DPC(diagnosis procedure (diagnosis procedure combination)combination)DRGs加拿大加拿大:CMGs:CMGs(case mix (case mix groups)groups).澳大利亞澳大利亞: :AN-DRGs 、AR-DRGs (australia national/refined DRGs)英國(guó)英國(guó): :HRGHRG、HBGHBG(health resour

32、ce/benefit groups)德國(guó)：德國(guó)：G GDRGsDRGs 全球有25個(gè)國(guó)家均已推廣不同版本DRGs,還有10多個(gè)國(guó)家和地區(qū)不同程度的試行DRG； 各國(guó)DRGs的應(yīng)用在目的、數(shù)字、編碼方案、付款的計(jì)算、費(fèi)用的內(nèi)容方面有所不同。 總之，基于DRGs的保險(xiǎn)支付方式是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。合理的評(píng)估出醫(yī)生的貢獻(xiàn)，約束了醫(yī)生的行為，控制了醫(yī)療成本。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 促使醫(yī)院提供行為的變化，選擇成本低、效果好的治促使醫(yī)院提供行為的變化，選擇成本低、效果好的治療方案，從而降低醫(yī)療服務(wù)成本；縮短住院天數(shù)，減療方案，從而降低醫(yī)療服務(wù)成本；縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)需求；促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高

33、，對(duì)管理的要求較少誘導(dǎo)需求；促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，對(duì)管理的要求較高，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供方和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)科學(xué)管理，高，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供方和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)科學(xué)管理，標(biāo)準(zhǔn)化管理，費(fèi)用結(jié)算審核比較簡(jiǎn)單。標(biāo)準(zhǔn)化管理，費(fèi)用結(jié)算審核比較簡(jiǎn)單。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 病種費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)的制定比較困難，操作難度大，管病種費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)的制定比較困難，操作難度大，管理成本高；每一病種支付標(biāo)準(zhǔn)固定，可能影響醫(yī)療服理成本高；每一病種支付標(biāo)準(zhǔn)固定，可能影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；要求有完善的信息系統(tǒng)和較高的管理水平；務(wù)質(zhì)量；要求有完善的信息系統(tǒng)和較高的管理水平；醫(yī)療價(jià)格指數(shù)的變化，高新技術(shù)的出現(xiàn)，需不斷調(diào)整醫(yī)療價(jià)格指數(shù)的變化，高新技術(shù)的出現(xiàn)，

34、需不斷調(diào)整償付標(biāo)準(zhǔn)。償付標(biāo)準(zhǔn)。 又稱總額預(yù)算（又稱總額預(yù)算（global budgets） 是指由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，或由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院共是指由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，或由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院共同協(xié)商確定每一醫(yī)院的年度總預(yù)算。同協(xié)商確定每一醫(yī)院的年度總預(yù)算。 年度總預(yù)算的確定必須考慮醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院服年度總預(yù)算的確定必須考慮醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)地區(qū)人口密度以及人群死亡率、務(wù)質(zhì)量、服務(wù)地區(qū)人口密度以及人群死亡率、醫(yī)院的設(shè)施、設(shè)備等醫(yī)院的設(shè)施、設(shè)備等 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 能較好的控制醫(yī)療費(fèi)用總量，是所有費(fèi)用控制方法中能較好的控制醫(yī)療費(fèi)用總量，是所有費(fèi)用控制方法中控制效果較好的之一；醫(yī)療服務(wù)供方有控制費(fèi)用的動(dòng)控制效果較好

