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文檔簡介

1、安全事故案例分析模擬試題3安全事故案例分析模擬試題3 這起事故造成的經(jīng)濟損失達10.415萬元。 二、事故原因: 依據(jù)對事故的調(diào)查分析和專家組的“技術(shù)鑒定報告”,調(diào)查組認(rèn)為這起事故是由于設(shè)備老化,腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是安全性(安全系數(shù)幾乎沒有)不能承受離心機工作時突然增大的離心力,因而最終解體造成人死亡的重大事故。 事故原因分析如下: 1.事故的直接原因: 號離心機完好程度差,無法保證系統(tǒng)的安全運行; 轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅??倲?shù)的,其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少(僅剩只),直徑?。槁菟ǎ┰诟g條件下工作,強度也下降,全部緊固能力最多只能達到原設(shè)備設(shè)計要求的左右; 轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰

2、箍,而實際上沒有,這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊縫遇一定的離心力時發(fā)生崩綻,斷開; 支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿(三足)內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)重不能起調(diào)整重心加強穩(wěn)定的作用,使得離心力在局部增大。 因調(diào)速電機及電氣線路等原因,離心機經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件; 掌握電機的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實際不符,電機實際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右,并帶動離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加; 插座短路或斷路打火使調(diào)速電機轉(zhuǎn)速突然增速,使得離心機的離心力突然增大。 由于以上兩方面的原因,導(dǎo)致在下午上班后的離心機運行過程中,線路發(fā)生短路或斷路打火,掌握器失控,電

3、機增速帶動離心機的轉(zhuǎn)速增大,離心力成倍增加(速度是影響離心力最突出的因素)。轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開頭綻縫(焊縫處),轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化,由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力,同時也產(chǎn)生一個向上方的分力,以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分別,并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩,因而向一側(cè)飛出并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺,飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離,同時本身還進行著自轉(zhuǎn),因而增大了作用力和破壞力,導(dǎo)致三人被當(dāng)場砸傷。 2、事故的間接原因 (1)公司設(shè)備管理職能部門脆弱無力,缺乏特地的技術(shù)人員及必要的管理手段,公司對新增設(shè)備及配件沒有嚴(yán)格的入廠檢驗制度與技術(shù)審批

4、制度,對離心機的技術(shù)性能和危急性熟悉不足,也沒有充分考慮到磺酸車間離心機的修理、改造能力。公司對離心機等設(shè)備的選型、修理、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有科學(xué)的規(guī)定,公司、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。 (2)崗位操作規(guī)程不健全,操作工沒有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。 (3)安全教育不力,職工的安全學(xué)問較差,職工來自農(nóng)村,文化低、素養(yǎng)差,沒有接受過正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。公司雖分企業(yè)職工技術(shù)素養(yǎng)較低,但未經(jīng)較大努力開展培訓(xùn)等工作。 三、事故的責(zé)任分析和處理意見: 1、磺酸車間副主任于先宏分管車間的設(shè)備管理工作,對離心機的安全性能及設(shè)備狀況未作充分了解,同意幾乎沒有安全系數(shù)的設(shè)備進行生產(chǎn),對安全工作

5、存在嚴(yán)重僥幸心理,對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議賜予撤職處分。 2、磺酸車間主任劉傳新負(fù)責(zé)車間的全面工作,是車間安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,對安全工作管理不嚴(yán),車間崗位操作規(guī)程不健全,安全工作不到位。對離心機更換轉(zhuǎn)讓的舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴(yán)格把關(guān)。建議賜予行政記大過處分。 3、公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長陳敬才負(fù)責(zé)化工分廠的全面工作,是化工分廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對所屬的磺酸車間安全工作管理不嚴(yán),對決策更換嚴(yán)重不符合要求的離心機轉(zhuǎn)鼓等重要配件負(fù)有不可推卸的責(zé)任,建議賜予行政記大過處分。 4、公司分管設(shè)備工作的副書記朱法成分管全公司的設(shè)備工作,對公司設(shè)備管理混亂,對有危急性的重要設(shè)備離心機未作檢查

6、督促并未提出任何意見,負(fù)有管理責(zé)任,建議賜予行政記過處分。 5、南京華晶化工有限公司經(jīng)理許秋生負(fù)責(zé)公司的全面工作,公司制定的安全規(guī)章制度在實際工作中沒有得到有效貫徹落實,安全工作存在制度不完善、管理不嚴(yán)格、執(zhí)行不落實等問題且公司設(shè)備管理混亂,對該事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議公司經(jīng)理許秋生做出書面檢查,在公司大會上檢討,并賜予行政記大過處分。 6、晶橋鄉(xiāng)工業(yè)公司(晶橋鄉(xiāng)政府安全生產(chǎn)管理職能部門)分管安全生產(chǎn)工作的副書記武林,對華晶化工有限公司的安全生產(chǎn)工作檢查督促不力,建議賜予行政警告處分。 7、晶橋鄉(xiāng)鄉(xiāng)長馮傳生,是晶橋鄉(xiāng)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,對華晶化工有限公司發(fā)生重大死亡事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議賜予行

