新生兒凝血功能障礙(終)課件

1、 凝血功能障礙定義凝血功能障礙定義 凝血過程、抗凝血系統(tǒng)、凝血過程、抗凝血系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 常用檢查常用檢查 治療治療 新生兒凝血功能障礙主要指凝血因子缺乏或功能異常所致的出血性疾病。新生兒凝血功能障礙在臨床上普遍存在，特別是在高危因素的患兒中。人體的血液凝固過程是一個(gè)非常復(fù)雜的生理、生化過程，是多種凝血因子參與其中的放大的酶促反應(yīng)。新生兒的凝血功能和成人有些不同，在足月的新生兒中，一些凝血相關(guān)的蛋白如促凝血蛋白和抗凝血蛋白的濃度都相對(duì)較低。另外，其凝血因子水平也較正常成人低 。新生兒期，凝血系統(tǒng)處于一個(gè)不斷完善、成熟的過程，在這一時(shí)期，凝血系統(tǒng)是一種活

2、性較低的狀態(tài)。這種低活性的狀態(tài)在臨床上不會(huì)引起出血，這與此時(shí)期人體的出血、凝血系統(tǒng)的相互協(xié)調(diào)有關(guān)，但此時(shí)期任何一個(gè)環(huán)節(jié)或系統(tǒng)出現(xiàn)異常均可引起新生兒的凝血功能出現(xiàn)障礙。止血過程止血過程 （1）血管收縮期（毛細(xì)血管和小血管收縮）：）血管收縮期（毛細(xì)血管和小血管收縮）：組織損傷后，通過局部神經(jīng)反射立即引起局部毛細(xì)血管和小血管收縮，有利于縮小傷口，減慢血流。 （2）細(xì)胞期（白色血栓形成）：）細(xì)胞期（白色血栓形成）：血管內(nèi)皮損傷后，膠原纖維和肌纖維暴露，血管性血友病因子釋放，與血小板糖蛋白I、因子V、IX結(jié)合成復(fù)合物，促使血小板粘附于內(nèi)皮下基底膜。再通過纖維蛋白原、血小板糖蛋白IIb/IIIa等促使血小

3、板聚集，形成白色血栓。 （3）血漿期（紅色血栓形成）：）血漿期（紅色血栓形成）：血漿中的凝血因子逐步被激活，在白色血栓基礎(chǔ)上血漿凝固、纖維蛋白與紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板一起形成紅色血栓，達(dá)到機(jī)械性堵塞加固止血作用。止血過程止血過程血小板的黏附和聚集血小板的黏附和聚集血液凝固血液凝固纖維蛋白纖維蛋白毛毛細(xì)細(xì)血血管管小小血血管管收收縮縮止血塊止血塊白細(xì)胞白細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞 ？ 凝血過程凝血過程第一階段：凝血活酶形成階段；根據(jù)組織因子是否參加分為內(nèi)源性和外源性凝血兩個(gè)途徑。第二階段：凝血酶形成階段；血漿中凝血酶原在凝血活酶和Ca2+的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槟浮５谌A段：纖維蛋白形成階段；纖維蛋白原在凝血酶的

4、作用下，形成纖維蛋白單體，當(dāng)單體積累到一定濃度便自動(dòng)聚合成可溶性纖維蛋白，后者經(jīng)激活的XIII因子作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榫o密的不溶的纖維蛋白，至此血液凝固完成。外源凝血途徑外源凝血途徑內(nèi)源凝血途徑內(nèi)源凝血途徑PLCa2+TF+VIICa2+VII-TFXVIIa-TFIXVIIIaIXaCa2+PLCa2+XIaXIXIIaXIISXaIaIXIIIaXIIIIIVaCa2+PF3IIaCa2+CLIaS：血管內(nèi)皮下組織：血管內(nèi)皮下組織PL：磷脂：磷脂PF3：血小板第三因子：血小板第三因子TF：組織因子：組織因子CLIa：交聯(lián)纖維蛋白原：交聯(lián)纖維蛋白原I：纖維蛋白原：纖維蛋白原II：凝血酶原：凝血酶原抗