35、的之一；醫(yī)療服務(wù)供方有控制費(fèi)用的動(dòng)力，以獲得較好的經(jīng)濟(jì)收益，成為控制費(fèi)用的積極主力，以獲得較好的經(jīng)濟(jì)收益，成為控制費(fèi)用的積極主動(dòng)參與者；有利于降低服務(wù)成本，提供資源的利用率。動(dòng)參與者；有利于降低服務(wù)成本，提供資源的利用率。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 只有當(dāng)醫(yī)院的全部服務(wù)人群均屬于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象時(shí)，只有當(dāng)醫(yī)院的全部服務(wù)人群均屬于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象時(shí)，才能較合理的制定預(yù)算總額，因此，一般只適用于全才能較合理的制定預(yù)算總額，因此，一般只適用于全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度；直接影響醫(yī)療服務(wù)供方提高醫(yī)療技民醫(yī)療保險(xiǎn)制度；直接影響醫(yī)療服務(wù)供方提高醫(yī)療技術(shù)、更新醫(yī)療設(shè)備的積極性，可能阻礙醫(yī)療技術(shù)的更術(shù)、更新醫(yī)療設(shè)備的積極性，可能阻礙醫(yī)療技

36、術(shù)的更新和發(fā)展；總額預(yù)算的合理確定有難度。新和發(fā)展；總額預(yù)算的合理確定有難度。 一體化方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方一體化方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方作為一個(gè)整體，即收取被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)費(fèi)，同作為一個(gè)整體，即收取被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)又負(fù)責(zé)為被保險(xiǎn)人提供所需的醫(yī)療服務(wù)，其時(shí)又負(fù)責(zé)為被保險(xiǎn)人提供所需的醫(yī)療服務(wù)，其醫(yī)療費(fèi)用的支付行為表現(xiàn)為機(jī)構(gòu)內(nèi)部的費(fèi)用支醫(yī)療費(fèi)用的支付行為表現(xiàn)為機(jī)構(gòu)內(nèi)部的費(fèi)用支出。出。 典型的一體化方式是美國(guó)的典型的一體化方式是美國(guó)的“健康維護(hù)組織健康維護(hù)組織”（health maintenance organization,HMO） HMO最早出現(xiàn)于最早出現(xiàn)于1929年，

37、由年，由Ross-Toos診所診所的醫(yī)生們發(fā)起。有兩個(gè)基本特征：的醫(yī)生們發(fā)起。有兩個(gè)基本特征：為參保者提供綜合性、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)；為參保者提供綜合性、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)；參保者向參保者向HMO支付人頭費(fèi)。支付人頭費(fèi)。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)；減少了管有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)；減少了管理費(fèi)用，管理成本較低；為了達(dá)到對(duì)參保人的理費(fèi)用，管理成本較低；為了達(dá)到對(duì)參保人的全民健康負(fù)責(zé)，一體化提供的服務(wù)具有較好的全民健康負(fù)責(zé)，一體化提供的服務(wù)具有較好的連續(xù)性和綜合性，并重視預(yù)防保健和早期發(fā)現(xiàn)、連續(xù)性和綜合性，并重視預(yù)防保健和早期發(fā)現(xiàn)、早期治療；減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)；比較符合現(xiàn)早期治療

38、；減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)；比較符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。代醫(yī)學(xué)模式的要求。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 患者就醫(yī)選擇性受到限制；一體化對(duì)醫(yī)務(wù)人員患者就醫(yī)選擇性受到限制；一體化對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行按工資付酬，不利于充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)行按工資付酬，不利于充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。積極性。 許多的國(guó)家，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用支付不僅包許多的國(guó)家，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用支付不僅包括對(duì)醫(yī)院的支付，還涉及到對(duì)醫(yī)生的支付。括對(duì)醫(yī)院的支付，還涉及到對(duì)醫(yī)生的支付。 目前對(duì)醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員的支付方式主要有：目前對(duì)醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員的支付方式主要有：工薪制工薪制按相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)制按相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)制 按工資標(biāo)準(zhǔn)支付（按工資標(biāo)準(zhǔn)支付（wage