7、政警告處分。 四、整改建議: 為了專心吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn),杜絕類似事故的發(fā)生,調(diào)查組針對事故暴露出來的問題,對事故責(zé)任單位提出以下整改建議: 1、專心吸取事故教訓(xùn),進一步提高對安全生產(chǎn)熟悉,要專心學(xué)習(xí)貫徹國務(wù)院、省、市發(fā)布的一系列關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的文件,企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制過程中,安全工作只能加強,不能減弱。在新建項目,新增設(shè)備過程中,要高度重視安全工作并采取切實有效的措施,加強安全工作特殊對技術(shù)較復(fù)雜,危急性大的設(shè)備,更要把安全生產(chǎn)工作擺在重要位置,努力消退設(shè)備的擔(dān)心全狀態(tài)和人的擔(dān)心全行為,杜絕各類事故的發(fā)生。 2、必需建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制;細(xì)化各

8、部門和各級各類人員的安全責(zé)任,做到“橫向到邊、豎向究竟”、尤其是車間、工段領(lǐng)導(dǎo)的安全責(zé)任要落實到人,工作到位。 3、化工企業(yè)對員工素養(yǎng)要求較高,公司應(yīng)全面開展、落實安全教育培訓(xùn)工作,努力提高全廠干部職工素養(yǎng),尤其是安全素養(yǎng),要將對干部職工安全教育工作制度化、經(jīng)?;?。重點設(shè)備,特種設(shè)備的操作人員應(yīng)先教育培訓(xùn)后上崗作業(yè)。 4、鑒于離心機屬于連續(xù)性生產(chǎn)設(shè)備,又在強腐蝕的條件下工作,對這類設(shè)備要實行定期強制檢修更新的制度,做到該降級限制使用的降級限制使用,該淘汰報廢的堅決淘汰報廢,并制定離心機從選型、安裝、使用、修理、改造等環(huán)節(jié)的管理制度,以防止類似事故發(fā)生。 5、企業(yè)應(yīng)依據(jù)化工部化工企業(yè)安全管理制度

9、及Y市化工企業(yè)安全管理規(guī)定和國家有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定,對公司的安全規(guī)章制度進行一次全面檢查并加以修訂、完善和補充。要重點制定危急性較大的設(shè)備、場所、崗位的安全規(guī)定并使之落到實處。 6、為專心吸取這次事故的教訓(xùn),溧水縣委、縣政府應(yīng)以兩辦名義行文,全縣通報。 十九、深洲市“8.5”特大爆炸火災(zāi)事故 1993年8月5日13時26分,Y市安貿(mào)危急物品儲運公司(以下簡稱安貿(mào)公司)清水河化學(xué)危急品倉庫發(fā)生特大爆炸事故。這起事故造成15人死亡,200多人受傷,其中重傷25人,直接經(jīng)濟損失超過2.5億元。 一、事故概況及經(jīng)過 1993年8月5日13時26分,Y市安貿(mào)危急物品儲運公司(以下簡稱安貿(mào)公司)清水河化學(xué)

10、危急品倉庫發(fā)生特大爆炸事故。爆炸引起大火,l小時后著火區(qū)又發(fā)生第二次劇烈爆炸,造成更大范圍的破壞和火災(zāi)。Y市政府馬上組 織數(shù)千名消防、公安、武警、解放軍指戰(zhàn)員及醫(yī)務(wù)人員參與搶險救災(zāi)工作。由于決策正確、指揮堅決,再加上多方面的全力支持,8月6日凌晨5時,最終撲滅這場大火。這起事故造成15人死亡,200多人受傷,其中重傷25人,直接經(jīng)濟損失超過2.5億元。依據(jù)調(diào)查,事故發(fā)生單位是中國對外貿(mào)易開發(fā)集團公司下屬的儲運公司與Y市危急品服務(wù)中心聯(lián)營的安貿(mào)危急品儲運聯(lián)合公司。爆炸地點位于Y市東北角,占地約兩千平方米的清水河倉庫區(qū)清六平倉,其中6個倉(27號倉)被徹底摧毀,現(xiàn)場留下兩個深7米的大坑,其余的1號