5、凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)（1）體液抗凝作用：）體液抗凝作用：血液中有多種抗凝血物質(zhì)包括抗凝血酶III（AT-III）、2巨球蛋白、1抗胰蛋白酶、肝素、蛋白C系統(tǒng)等。其中以AT-III、和蛋白C系統(tǒng)的作用最重要。AT-III主要由肝臟合成；蛋白C系統(tǒng)由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、和激活的蛋白C抑制物（APCI）組成。在凝血酶、TM和活化的血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用下，PC被激活為激活的PC（APC），APC在PS的輔助下能抑制Va、VIIIa，促纖溶和抑制Xa結(jié)合于血小板膜磷脂，APCI能抑制PC的活性。（2）細(xì)胞抗凝作用：）細(xì)胞抗凝作用：單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)單核巨噬細(xì)胞能吞噬并清除

6、某些與凝血有關(guān)的物質(zhì)，肝細(xì)胞可攝取并滅活因子VIIa、IXa、Xa等。蛋白蛋白C抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 抑制凝血抑制凝血 （使（使a,a失活）失活） 蛋白蛋白 C 激活的蛋白激活的蛋白 C 激活纖溶酶原激活纖溶酶原 凝血酶凝血酶 調(diào)節(jié)蛋白調(diào)節(jié)蛋白蛋白蛋白SAPCI外源凝血途徑外源凝血途徑內(nèi)源凝血途徑內(nèi)源凝血途徑PLCa2+TF+VIICa2+VII-TFXVIIa-TFIXVIIIaIXaCa2+PLCa2+XIaKXIHMWKXIIXIIaSPKXaIaIXIIIaXIIIIIVaCa2+PLIIaCa2+CLIaK：激肽釋放酶：激肽釋放酶S：血管內(nèi)皮下組織：血管內(nèi)皮下組織PL：磷脂：磷脂TF：組

7、織因子：組織因子HMWK：高分子量激酶肽原：高分子量激酶肽原PK：激肽釋放酶原：激肽釋放酶原CLIa：交聯(lián)纖維蛋白原：交聯(lián)纖維蛋白原纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)體內(nèi)纖維蛋白血栓一旦形成，便會(huì)受到纖溶系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。纖溶酶原通過諸如組織纖溶酶原激活物等物質(zhì)的激活變?yōu)槔w溶酶。纖維蛋白降解可以產(chǎn)生FDP和D-二聚體。纖維蛋白溶解系統(tǒng)受到纖溶酶纖溶酶和纖溶酶原激活物抑制劑纖溶酶原激活物抑制劑的調(diào)節(jié)。纖溶酶主要受到2巨球蛋白巨球蛋白等的抑制，但是當(dāng)和纖維蛋白結(jié)合后，纖溶酶便相對(duì)受到保護(hù)，免受2抗纖溶酶的抑制。纖溶酶原激活物主要受到纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物抑制劑（抑制劑（PAI）的抑制。纖溶酶原纖溶酶

8、纖溶酶原激活物纖維蛋白（原）FDP和D-二聚體2巨球蛋白 2抗纖溶酶PAI-1尿激酶纖溶酶原激活物PAI-2激肽釋放酶原激肽釋放酶CT抑制劑XIIa外激活途徑內(nèi)激活途徑外源激活途徑組織損傷發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1.血管功能失調(diào)血管功能失調(diào) 早產(chǎn)兒及低出生體重兒（特別是極低出生體重兒）血管壁結(jié)締組織支持薄弱，血管脆性增加、損傷、受壓、酸中毒、低氧血癥、高碳酸血癥等時(shí)可引起出血。根據(jù)病因可分為：缺氧性：新生兒缺氧缺血后機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞和組織受損，組織因子被釋放進(jìn)入血流，啟動(dòng)外源性凝血途徑；同時(shí)由于血管內(nèi)皮受損使其內(nèi)在結(jié)構(gòu)被暴，膠原釋放入血致使內(nèi)源性凝血途徑也被啟動(dòng)，大量的凝血酶會(huì)生成。使其具有出血、DIC