39、system） 根據(jù)醫(yī)生工作的一定時(shí)期付給薪金，通?？紤]根據(jù)醫(yī)生工作的一定時(shí)期付給薪金，通?？紤]醫(yī)生的技術(shù)級(jí)別、工作年限等。醫(yī)生的技術(shù)級(jí)別、工作年限等。 薪金制可分為全薪和部分薪金兩種薪金制可分為全薪和部分薪金兩種 目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行薪金制的國(guó)家有目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行薪金制的國(guó)家有芬蘭、瑞典、西班牙、葡萄牙、希臘、土耳其、芬蘭、瑞典、西班牙、葡萄牙、希臘、土耳其、印度、印度尼西亞、以色列等印度、印度尼西亞、以色列等 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 由于醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量無(wú)由于醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量無(wú)關(guān)，因此對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，最大的好關(guān)，因此對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，

40、最大的好處就是能夠較好的控制總成本和人員開支；醫(yī)處就是能夠較好的控制總成本和人員開支；醫(yī)生的收入有保障。生的收入有保障。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 服務(wù)效率和工作效率較低：每名患者得到的服服務(wù)效率和工作效率較低：每名患者得到的服務(wù)數(shù)量下降，每名醫(yī)生服務(wù)的患者數(shù)減少；患務(wù)數(shù)量下降，每名醫(yī)生服務(wù)的患者數(shù)減少；患者就診時(shí)間延長(zhǎng)；醫(yī)生的工作積極性往往不高。者就診時(shí)間延長(zhǎng)；醫(yī)生的工作積極性往往不高。 又稱以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)支付又稱以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)支付（resource based relative value system, RBRVS） 是在美國(guó)哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授領(lǐng)是在美國(guó)哈佛大學(xué)公

41、共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)10年研究制定的對(duì)美國(guó)醫(yī)生的支年研究制定的對(duì)美國(guó)醫(yī)生的支付方式。付方式。 是近年來(lái)美國(guó)老人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中采取的一種是近年來(lái)美國(guó)老人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中采取的一種新的醫(yī)生服務(wù)費(fèi)用支付方法。新的醫(yī)生服務(wù)費(fèi)用支付方法。 根據(jù)醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源成本，計(jì)算出根據(jù)醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源成本，計(jì)算出醫(yī)生服務(wù)或醫(yī)療技術(shù)的相對(duì)價(jià)值或權(quán)數(shù)，應(yīng)用醫(yī)生服務(wù)或醫(yī)療技術(shù)的相對(duì)價(jià)值或權(quán)數(shù)，應(yīng)用一個(gè)轉(zhuǎn)換因子把這些相對(duì)價(jià)值轉(zhuǎn)為收費(fèi)價(jià)格。一個(gè)轉(zhuǎn)換因子把這些相對(duì)價(jià)值轉(zhuǎn)為收費(fèi)價(jià)格。 各類資源包括：各類資源包括： 醫(yī)生的服務(wù)時(shí)間、服務(wù)的復(fù)雜性、機(jī)會(huì)成本、醫(yī)生的服務(wù)時(shí)間、服務(wù)的復(fù)雜性、機(jī)會(huì)成本

42、、使接受不同培訓(xùn)時(shí)間的醫(yī)生能夠得到相應(yīng)的回使接受不同培訓(xùn)時(shí)間的醫(yī)生能夠得到相應(yīng)的回報(bào)率、開業(yè)管理費(fèi)用等。報(bào)率、開業(yè)管理費(fèi)用等。 RBRVS(TW)(1+PRC)(1+AST)TW為醫(yī)生勞動(dòng)總投入，為醫(yī)生勞動(dòng)總投入，PRC為不同?？频南鄬?duì)醫(yī)療成本指數(shù)為不同?？频南鄬?duì)醫(yī)療成本指數(shù)AST為以普通外科為標(biāo)準(zhǔn)的專科培訓(xùn)機(jī)會(huì)成本相為以普通外科為標(biāo)準(zhǔn)的?？婆嘤?xùn)機(jī)會(huì)成本相對(duì)分?jǐn)傊笖?shù)。對(duì)分?jǐn)傊笖?shù)。支付方式支付方式費(fèi)用控制費(fèi)用控制服務(wù)質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量管理管理按服務(wù)項(xiàng)目按服務(wù)項(xiàng)目差差好好難難按人頭按人頭好好較好較好很容易很容易按服務(wù)人次按服務(wù)人次較好較好差差容易容易按病種分類按病種分類好好較好較好較難較難總額預(yù)付制總額