11、倉和8號倉遭到嚴(yán)重破壞。緊挨清六平倉的存有240噸雙氧水的倉庫和存有8個大罐、41個臥罐的液化氣站及剛運到的28個車皮的液化氣、1個加油站未發(fā)生爆炸。;否則,對Y市將會造成更大的損失。8月5日下午13時10分,4號倉庫的管理員發(fā)覺倉內(nèi)堆放的過硫酸按冒煙、起火,因消防設(shè)施無水,用滅火器滅火沒有撲滅。電話報警,“119”接不通。于是,保安員抓緊截住一輛汽車前去筍崗報警。Y市公安局消防處值班員接到報警后即調(diào)筍崗消防中隊的消防車前往滅火。當(dāng)消防車開出后不久(13時26分),4號倉內(nèi)堆放的可燃物發(fā)生了第一次爆炸,徹底摧毀了2、3、4號連體倉,強大(的沖擊波破壞了四周貨倉,使多種化學(xué)危急品暴露于火焰之前。

12、市消防處負(fù)責(zé)人聽到爆炸聲,首先想到接近的液化氣罐庫,于是就馬上調(diào)動最近的幾個消防中隊火速趕到現(xiàn)場。15分鐘內(nèi),5個消防中隊的11臺消防車就到著火點。消防處領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場快速成立火場指揮部,對參戰(zhàn)中隊的指戰(zhàn)員進行戰(zhàn)前動員,同時制定應(yīng)急措施。全體消防隊員奮不顧身地站在火海前英勇奮戰(zhàn)。由于危急品處于持續(xù)被加熱狀態(tài),約1小時后,在14時27分,5、6、7連體倉發(fā)生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞,爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其它可燃物)使火災(zāi)快速擴散擴大,引燃了距離爆炸中心250米處的木材堆場的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個四層樓干貨倉,400至500米初3個山頭上的樹木。

13、同時,距離現(xiàn)場最近的幾位消防指戰(zhàn)員英勇犧牲,許多同志負(fù)傷。但是,消防隊員和武警戰(zhàn)士臨危不懼,仍舊全力撲火。事故發(fā)生后,社會各界及國際輿論反應(yīng)劇烈。黨中央、國務(wù)院非常關(guān)切。國務(wù)院副總理鄒家華帶領(lǐng)有關(guān)人員快速趕赴事故現(xiàn)場,對搶險救災(zāi)、事故調(diào)查及善后處理作了重要指示和全面部署。勞動部依據(jù)國務(wù)院發(fā)布的特殊重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定,組織了“8.5”事故國家調(diào)查專家組,對事故進行了調(diào)查。 1原因分析 (l)起火物質(zhì) 依據(jù)調(diào)查證明,此次事故是由清六平倉4號倉東北角首先冒煙、起火,然后擴散成災(zāi)。安貿(mào)危急品儲運公司供應(yīng)的事故前4號倉內(nèi)存放的貨物名稱、數(shù)量和位置,以及當(dāng)事人供應(yīng)的證詞,均言證4號倉內(nèi)的“過硫酸鈉”

14、首先冒煙、起火。調(diào)查組對此提出懷疑和異議。經(jīng)追查有關(guān)票據(jù),得知4號倉東北角存放的是過硫酸按,而不是“過硫酸鈉”。依據(jù)過硫酸控的特性,它先起火是可能的。 (2)起火、爆炸原因 Y市公安部門證明未發(fā)覺人為破壞。 當(dāng)事人和建筑圖紙供應(yīng)的信息:事故當(dāng)天4號倉內(nèi)無叉車作業(yè);庫區(qū)禁煙禁火嚴(yán)格;倉內(nèi)通風(fēng)尚好;電器防爆也未發(fā)覺問題。因此,調(diào)查組認(rèn)為4號倉內(nèi)貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小,而忌混物品混存接觸反應(yīng)放熱引起危急物品燃燒的可能性很大。因為,4號倉內(nèi)還存有大量硫化堿等物品。經(jīng)過試驗證明,過硫酸按遇硫化堿馬上產(chǎn)生激烈反應(yīng),放熱。因此,4號倉內(nèi)強氧化劑和還原劑混存、接觸,發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng),形成熱積累,導(dǎo)致起火燃燒。4號倉的燃燒,引燃了庫區(qū)多種可燃物質(zhì),庫區(qū)空氣溫度升高,使多種化學(xué)危急品處于被持續(xù)加熱狀態(tài)。6號倉內(nèi)存放的約30噸有機易燃液體被加熱到沸點

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