9、的傾向；感染性中毒：主要見于急性感染；營養(yǎng)性：如營養(yǎng)不良或維生素C缺乏時(shí)；遺傳或先天性：如血管性假性血友病。有報(bào)道指出低出生體重兒容易發(fā)生 Vit K 缺乏性出血，其出血率是正常出生體重兒的 5 倍；早產(chǎn)兒肝功能發(fā)育不完善并且 Vit K依賴性凝血因子（ II、VII、IX、X）缺乏；陰道分娩的新生兒體內(nèi)蛋白 C 水平和抗凝血酶活性要比剖宮產(chǎn)新生兒高?！?】2.血小板減少或功能異常血小板減少或功能異常 （1）血小板減少： 免疫性血小板減少；感染性；先天性或遺傳性；其他原因。 （2）血小板功能異常：如先天性血小板無力癥、血小板因子缺陷。3.凝血因子缺陷或抗凝作用增強(qiáng)凝血因子缺陷或抗凝作用增強(qiáng) （

10、1）先天性凝血障礙：如血友病、先天性低或無纖維蛋白原癥、維生素K依賴因子缺乏癥，低凝血酶原血癥、凝血因子XIII、V、X或XII缺乏癥等。有研究顯示大約 50%的新生兒在出生后的第 5 天便檢測到 Vit K 缺乏，Vit K 缺乏在早產(chǎn)兒中更加普遍。【2】 （2）后天性凝血障礙：如膽道閉鎖或肝臟疾病所致的凝血酶原缺乏癥，繼發(fā)性低纖維蛋白原血癥等?！?】、【2】出自慢性病學(xué)雜志2014年9月第15卷第7期新生兒凝血功能障礙發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展檢查檢查凝血四項(xiàng)：PT、APTT、TT、FIB PTINR？PT（血漿凝血酶原時(shí)間）：外源性凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)。PT延長：提示因子VII、X、V、II以及纖維蛋

11、白原缺乏；PT縮短：血液高凝狀態(tài)。 APTT（活化的部分凝血活酶時(shí)間）：內(nèi)源性凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)。APTT延長：因子XII、XI、XIII、IX、X、V、II以及纖維蛋白原缺乏。APTT縮短：血栓性疾病和血栓前狀態(tài)，但靈敏度、特異性差。TT（凝血酶時(shí)間）：開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需時(shí)間。TT延長：見于低（無）纖維蛋白原血癥，血中纖維蛋白原降解產(chǎn)物增高，血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在。TT縮短無臨床意義。FIB（纖維蛋白原）：FIB增高：糖尿病、急性心肌梗死、急性傳染病、風(fēng)濕病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征等；FIB減低：DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。PT：在被檢血漿中加入Ca2+和組織因子（T

12、F或組織凝血活酶），觀測血漿的凝固時(shí)間，稱為血漿凝血酶原時(shí)間。PTR（凝血酶原時(shí)間比值）：受檢血漿的PT/正常人血漿的PT。INR（國際正常化比值）：INR=PTRISI ，ISI為國際靈敏度指數(shù)，ISI越小，組織凝血活酶的靈敏度越高。D-二聚體：交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一。D-二聚體高提示血液高凝狀態(tài)，是診斷DIC、觀察溶栓治療的有用試驗(yàn)。楊璐 不同胎齡新生兒凝血功能的臨床研究 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2013年8月第34卷第16期納入北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房年月日至年月日入院治療的新生兒例足月新生兒（周）例晚期早產(chǎn)兒（周）例早期早產(chǎn)兒（周）例排除標(biāo)準(zhǔn)：（）胎齡大于周；（）出生前有