43、預(yù)付制好好較好較好容易容易按工資標(biāo)準(zhǔn)按工資標(biāo)準(zhǔn)較好較好差差容易容易按相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)按相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)好好好好較難較難1、由單一支付模式發(fā)展為混合支付模式、由單一支付模式發(fā)展為混合支付模式 如美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)中對(duì)醫(yī)院采取按病種如美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)中對(duì)醫(yī)院采取按病種費(fèi)用支付方式，對(duì)初級(jí)保健服務(wù)則采取按費(fèi)用支付方式，對(duì)初級(jí)保健服務(wù)則采取按人頭預(yù)付方式。人頭預(yù)付方式。 加拿大對(duì)醫(yī)院按總額預(yù)付制進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)加拿大對(duì)醫(yī)院按總額預(yù)付制進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)初級(jí)保健醫(yī)生則是根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目支付其費(fèi)初級(jí)保健醫(yī)生則是根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目支付其費(fèi)用。用。 從目前一些國(guó)家的支付模式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控從目前一些國(guó)家的支付模式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的效果來(lái)看，以美

44、國(guó)為代表的分散式支制的效果來(lái)看，以美國(guó)為代表的分散式支付被認(rèn)為是最不成功的，美國(guó)私人醫(yī)療保付被認(rèn)為是最不成功的，美國(guó)私人醫(yī)療保險(xiǎn)的管理費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的險(xiǎn)的管理費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的15左右，左右，德國(guó)、日本為德國(guó)、日本為5，而加拿大僅為，而加拿大僅為2。 而英國(guó)、加拿大為代表的集中統(tǒng)一支付模而英國(guó)、加拿大為代表的集中統(tǒng)一支付模式被認(rèn)為是控制醫(yī)療費(fèi)用效果最成功的。式被認(rèn)為是控制醫(yī)療費(fèi)用效果最成功的。 以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為代表的后付制是促使供以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為代表的后付制是促使供方誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅猛增長(zhǎng)的重要方誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅猛增長(zhǎng)的重要源頭之一。源頭之一。 采取按人頭預(yù)付的支付方式，

45、與按項(xiàng)目支付采取按人頭預(yù)付的支付方式，與按項(xiàng)目支付相比，使得人均醫(yī)療費(fèi)用下降相比，使得人均醫(yī)療費(fèi)用下降1040。 目前實(shí)行總額預(yù)算制的國(guó)家有英國(guó)、德國(guó)、目前實(shí)行總額預(yù)算制的國(guó)家有英國(guó)、德國(guó)、加拿大、瑞典、法國(guó)等。加拿大、瑞典、法國(guó)等。5、按病種付費(fèi)將成為未來(lái)支付方式改革的重、按病種付費(fèi)將成為未來(lái)支付方式改革的重點(diǎn)領(lǐng)域。點(diǎn)領(lǐng)域。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前至少有據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前至少有11個(gè)國(guó)家采取了按病種個(gè)國(guó)家采取了按病種付費(fèi)的支付方式，包括美國(guó)、澳大利亞、加付費(fèi)的支付方式，包括美國(guó)、澳大利亞、加拿大等。拿大等。 美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按病種付費(fèi)（美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按病種付費(fèi)（DRGs）5年后，美國(guó)年后，美國(guó)65