13、宮內(nèi)窘迫史；（）出生后有新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、血型不合溶血病、高膽紅素血癥、寒冷損傷綜合征、新生兒畸形、敗血癥、顱內(nèi)出血、消化道出血、重癥感染、出血及血栓、等疾?。唬ǎ┤朐汉笪唇邮芸鼓?、血制品輸注；（）孕母并發(fā)心臟病，慢性高血壓，糖尿病，甲狀腺功能異常，多次流產(chǎn)，子宮胎盤功能不全（重度營養(yǎng)不良、妊娠期高血壓疾病、先兆子癇、前置胎盤、胎盤早剝），妊娠期糖尿病，血型不合，先兆子宮破裂，感染（子宮胎盤絨毛膜羊膜炎、敗血癥、艾滋病、梅毒），已知的血栓形成傾向或自身免疫性疾病，妊娠期使用抗凝藥物，抗血小板藥物，非甾體類抗炎藥以及血制品輸注史等。新生兒期凝血功能呈低活性特點(diǎn)；早產(chǎn)兒肝

14、功能發(fā)育不成熟，纖維蛋白原合成減少，所以水平普遍低下。胎齡越小，基因表達(dá)越不完全，維生素依賴因子（，），接觸因子（，前激肽釋放酶及高分子量激肽原）僅占成人的，同時(shí)凝血酶及其前體處于低水平，最終導(dǎo)致、-二聚體升高，低下。早期早產(chǎn)兒組、- 二聚體水平均高于晚期早產(chǎn)兒組，低于晚期早產(chǎn)兒組。早期早產(chǎn)兒組、- 二聚體、水平高于足月兒組，低于足月兒組。晚期早產(chǎn)兒組與足月兒組比較，、 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但晚期早產(chǎn)兒組-二聚體、高于足月兒組。凝血實(shí)驗(yàn)（凝血實(shí)驗(yàn)（S）PTPTINRAPTTTTFIB37-42周周10.1-15.90.53-1.6231.3-54.519-28.31.67-3.9937-42

15、周周9.57-16.29-38.88-58.54-1.69-3.0528-31周周14.6-16.9-80.0-168-1.6-5.5026-33+6周周7.38-24.02-44.89-83.07-1.28-2.7434-36+6周周11.61-15.05-42.14-57.52-1.61-2.939.60-12.700.82-1.1524.5-35.211.0-17.62.03-4.729.8-13.20.82-1.1524.5-36.014.0-21.02.00-4.00實(shí)用新生兒學(xué)實(shí)用新生兒學(xué)與八一兒童醫(yī)院研究結(jié)果與八一兒童醫(yī)院研究結(jié)果 不同胎齡出生第一天凝血實(shí)驗(yàn)的對(duì)比不同胎齡出生第一

16、天凝血實(shí)驗(yàn)的對(duì)比備注：綠底為實(shí)用新生兒學(xué)數(shù)據(jù)，黃底為八一兒童醫(yī)院研究結(jié)果，紫底為本院參考范圍。備注：綠底為實(shí)用新生兒學(xué)數(shù)據(jù)，黃底為八一兒童醫(yī)院研究結(jié)果，紫底為本院參考范圍。1.根據(jù)病因采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施：如新生兒出生后常規(guī)肌肉注射維生素K1 1-2mg/kg；避免創(chuàng)傷、避免使用某些易致出、凝血的藥物等。病因治療對(duì)獲得性出血十分重要，如在治療DIC時(shí)，積極控制感染、改善供氧、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，維持體溫等有助于中止DIC發(fā)展。2.止血藥的應(yīng)用：選擇針對(duì)性強(qiáng)的藥物，如肝膽疾病患兒要用維生素K；由于毛細(xì)血管因素所致的出血，可選用維生素C、蘆丁及腎上腺色腙；由于血小板異常所致出血，可用酚磺乙胺及腎上腺皮質(zhì)激素；DIC高凝期用肝素，消耗期同時(shí)補(bǔ)充凝血因子和加用肝素，纖溶亢進(jìn)期可在肝素