46、歲以上老年人的年住院率每歲以上老年人的年住院率每年下降年下降2.5，平均住院天數(shù)從，平均住院天數(shù)從10.2縮短到縮短到了了8.9天，與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)比較，人均衛(wèi)天，與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)比較，人均衛(wèi)生費(fèi)用下降生費(fèi)用下降1040，住院率下降，住院率下降2545。 美國(guó)美國(guó)： 按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)MedicareMedicare、MedicaidMedicaid、商業(yè)保險(xiǎn)組織、商業(yè)保險(xiǎn)組織 按人頭付費(fèi)管理型醫(yī)療按人頭付費(fèi)管理型醫(yī)療 英國(guó)：英國(guó)： 總額預(yù)算公立醫(yī)院總額預(yù)算公立醫(yī)院 薪金制公立醫(yī)院醫(yī)生薪金制公立醫(yī)院醫(yī)生 按人頭付費(fèi)一般開業(yè)醫(yī)生按人頭付費(fèi)一般開業(yè)醫(yī)生 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)私立醫(yī)院專科醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目付

47、費(fèi)私立醫(yī)院專科醫(yī)生 德國(guó)：德國(guó)： 9393年起總額預(yù)算下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)年起總額預(yù)算下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) 20042004年總額預(yù)算下按病種付費(fèi)年總額預(yù)算下按病種付費(fèi) 加拿大：加拿大： 醫(yī)院總額預(yù)算引入按病種付費(fèi)醫(yī)院總額預(yù)算引入按病種付費(fèi) 醫(yī)生由單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付轉(zhuǎn)換醫(yī)生由單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付轉(zhuǎn)換 日本：日本： 20032003年起年起DPCDPC（對(duì)每天進(jìn)行定額支付）（對(duì)每天進(jìn)行定額支付） 泰國(guó)：泰國(guó)： 門診費(fèi)用按人頭付費(fèi)門診費(fèi)用按人頭付費(fèi) 住院費(fèi)用按病種付費(fèi)住院費(fèi)用按病種付費(fèi) 匈牙利：匈牙利： 按人頭付費(fèi)家庭醫(yī)生按人頭付費(fèi)家庭醫(yī)生 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)?？圃\所按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)專

48、科診所 DRGsDRGs醫(yī)院醫(yī)院 幾種付費(fèi)方式不能簡(jiǎn)單地判定誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣，應(yīng)根據(jù)自幾種付費(fèi)方式不能簡(jiǎn)單地判定誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣，應(yīng)根據(jù)自身管理能力和市場(chǎng)環(huán)境選擇，看似簡(jiǎn)單的方法運(yùn)用身管理能力和市場(chǎng)環(huán)境選擇，看似簡(jiǎn)單的方法運(yùn)用得當(dāng)，同樣能收到預(yù)期效果。得當(dāng)，同樣能收到預(yù)期效果。 極少數(shù)單純使用一種方式，現(xiàn)實(shí)中把兩種甚至三種極少數(shù)單純使用一種方式，現(xiàn)實(shí)中把兩種甚至三種付費(fèi)方式綜合起來(lái)使用，避免很多困難和問(wèn)題。付費(fèi)方式綜合起來(lái)使用，避免很多困難和問(wèn)題。 總的來(lái)說(shuō)，預(yù)付制方法正逐漸成為付費(fèi)方式的主流，總的來(lái)說(shuō)，預(yù)付制方法正逐漸成為付費(fèi)方式的主流，更能調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供方參與風(fēng)險(xiǎn)管理的積極性，更能調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供方參與風(fēng)險(xiǎn)管理的積極性，容易達(dá)到控制費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。容易達(dá)到控制費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、支付與控制是世界醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、支付與控制是世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的兩大難題，也是醫(yī)療各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的兩大難題，也是醫(yī)療保險(xiǎn)改革成敗與否的關(guān)鍵。保險(xiǎn)改革成敗與否的關(guān)鍵。 醫(yī)療費(fèi)用的支付，倚賴于是否具有強(qiáng)有力醫(yī)療費(fèi)用的支付，倚賴于是否具有強(qiáng)有力的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制。的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制。（一）、不可控因素（一）、不可